因产前发热行剖宫产的母婴结局及相关因素分析

蔡彦卿，何韵婷，孟凡会，葛瀛洲，郭英，郑春花，关婧雪，郭玉娜^*

( 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 ，上海， 200030)

【摘要】 目的 探讨因产前发热而行急诊剖宫产的孕产妇及新生儿的结局，并对导致新生儿不良结局的相关因素进行分析。 方法 收集本院从2015年6月到2018年6月因产前发热为主要手术指征行急诊剖宫产的902例患者的临床资料，分析孕产妇术前术后的相关实验室检查及预后、新生儿的结局及感染指标检查，从中寻找发生产前发热导致新生儿不良结局的相关因素及早期预测方法。结果 孕妇手术前的体温、手术前后的血感染指标检查以及新生儿的出生后感染指标两组中都有显著性差异（P<0.01）；手术后抗生素使用天数以及住院天数也相应增加（P<0.01）。发热时伴随情况如胎膜早破、临产与否、无乳链球菌（group B streptococcus,GBS)及胎儿心率异常与新生儿结局无统计学差异（P>0.05）；而术后感染相关指标如宫腔培养、胎盘培养、术后病率及母亲切口的预后与新生儿的结局相关，呈显著性统计学差异（P<0.01）。新生儿白细胞计数（WBC）、新生儿血清C-反应蛋白（CRP）、宫腔培养及母体切口感染有较高的预测价值，经过应用受试者工作特征曲线(ROC)分析，ROC曲线下面积（AUC）为0.759。结论 孕产妇的手术前感染相关指标及新生儿的血象与新生儿结局有一定的相关性。胎膜早破、临产、GBS阳性及胎儿心率异常不建议作为产前发热的手术指征。产后新生儿WBC、新生儿CRP、宫腔培养结果及母体切口感染可有效预测新生儿的不良结局。

【关键词】：产前发热，剖宫产，母婴结局，相关因素

Maternal and child outcome,as well as analysis of related factors associated with cesarean section for prenatal fever.

CAI Yan-qing,HE Yun-ting,MENG Fan-hui,GE Ying-zhou,GUO Ying,ZHENG Chun-hua，GUAN Jing-xue,GUO Yu-na. International Peace Maternity& Child Health Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200030,China  

Abstract:Objective  To investigate the maternal and child outcome by ceasarean section for prenatal fever ,and analysis the related factors association with neonatal adverse outcome.

Methods: A total of 902 patients who did emergency cesarean section for maternal antapartum fever in the International Peace Maternity& Child Health Hospital from June 2015 to June 2018 were studied retrospectively.This study analyzed the  relevant laboratory tests within preoperative and postoperative,the prognosis of incision ,neonatal outcome and infection index inspections. Looking for prenatal fever related factors of adverse outcome in newborns and early prediction method .

Result: We compared the two groups of the body temperature before surgery、blood infection indexes before and after operation examination、neonatal infection index after birth、antibiotic use days and hospitalization days after surgery,were higher in adverse outcome group.The difference show statistical significance respectively（P<0.01）.There was no significant difference in symptoms associated with fever such as whether or not premature rupture of membranes, in labor, GBS and abnormal fetal heart rate（P>0.05）. But there was significance in the infectious factors after  surgery like intrauterine cultivation, the placenta cultivation, postoperative mobility and incision infection（P<0.01）. WBC and CRP in neonatal , intrauterine cultivation and maternal infection of incision, have higher predictive value,ROC analysis showed that are under the curve was 0.759.

Conclusion: Maternal infection related indicators before surgery and neonatal blood picture has certain correlation with neonatal outcome.Premature rupture of membranes, labor, GBS positive and abnormal fetal heart rate are not recommended as a surgical indications of prenatal fever.WBC and CRP in neonatal , intrauterine cultivation and maternal infection of incision, have higher predictive value in the neonatal adverse outcome.

Keywords: prenatal fever，cesarean section，maternal and child outcome，related factors

近几年我国剖宫产率呈现下降趋势，2002年上海市剖宫产率高达51%，到2015年已降至为 44.49%¹。剖宫产指征构成也出现明显的改变，社会因素比例明显下降，而瘢痕子宫、双胎妊娠、臀位、前置胎盘以及其他等非社会因素比例呈现总体显著上升趋势²。研究统计产前有发热史占产妇分娩总数的11.4%，明显高于20世纪末期在上海开展的同类研究³。本研究旨在分析因产前发热而行剖宫产孕产妇的临床病例特征，发现影响母儿结局的相关因素和预测指标，并以此降低临床不必要的急诊剖宫产，降低母儿损伤及剖宫产率。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本院统计三年的剖宫产病例，总共19299例，因产前发热为主要手术指征的手术率达5.6%，手术指征排列急诊手术的第二位。收集本院从2015年6月到2018年6月因产前发热为手术主要指征行急诊剖宫产的病例共902例。以新生儿不良结局的245例为不良结局组，其余657例为正常组。新生儿不良结局的定义为：发生宫内感染、败血症、病理性黄疸、新生儿窒息、新生儿并发症等。

1．2 方法 (1)孕产妇情况:母孕期检查中有无产道特殊细菌定植、母妊娠及产时感染史、产前抗生素应用情况、羊水清/混、手术时间、产前发热时间和程度、产后发热时间及程度、母宫腔培养及血常规、CRP结果,胎盘病理结果。(2) 新生儿情况:在出生10h(使用抗生素之前)做血培养,查血常规、CRP,同时观察新生儿临床表现。如有异常,及时处理。分析比较两组新生儿结局的产妇的各项实验室检查、临床病理特征。从两组病例分析中寻找发生不良结局的相关因素及早期预测方法。

1．3 统计学方法 本次对比分析所得数据全部采用SAS3.7（企业版本）进行统计学处理，分别进行了单因素和logistic回归分析。单因素分析：对正态分布和非正态分布的数值型变量分别采用两样本t检验和wilcoxon检验，对分类型变量进行卡方检验。Logistic回归：分别进行模型全局假设检验和自变量检验，纳入有统计学意义的自变量，据此绘制ROC曲线评判模型效果。计量资料采用t检验,以均数±标准差(x±s ) 表示; 计数资料行χ²检验。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1两组中各项临床特征与新生儿结局的相关性分析

两组中妊娠年龄、妊娠次数、孕妇的体重指数( body mass index，BMI)、手术时间、新生儿血象中中性粒细胞百分比与母儿结局无统计学差异（P>0.05）。但孕妇手术前的体温、手术前后的血感染指标检查以及新生儿的出生后感染指标两组中都有显著性差异（P<0.01）。手术后抗生素使用天数以及住院天数也相应增加（P<0.01）。见表1。

2.2两组中孕产妇发热时伴随情况和感染性指标与新生儿结局的相关性分析

对产前发热手术前可引起感染征象的病因

进行分析，发现两组中孕产妇发热时伴随症状如胎膜早破、临产与否、GBS及胎儿心率异常与新生儿结局无统计行差异性（P>0.05）。而术后的感染相关指标如宫腔培养、胎盘培养、术后病率及母亲切口的预后与新生儿的结局息息相关，呈显著性统计学差异（P<0.01）。见表2。

2.3预测母儿不良结局的价值分析

根据模型全局假设检验和自变量检验，纳入有统计学意义的自变量，据此绘制ROC曲线评判模型效果。具有统计学意义的自变量为新生儿白细胞计数、新生儿CRP、宫腔培养及母体切口感染，四者的优比值为0.974、1.149、18.848、5.720。ROC曲线分析结果显示，分析不良结局的cut-off值为0.3517,AUC为0.759，具有中等预测价值,特异度为93.6%,灵敏度为54.0%。见图1。

3. 讨论：

产前发热是指产妇在胎儿尚未娩出前，在各类致热原的作用下引起的体温调定点上移导致体温升高超过正常体温0.5℃的现象⁴。产前发热可以通过胎盘、胎膜等传至宫腔内，导致宫内胎儿体温升高，胎儿体温无法扩散，热量在胎儿体内积聚，引起胎儿心动过速、宫内窘迫等症状，严重者可引起早产、死胎等不良后果。上呼吸道感染和下生殖道上行感染是引起产前发热的主要原因，此外，还有肺炎、泌尿系统感染等相关因素⁵。有研究结果显示胎膜早破和人工破膜引起的逆行性感染分别占50.1%和16.7%，表明胎膜完整性缺失可引起逆行性感染也是产前发热的重要原因⁶，而胎膜炎症的程度可以预测母亲的妊娠结局⁷。相关研究结果显示，除了胎膜早破外，产前血象、中性粒细胞计数、CRP及生殖道分泌物培养等因素也与宫内感染具有相关性⁸。宫内感染的金标准是胎盘病理和细菌培养，但这两项检查往往要在产后数日方可获得结果，而且细菌培养的阳性率较低，难以满足临床需求，寻找能够早期预测因产前发热导致发生胎儿不良结局的可靠临床指标成为众多研究者努力的方向，也是近年来的研究焦点⁹。

外周血WBC数的升高多见于急性感染等疾病，中性粒细胞数是WBC总数的一个重要的组成成分，两者常作为感染诊断的监测指标。CRP是人体发生炎症及组织损伤后由白介素刺激肝脏细胞产生的一种急性时相反应蛋白，与传统炎症指标WBC相比，CRP有较高的感性和特异性。有研究显示孕妇产前CRP异常者，其新生儿发生CRP异常和败血症的比率分别为30.2%和15.9%。孕母产前发热的新生儿生后CRP异常的风险最高(86.7%),患败血症的比率也最高(73.3%)，外周血CRP异常可以良好的反映新生儿感染可能性¹⁰。Chen等¹¹研究显示足月儿新生儿发生败血症与孕母围产期发热有显著相关 ,近40%新生儿败血症患儿孕母曾有围产期发热史。因此，动态监测产前发热孕妇的血清 CRP水平，有利于早期发现宫内感染的存在，对改善妊娠结局有重要的意义。本研究发现术前孕妇的血象检查中的WBC计数、中性粒细胞百分比及CRP均与新生儿结局有着至关重要的联系。而且本研究发现新生儿的WBC及CRP比孕妇的血象对临床结局更有指导意义，术后新生儿的早期血象检查可以对产妇术后的抗生素应用及术后切口愈合有着一定的指导作用。

除了血象检查，孕妇的体温也是临床需要重视的观察指标，有研究发现产前高热及发热持续时间过长的产妇，不良分娩结局的发生率明显高于低热、短时间发热及正常产妇¹²。本研究数据发现对于是否临产，破膜与否以及破膜时间，GBS的阳性率还有胎儿心率对妊娠结局意义并不大，临床往往由于胎膜时间久或者胎心异常而担心感染的发生行剖宫产终止妊娠，如此导致过多过早干预正常产程的进展，往往最终母婴的结局并没有任何感染的征象，增加了不必要的剖宫产率及母体损伤。

本研究发现胎儿不良结局的发生率往往高于母亲感染阳性率，在不良结局的病例中，母亲宫腔培养的阳性率31.7%，胎盘培养阳性率为52.9%，切口感染及愈合不良的发生率16%，有此可见临床母亲宫内感染的实验室检查有许多的漏诊率^13-14。但在临床这些感染的监测指标对新生儿的结局还是有着较高的指导意义,尤其产后母亲感染的严重性，包括发热天数，切口的感染及愈合不良往往与新生儿结局不良成正相关。

临床上妇产科医生常用的术前评估胎儿宫内感染的指标较为局限，一旦未临产的足月妊娠期产前发热大多以剖宫产终止妊娠。本研究通过统计发现术前术后血象、体温、发热及抗生素使用天数与新生儿结局有一定的相关性；而术后新生儿血象及母体的宫腔感染的发生与新生儿的最终不良结局具有更高的评价意义。本研究通过模型建立得出的四项预测指标可为今后进一步研究积累有效的临床数据。综上所诉，临床上必须综合评价产前发热孕产妇的感染严重性，而不能以单一的感染指标而决定剖宫产。无论分娩方式如何，新生儿均应行相关的感染检查，以指导产妇的抗生素应用及伤口的观察护理。