药物经济学在肠外营养制剂中的应用

蔡萍¹，孙玉龙¹，卢晓兰¹，刘玲¹，顾平荣²（1扬州大学附属医院药剂科，扬州 225001；2苏北人民医院药剂科，扬州 225001）

摘要：目的：利用药物经济学对某三甲医院住院患者肠外营养制剂的临床应用进行评价，分析经济成本效果，进而促进优选方案的形成，提高医药资源使用的总体效率。方法：提取该医院2017年期间使用肠外营养药物的患者的病案号，并从中随机抽取200例进行回顾性分析，再从中抽取纳入符合入选的标准的病历63例，并运用经济学评价方法进行分析，为规范临床安全、有效、经济地应用肠外营养制剂提供参考。结果：在63例中，有63.5%接受肠外营养（PN），有36.5%接受肠外和肠内联合营养（PN+EN）；接受PN的人均营养费用为2375.92元，接受PN+EN的人均营养费用为2067.90元；PN的成本效果比为2500.9，PN+EN的成本效果比为2160.8，PN+EN的成本效果比较低，敏感度分析结果与成本效果分析结果一致。结论：PN与PN+EN均有较好的疗效，但PN+EN是比较经济有效的营养支持方式，适合在临床上推广。

关键词：药物经济学；肠外营养；合理用药

The application of Pharmacoeconomics in Parenteral Nutrition Medicament

CAI Ping，SUN Yu-long，LU Xiao-lan，LIU Ling，GU Ping-rong(1 Department of pharmacy ,Affiliated Hospital of Yangzhou University，Yangzhou 225001;2 Department of pharmacy ,Subei People’s Hospital，Yangzhou 225001)

Abstract：Objective Evaluating clinical application of parenteral nutrition in inpatients of third-grade class-A hospital by Pharmacoeconomics and analyzing economic cost effect to improve the overall efficiency of the use of medical resources.Methods Extracting the medical records of patients who used parenteral nutrition in this hospital and a random sample of 200 inpatients used parenteral nutrition was selected in 2017,and then extracting 63 cases of the patients with disease that meets the criteria for admission.we analysis the data of the method of pharmacoeconomic evaluation to statistics and analysis the rationality of drug use.Results During the 63 cases,63.5% of the patients received parenteral nutrition (PN) and 36.5% of the patients received the combination of parenteral and enteral nutrion(PN+EN).The per capita cost of received PN is 2375.92 yuan and that received PN+EN is 2067.90 yuan.The cost effect ratio of PN is 2500.9 and that of PN+EN is 2160.8.The nutritional cost of PN received patients is higher than that of PN+EN received patients,the cost effect of PN+EN is the lowest,and sensitivity analysis results is consistent with cost-effectiveness analysis.Conclusion Both PN and PN+EN have good curative effect,but PN+EN is a more economical and effective nutritional support and it is suitable for clinical promotion.

Key words：Pharmacoeconomics; parenteral nutrition; rational drug use

营养是生命依赖的物质基础，营养不良患者在疾病的治疗过程中会导致免疫功能下降，并发症和死亡率上升，住院时间延长，治疗费用增加。营养支持有肠内营养和肠外营养两大途径，当胃肠功能缺乏时，肠外营养（parenteral nutrition,PN）可以提供机体所需的营养物质，其合理使用能促进患者康复，改善患者的预后，有些患者甚至赖以生存^[1,2]。随着药物经济学在我国的发展，营养制剂的选择不仅看有效性和安全性，还要延伸到经济层面，如何选择营养制剂就需要借助药物经济学的原理进行评价。但是近年来，肠外营养制剂的应用日益广泛，用量和销售金额不断攀升，这不仅浪费了国家有限的医疗服务资源，同时也增加了参保居民的经济负担。某医院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、康复为一体的综合性三级甲等医院，消化内科、神经内科为省级临床重点专科，因此肠外营养制剂的使用量较大。本文对2017年肠外营养应用情况进行分析，并运用药物经济学中的成本效果分析评价方法来指导合理用药。

1 材料与方法

1.1  材料来源

登入该医院HIS系统，查询肠外与肠内营养制剂的费用，调出2017年使用肠外营养制剂患者的病案号，在此基础上，通过DoqLei电子病历系统查看住院患者的信息。

1.2  方法

①从病案号中随机抽取200例，通过DoqLei电子病历系统查阅医嘱，采用EXCEl软件记录患者的性别、年龄、所患疾病、所选药物、治疗时间、营养费用，并根据住院病人营养风险筛查表^[3]（Nutritional Risk Screen，NRS2002）对病人进行营养评估，评价其用药合理性。②纳入标准：大于18岁；疾病为消化道肿瘤、肠梗阻或胆囊结石；营养风险≥3分。排除标准：胃肠功能正常；估计TPN少于5天；需要尽早手术，不能因TPN耽误时间；病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷。共有64例患者纳入研究，并随机将其分为PN组和PN+EN组，用药物经济学评价方法中的成本效果分析分别计算接受PN和PN+EN的成本效果比，分析肠外营养制剂的经济性。③PN者给予氨基酸、脂肪乳、葡萄糖溶液静脉滴注。PN+EN者除前诉用药外，也包括通过胃肠减压管、鼻空肠管和造瘘管灌注蛋白型肠内营养制剂。营养制剂的起始输注速度应缓慢并不断增加至最大125 mL/h。④设计肠外营养支持应用情况调查表，对患者和医护人员进行问卷调查，共100份，有效问卷70份，医护人员有效问卷40份，患者有效问卷30份，调查科室为肿瘤科、神经外科、普外科、消化内科。

1.2.1  成本与效果

在药物经济学中，成本表示在某种药物干预的整个过程中所投入的资源消耗，包括直接成本、间接成本和隐形成本，直接成本包括药费、检查费、住院费等^[4]，Braga等在美国肠外肠内营养杂志发表了一篇关于术前患者免疫营养支持成本效果分析的报道，文章中计算了营养支持费用，并发症处理费用作为两组患者的成本，将没有发生切口感染、腹腔脓肿、尿路感染和胃排空障碍等术后并发症的患者的比例作为效果指标进行了成本效果分析^[5]。本文成本采用各组平均营养制剂的费用以及并发症处理的费用，根据DoqLei电子病历系统，查看患者的住院经过，看有无并发症的发生，将没有发生并发症的患者的比例作为效果指标。

1.2.2  统计学方法

采用STATA11.0统计学软件进行统计分析，并发症发病率和性别比较采用χ2检验，患者一般情况（风险值、年龄和住院天数）采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1  患者的基本情况

在200名住院患者中，男性128名，占64%，女性72名，占36%。患者年龄≤18岁15名，占7.5%，19～70岁96名，占48%, ≥70岁89名，占44.5%。其中，消化内科40例，普外科79例，大部分PN用药患者为消化道肿瘤患者患者，有83名进行了手术，占41.5%，且胃切除术居多。具体情况见表一。

表1 患者基本情况

2.2  患者的营养情况

在这200例中，有89名的患者年龄≥70岁，除了有62名卧床，不能测出体重和身高，有25患者的BMI＜18.5kg/m2。除了15例≤18岁的患者，其余的根据住院病人营养风险筛查表（NRS2002）对其进行营养评估，≥3分的有194例，占97%，不具备PN的适应症的有4例，占2%，用药时间太长的有1例，可见PN的应用有待严格把握。

2.3  接受PN和PN+EN的患者的资料比较

2.3.1  一般资料比较

再次抽取的63个患者中，接受PN的患者平均年龄为（64.47±14.09）岁，住院天数为（17.90±7.76）天，接受PN+EN的患者平均年龄为（65.91±14.85）岁，住院天数为(20.95±7.73)天，可以看出没有什么差异，因此不具备统计学意义（P＞0.05）。 

表2 一般资料比较

2.3.2  并发症情况比较

接受PN+EN的患者中有1名出现了并发症，占4.3%，而在只接受PN中出现了2名并发症的患者，占5%。接受PN和PN+EN中出现并发症患者的人数占各自总人数的概率用χ²检验比较(χ²=0.0137,p=0.701),差别无统计学意义。

表3 接受PN和PN+EN患者并发症发病率

2.3.3  营养制剂费用比较

对于这63例患者中，接受PN的患者营养总费用为95036.65元，人均营养费用为2375.92元；接受PN+EN的患者营养费用和并发症处理费用为47561.65元，日均营养费和并发症处理费用为2067.90元，由此可见，仅接受PN的患者营养费用高于接受PN+EN的患者。

2.3.4  成本效果分析

接受PN的成本为2375.92元，无并发症患者比率为95%；接受PN+EN的成本为2067.90元，无并发症患者比率为95.7%。

表4 成本效果分析

结果显示，接受PN的成本效果比为2500.9，接受PN+EN的成果效果比为2160.8，显然接受PN+EN的成本效果比比接受PN的低，具有较高的经济性，但是接受PN的有效性仍然较高。

2.3.5  敏感性分析

药物经济学中的参数常具有不确定性，这在《中国药物经济学评价指南（2011 版）》中指南7（差异性和不确定性（Variability and Uncertainty））^[6]中提到，由于很多难以控制的因素对分析结果都有影响，因此敏感度分析对药物经济学的研究结果的可信度至关重要。

为了验证以上成本效果分析结果的可靠性，又进行了敏感性分析。将营养制剂价格人为提高10％以后重新进行计算成本效果比，观察成本效果比∆C/∆E分别为2751.1、2376.9，显示成本效果分析的结果与表4趋势一致。

2.4  医护人员及患者对肠外营养认知情况分析

医护人员中有28个人完全了解PN的适应症，占70%，只有18个人完全了解肠外营养的并发症及预防处理的方式，大部分都较了解PN制剂包含的营养成分、给药途径和方式和PN品种，都认为有必要成立肠内外配置中心和营养小组，因此医护人员对PN的知识有待提高。患者中只有极少数的人关注自己的营养情况，占20%，没有人了解肠内外营养的概念，营养的给药方式。可见，社会需要对患者们灌给营养知识。

3 讨论

营养不良是临床上常见的现象，其不仅让重要生命器官受损，疾病恶化并使病程延长，治疗费用增加，而且还会降低机体免疫功能，增加发病率和死亡率。因此，营养支持应当成为患者治疗的一部分。按营养支持的途径分为PN和EN，EN是通过口服、鼻饲进入胃肠道进行消化吸收来补充营养^[7]，其前提条件是胃肠道有功能。PN是通过胃肠外途径为机体提供营养的支持方法，使机体维持自身生命所需功能与代谢的一种营养技术^[8]，其特点是直接快速地给予患者所需的能量。很多普外科手术患者的胃肠道发生病变，不具备正常的胃肠功能，而术后又会出现暂时性的胃肠麻痹，因此应用PN是有必要的^[9]。但是单纯的进行PN，花费多，并且可能引起严重的并发症。王丽杰在《肠外营养监测及并发症处理》一文中认为正确的处理和必要的监测是防止并发症发生和提高PN疗效的关键^[10]。因此，如何使用经济有效地使用PN，是医护人员需要思考的重要问题。

3.1  进行PN的前提

要进行合理的肠外营养治疗，首先需要对患者进行营养风险筛查^[11]，营养风险筛查是进行营养支持的前提，直接关系到营养支持的合理性和经济性，其结果能够判断能否应用营养支持。本研究借助营养风险筛查2002（NRS2002）作为营养风险筛查工具，它是中华医学会肠外与肠内营养学分会推荐的作为住院患者营养风险筛查的首选工具，具备简单、易行、经济的特点。当NRS＜3分时，患者无营养风险，不需要进行营养支持；当NRS≥3分，患者有营养风险，需应结合临床，制订营养支持计划，及时给予营养支持^[12]。如果患者肠道功能许可，就要首选EN^[13]，如果患者肠道耐受或者无法进行EN或者急需营养支持，就要考虑PN，但是过多的 PN 不仅引起多种并发症，而且也会增加患者的经济负担，造成医疗资源的浪费。  

3.2  怎样合理运用PN

3.2.1  选择合适的肠外营养给药方案

合理应用肠外营养需要从安全性、有效性、经济性层面考虑。①在临床治疗时，应选择适用于临床诊断或实验室检查结果的肠外制剂品种。当肝功能异常时，应选择含支链氨基酸多的或中长链脂肪乳，从而保护肝脏，预防肝性脑病；当肾功能异常时，选择复方氨基酸，从而保护肾脏，提高体内尿素利用；当发生胰腺炎时，选择中长链脂肪乳，抑制胰腺外分泌；当三酰甘油＞4.5mmol/L，禁止应用脂肪乳，维持血清三酰甘油水平^[12]。只有选择合适的PN制剂，临床治疗才有效，营养支持的并发症发生率降低，疗程减少，医疗费用降低。②当患者必须进行PN时，应在术前术后评价患者的胃肠道功能，只要允许，就可以采取肠外肠内联合营养支持方式。有研究指出，术后早期肠内营养能够很好地解决肠外营养的不足之处^[14]。对于经济层面，本研究运用药物经济学对PN和PN+EN进行分析，接受PN患者的营养费用、感染性并发症率均高于接受EN的患者，敏感性分析与其一致，由此可以推断接受PN+EN的方案比较经济。黄元忠通过对比腹腔镜下胃肠道肿瘤术后患者早期联合应用肠内营养与肠外营养效果，得出PN+EN能够有效改善患者炎症指标水平，促进患者免疫功能和胃肠道功能恢复，改善并发症发生情况，提高营养支持方案实施的安全性，经济性^[15]。 刘琳通过对比早期应用PN+EN和早期应用PN对胃癌术后对患者的影响，发现应用PN+EN的住院时间短于应用PN的住院时间^[16]，但是本研究应用PN的住院时间小于应用PN+EN，可能是选取的样本量较少，疾病类型不同，是否手术治疗等因素影响。

3.2.2  控制肠外营养治疗费用

在药物经济学中影响成本效果比的一个重要因素就是药物的成本，因此如何有效经济地应用PN，不仅考虑它的临床效果而且还要注重PN制剂的成本。但是近年来，医疗费用的持续增长是世界许多国家面临的社会热点问题之一，超过了社会经济的发展速度，特别是其中的药品费用增长，更为突出。在此背景下，提高药品合理使用水平，控制药品费用，规范患者就医与医师的医疗行为，提高医保基金的使用效率是我国基本医疗保险管理的重要内容^[17]，因此合理控制医疗保险费用是有效的途径之一。对此，要以经济指标调控为支点，抑制营养制剂费用的不合理增长^[18]，国家要将PN制剂纳入保险报销范围。

3.2.3  加强肠外营养治疗管理

肠外营养制剂的组方的复杂性和个体化特点常常导致其不合理使用的发生率较高，该医院医务人员营养知识较缺乏，经验不足，这不仅容易引起各种并发症，还会延长住院时间，增加医疗费用，因此对肠外营养治疗管理规范势在必行。医院需要根据国内外肠外营养支持指南，制定《肠外营养临床应用管理规范》，使肠外营养的使用和管理有据可依。现已成立营养支持小组,通过实施规范化的合理、经济的PN支持方式，对患者营养进行监测，从而降低因采用不合适的PN制剂或支持方式而产生并发症的发病率和额外消费，营养支持小组能够提高营养支持治疗的成本效益^[19]。要将肠外营养工作做到营养筛查评估精确化、肠外营养实施规范化、肠外营养应用熟练化、临床巡视观察细致化、营养代谢监测科学化、居家营养访视个体化。要提高医护人员、临床药师的理论水平,加强肠外肠内营养知识，增加临床药师在个体化营养支持的作用^[20]，这对降低病人的并发症发病率、医疗费用，推动医疗与体制改革完善具有重要作用。

3.3  总结

当患者有营养风险时，要及时的给与营养支持，若必须进行PN时，可以依据患者胃肠功能的具体情况，将PN和EN联合使用，其不仅具有较好的临床疗效，减少并发症的发生率，而且可以有效控制医疗费用的增长。但是由于本研究受到时间的限制，纳入符合入选的标准病历数较少，因此还需要更进一步的大样本研究。

参考文献：

[1] 肠外营养临床药学共识(第二版)[J]. 今日药学, 2017, 27(5):289-303.

[2] Srinivas B, David O, John S, et al. Standardised neonatal parenteral nutrition formulations–an Australasian group consensus 2012[J]. BMC Pediatr, 2014, 14(8):48-48.

[3] Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]. ClinNutr, 2003, 22(4):415-421.

[4] XU S X, ZHANG L Q, GUO X Q, et al. Efficacy, Safety and Economics of Aiyu Capsules as an Adjuvant Therapy for Breast Cancer[J]. Eval Anal Drug Hosp China (中国医院用药评价与分析), 2014, 14(9):780-783.

[5] Braga M, C-ianotti L.Preoperative immunonutrition: cost-benefit analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2005, 29(1):57-61．

[6] China Guidelines for Pharmacoeconomic Evaluations Research group, LIU G E,HU S L,WU J H. China Guidelines for Pharmacoeconomic Evaluations[J]. Chin J Pharm Econ(中国药物经济学), 2011, 6-9, 10-48.

[7] 霍佳佳, 付红, 王长青. 神经内科ICU患者肠内营养的支持及护理[J]. 当代护士(上旬刊), 2016, 23(10):41-42.

[8] Mehmet D, Kubulay G, Abdurrahman K, et al. Damaging effects of total Parenteral nutrition formula on vascular endothelium[J]. Original Article: Nutrition, 2015, 61(4):464-468.

[9] 韩俊岭. 探究普外科术后患者行肠外营养支持的临床疗效[J]. 世界最新医学信息文摘,2017, 17(26):88-88.

[10] WANG L J, LIU C F. Mornitoring of parenteral nutrition and management of complication[J]. Chin J Pract Pediatr(中国实用儿科杂志), 2016, 31(9):655-661.

[11] LIN J R, LI N, YU X Q. Analysis on use of enteral and parenteral nutrition drugs in Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command from 2014 to 2016[J]. Drugs Clinic(现代药物与临床), 2017, 32(6):1141-1145.

[12] 中华医学会. 临床诊疗指南-肠外肠内营养分册[M]. 北京:人民卫生出版社, 2008:91-96.

[13] XU G L, ZHANG Y H, SHI X W, et al. Rational Use of Nutritional Medicine and Construction of This Discipline Guided by Health Economic Management[J]. J Prev Med Chin PLA(解放军预防医学杂志), 2017, 35(7):854-856.

[14]  Feng P, He C J, Liao G Q, Chen Y M. Early enteral nutrition versus delayed enteral nutrition in acute pancreatitis: APRISMA-compliant systematic review and meta-analysis[J]. Medicine, 2017, 96(46):23-24.

[15]  黄元忠. 腹腔镜下胃肠道肿瘤术后患者早期联合应用肠内营养与肠外营养的临床效果对比[J]. 现代医学与健康研究电子杂志, 2018, 2(4):47-49.

[16]  刘琳. 胃癌术后早期肠内营养联合肠外营养的近期效果[J]. 世界最新医学信息文摘, 2015, 15(23):3-4.

[17]  ZHAN Y Y, SONG N H, WAN B, LUO C,et al. A Brief Analysis on Settling Clinical Pharmacists and Their Roles in Medical Insurance Management[J]. Mod Hosp Manage(现代医院管理), 2015, 13(1):88-90.

[18] 岳毅. 药品价格市场化背景下的医保控费机制探究[J]. 管理观察, 2016, 36(19):69-73.

[19] HU W, YU F M. The economic evaluation of practicing nutrition support[J]. Chin JPract Intern Med(中国实用内科杂志), 2011, 31(3):191-193.

[20] 卞晓洁, 葛卫红. 临床药师在营养支持小组中的作用[J]. 药学与临床研究, 2013, 21(5):593-596.