护理干预在肩关节镜下肩袖修补手术配合中的应用

                  建湖县人民医院 手术室    吴旭华

肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用［1］。研究资料表明，在40岁以上人群中，约有40％存在肩袖损伤，而60岁以上人群中，几乎100％存在肩袖损伤。治疗方式有：关节镜下肩关节腔清理+关节滑膜切除术+肩袖修补术。关节镜下对肩袖重建的技术日趋成熟，可以达到满意的治疗效果。有创口小、手术精确、手术置入固定耗材不需要二次手术取出、不易感染等优点，为术后患者的功能恢复奠定了基础。我们医院自2015年1月至2018年6月共收治肩袖损伤患者行肩关节镜下肩袖修补术30例，通过采取有效的护理干预，包括术前护理评估、术中有效护理配合及术后结合先进的运动康复训练等综合性围术期护理措施，效果理想。现报道如下：

1、 资料与方法

1．1临床资料  本组患者30例，选择2015年1月至2018年6月本院手术室行肩关节腔清理+关节滑膜切除术+肩袖修补术患者30例作为研究对象。均为女性，其中，肩袖损伤15例，肩袖损伤合并肩关节撞击综合征5例，肩袖损伤合并冻结肩10例。年龄60-75岁，平均年龄68岁，术前行MRI确诊。

1.2 结果  30例患者手术均顺利，未发生手术并发症，好转出院。

2、手术方法：患者全身麻醉后健侧卧位于手术台上，常规消毒铺巾，重力悬吊维持进水压力40mmhg，行后侧入路或前内侧入路或外侧入路置镜探查，给予一次性刨刀钻头清除病变增生的滑膜组织及肩袖撕裂处，探查肩峰下间隙，一次性磨钻头将肩峰下增生的骨质磨平，用肌腱铆钉将损伤肩袖缝合至大结节处，关节镜监视下活动患肢见肩袖修补可靠。大量生理盐水冲洗关节腔，缝合伤口。

2、 手术配合与护理

2.1.  患者的准备  术前访视  巡回护士术前一天下午到病房访视患者，查阅病历，了解患者的一般情况（如病史，影像学资料，实验室检查结果等），简单评估患者肩部疼痛的程度，关节肿胀的情况，肩袖损伤的程度，解释手术目的，术中体位安置配合要点。携带病历到患者床旁，核对患者身份信息（如患者姓名、年龄、性别、住院号、手术部位）,与患者做自我介绍，简单介绍访视的目的及消除患者对手术的紧张心理，针对患者及家属提出的与手术有关的护理问题一一给予解答，介绍手术室环境，介绍手术医生手术成功经验，术后肩关节可能恢复的程度，简明扼要介绍术中患者需配合要点，术前禁食、禁饮的时间，取得他们的信任与配合，并详细评估患者的术中压疮、低体温、深静脉血栓发生可能因素，对于高危因素患者术中采取有效应对措施，保证手术患者安全。

2.2手术 器械及仪器的准备

器械包：基本器械：配包（血管钳、剪刀、组织钳、刀柄等）、碗包、持物钳包。

敷料包：一次性肩关节镜包、一次性手术衣包。

特殊器械：肩关节镜头、异物钳、穿刺鞘及芯、各型号篮钳、探针、活检钳、倒钩、双极过线器等。

仪器及设备：摄像成像系统（显示器、摄像机、冷光源），刨削系统，射频消融系统。消毒后的摄像线及光源线。

一次性物品：乳胶手套、骨科套针、一号线、吸引器连接管、膀胱冲洗器、双极射频刀头、一次性刨刀头、一次性导尿包、3L生理氯化钠、5#肌腱铆钉，爱惜康线5#、弹力绷带等。

特殊物品：侧卧位体位垫、凝胶头圈、骨盆固定架、束腿带。带有悬吊滑轮的牵引架，压疮贴。

2．3术中配合

2.3.1   巡回护士的配合

2.3.1.1、手术间布局合理：手术安排在洁净千级手术间，术前30分钟打开层流。接患

者入手术室；严格执行手术安全核查流程，常规三方核对患者一般信息，特别是手术部

位，麻醉前做好心理护理，脱去患者患肢衣袖，加穿我们手术室特制的棉背芯，告诉患

者等一下睡一觉，醒来手术结束，巡回护士会一直在她的身旁，消除患者紧张情绪，积

极配合手术。

2.3.1.2、静脉通道的建立：患者多在健侧上肢静脉输液。固定牢固并保持通畅。

2.3.1.3、协助麻醉师为患者麻醉，本组患者均采用全身麻醉。

2.3.1.4、体位的安置：肩关节镜手术 一般侧卧位或沙滩椅位 ， 本组手术患者都取健侧卧位。采取患侧在上的90°侧卧位,患侧上肢悬吊于置于床尾的带有悬吊滑轮的牵引架上,使躯干向后倾斜约20-30°,且为轻度的反垂头仰卧位, 胸下置方枕，下方的健侧上肢向前与躯干成60-80°，放置于搁手板上，关节盂平行于地面,膝关节、踝关节、足跟部等骨隆突处垫软垫，６５岁以上、肥胖、消瘦患者在髂前上棘加贴泡 沫敷料，手术床加铺凝胶垫，预防术中发生压疮［3］，两侧用侧挡板分别固定于骶尾部和耻骨联合处。两下肢间置一方垫，膝上5cm处压束带束腿，头下置头圈。消毒后患者远端皮肤悬吊牵引，外展约45°，前屈10°-15°，牵引重量4.5—5.0kg，患者头端放置托盘，便于手术医生方便取用器械。

2.3.1.5、手术开始前后严格执行手术物品清点制度，手术开始前、手术结束前、手术结束后、缝合皮肤后巡回护士与选手护士一定要共同清点手术所用的器械、纱布、缝针等数目无误，仔细核查关节镜器械、镜头及光纤有无破损。保证术中使用。协助洗手护士连接摄像线、光源线及冲洗液，手术进行中，每隔30分钟在不影响手术的情况下按摩患者受压处，防止压力性损伤发生，本组患者未发生压力性损伤。

2.3.2 洗手护士配合

2.3.2.1、洗手护士提前15min洗手,整理器械台，与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针等数目。

2.3.2.2协助手术医生手术野消毒，铺单，连接各种导线，吸引器和灌洗装置。

2.3.2.3用治疗巾自制一布袋妥善固定各种导线，将各种导线缕顺从中间通过，用2把组织钳固定手术单上，既可以防止导线弯曲、打折影响使用寿命又可以防止滑脱。

2.3.2.4、将关节镜器械与普通器械分开放置，以防止精密器械与其他器械发生碰撞造成损坏，又方便医生取放。

2.3.2.5、根据手术步骤依次摆放手术器械，手术中主动及时准确传递手术器械，密切配合手术进行。

2.3.2.6手术过程中，避免把器械堆放在患者的身体上，及时收回手术医生不要的器械，防止加重患者肩关节周围肿胀的程度。

2.3.2.7严格执行无菌操作技术，防止术中手术部位感染的发生。

2.4 术后护理

2.4.1术后全麻护理常规，严密观察生命体征，防止并发症的发生。

2.4.2、24h内肩关节周围冰敷，有助于减轻伤口疼痛、出血及肿胀等

2.4.3、术后麻醉镇痛，使患者处于无痛状态 ，及早行功能锻炼。

2.4．4、由于行肩关节镜手术的患者的疾病不同，对疼痛的耐受程度及对功能锻炼理解深浅不同，应对每位患者制订出个体化的康复方案，坚持锻炼才能成功达到预期的康复。

2．4.5、术后回访  手术室护士术后一到三天回访时，认真听取患者的诉说，了解手术后肩部疼痛是否好转，手术切口恢复情况，与手术医生和病房护士一起，制订出适合患者个性化的康复方案，循序渐进锻炼肩关节功能，早日康复出院。

 2.5 手术配合体会

2.5.1、.肩关节手术属4级手术，应安排在洁净千级手术间进行。该类手术过程中灌洗液容易外流，渗透手术单全层，污染手术区域，尽量使用一次性肩关节镜巾单，防止术中污染手术野，预防手术部位感染。

2．5.2、关节镜器械是贵重仪器，需专人保管、定点放置，手术操作人员需熟练掌握有关仪器的性能及用法，术中普通器械及精密器械分开放置，以免发生碰撞损坏。

2.5.3、关节镜手术时保持术中视野清晰非常重要，术中需持续灌洗，手术过程中巡回护士要密切观察灌注液的使用情况，防止由于疏忽造成液体走空气泡进入手术野，影响影像效果及手术进程。

2.5.4、连接各种仪器的脚踏一定要用塑料袋包裹好，放在手术医生的脚下，防止由于液体浸泡造成电源短路等现象的发生。

2.5.5、摆放体位时特别是沙滩卧位，要将头部固定牢固，防止由于头部摇摆所造成的颈椎损伤。摆放侧卧位时，易受压部位该予压疮贴粘贴，效果很好。

2.5.6、手术开始前、手术结束前、手术结束后巡回护士与选手护士一定要共同清点手术所用的器械、纱布、棉球等数目，必须无误，仔细核查关节镜器械、镜头及光纤有无破损。保证其完好。

2.5.7、肩关节手术不能用止血带，故可以在灌洗液中加入肾上腺素（每袋加1mg共加2-3袋) 。我们常规第1-3袋3L生理氯化钠液体中遵医嘱加盐酸肾上腺素3mg（局部止血用），在无液体加压泵的情况下尽量把灌注液悬挂在距心脏水平1M的高度灌入，保证适当的压力，以加快液体的流速及压力以减少出血。灌洗液应在术中提醒麻醉师适当调整血压配合手术顺利进行。

2.5.8、使用牵引装置牵引重量不能大于5Kg，防止臂丛神经损伤。

2.5.9、做好关节镜器械的清洁保养，以及使用登记记录。将关节镜仪器置于设备间固定处，物归原处。

3、讨论

肩袖损伤是骨科常见疾病类型，剧烈疼痛和功能障碍严重影响患者的身体健康和心理健康及生活质量，如不及时治疗将会严重影响肩关节活动。随着医疗水平的不断提高，手术新技术的开展，肩关节镜技术不断更新，手术室护理干预，对患者术前、术中及术后护理提出了新的要求，通过对患者肩袖损伤的程度、症状、持续时间、活动水平等方面进行充分考虑和评估，结合患者的年龄、身体承受能力，制定出适合患者的围术期护理方案。保证手术室护理工作具有针对性和可行性，有效的与患者和家属进行沟通，配合围术期护理工作，同时与病房护理人员一起，制定有效的术后锻炼计划，循序渐进进行锻炼，从而达到提高患者的配合意识和护理的依从性，减少术后并发症的发生。综上所述，在肩袖破裂患者接受肩关节镜下修补术治疗的同时对其实施综合性、系统化的手术配合护理措施可以提高手术治疗效果、降低术后并发症风险，能够促进患者的恢复和预后，提升护理满意度，增加医患和谐关系［4］。

参考文献

［１］ 肖健，崔国庆，王健全．关节镜辅助小切口肩袖修复术治疗肩袖撕裂［Ｊ］．中国微创外科杂志，２００７，７（８）：７９８－８００．

［２］ 蔡萍，冯玉峰，曾丽端.肩关节镜下肩袖破裂修补术的手术配合.临床合理用药，2017,7（10）：16—19

［３］ 王丹红，李杏荪，王竞华，罗佳. 肩关节镜下肩峰成形术治疗肩峰撞击综合征的手术配合［Ｊ］．护理与康复,2013,3(12)3:292_293

［４］ 薛丽云，袁敏*肩关节镜下肩袖损伤修补术患者的临床护理分析［Ｊ］．.实用临床护理学杂志,2018,3(44):157