松弛型咬合板和稳定型咬合板治疗颞下颌关节可复性关节盘前移位的临床研究

罗伟民 龚蕾 魏玉华 张志红 何芳{湖北文理学院附属医院（襄阳市中心医院）湖北 襄阳 441021}

[ 摘要]目的： 使用松弛型咬合板和稳定性咬合板治疗颞下颌关节可复性关节盘前移位， 观察两种咬合板对可复性关节盘前移位的疗效。 方法： 将患有颞下颌关节可复性关节盘前移位的患者随机分为两组， 分别佩戴松弛型咬合板和稳定性咬合板来治疗， 在戴用咬合板后第 1 、 2 、3、 4 、8、12周分别来复诊检查，记录患者的颞下颌关节弹响情况、疼痛的VAS数值、开口度的变化。结果：两种咬合板治疗颞下颌关节可复性前移位1周后，患者的症状开始缓解，治疗的早期，松弛型咬合板的治疗效果要好于稳定性咬合板，随着治疗的进行，稳定型咬合板的疗效开始显现，早期两种咬合板疗效差别有统计学意义，以后两者疗效无差别。结论：松弛型咬合板在治疗颞下颌关节可复性关节盘前移位时较稳定性咬合板有一定优势。

[ 关键词]   颞下颌关节可复性关节盘前移位；松弛型咬合板； 稳定性咬合板

作者简介：罗伟民，硕士，主任医师，长期从事颞下颌关节紊乱病和牙列畸形的诊断治疗。通讯作者：何芳 ，主管护师，长期从事咬合板的制作，有丰富的治疗颞下颌关节紊乱病的临床经验，联系电话 15391588668。

Research  of relaxation splint and stabilization  splint  in  treating anterior disc displacement with reduction

【Abstract】   Objective  To compare the results of relaxation splint and stabilization splint   in treating patients with anterior disc displacement with reduction．Methods   Sixty patients with anterior disc displacement with reduction,who were divided randomly into two groups . In group A,patients were treated with relaxation splint ,in group B,patients using stabilization splint. Then record and compare the effects of every patients respectively in 1 ,2,3,4,8,12weeks after treating． Results  Using two kinds of splint can treat patient with anterior disc displacement with reduction effectively.In early time of treating, effect of relaxation splint was  better than effect of stabilization splint. Gradually,the effects oftwo kinds splint were not different in statistics. Conclusions  Effect of relaxation splint is better than effect of stabilization splint in treating patients with anterior disc displacement with reduction.

 【key words】 Temporomandibular joint anterior disc displacement with reduction ;relaxation splint;stabilization splint.

颞下颌关节可复性关节盘前移位（ADDWR）是颞下颌关节紊乱病发展过程中的一个很重要的阶段，如果患者在这一阶段得到有效治疗，则颞下颌关节紊乱病的进展会得到抑制，关节的正常结构将得到维持，而如果患者错过这个阶段的治疗，那么颞下颌关节紊乱病将会进入不可复性关节盘前移位的状态^【1】，此时关节结构将发生改变，甚至有些改变还是不可逆性的，此时的治疗将变得更为困难，疗效也将变差。目前，临床上治疗可复性关节盘前移位办法较多，归纳起来主要有咬合板治疗和关节腔注射治疗，而咬合板治疗是大家取得共识的有效又可逆的方法^{【2】【3】}。现在，临床上比较常用的咬合板有稳定型咬合板、再定位咬合板、松弛型咬合板等^【4】，笔者在工作中发现松弛型咬合板对治疗可复性关节盘前移位有独特作用，故而将松弛型咬合板和稳定型咬合板两者做一比较研究。

资料和方法

1 病例与分组

选择 2 0 1 4年 5月一 2 0 1 7年5月在襄阳市中心医院口腔科颞下颌关节紊乱病门诊就诊的颞下颌关节可复性关节盘前移位患者 60例，其中男性14例，女性46例；年龄1 5 ～45岁。 主要症状有：关节弹响，颞下颌关节造影显示可复性关节盘前移位，有些患者伴有关节区疼痛、开口受限。纳入标准：具有以上症状的患者，颞下颌关节无骨质改变而且无全身免疫和代谢系统性疾病，没有精神心理疾患，能配合治疗按时复诊，患者以前没有接受过咬合板治疗。将60例患者按就诊顺序依次交替分入A、B两组，A组患者使用松弛型咬合板 ，B组患者使用稳定型咬合板，每组患者各30名。弹响以患者主观感觉以及医师检查情况为准，疼痛采用VAS值（疼痛视觉模拟标尺）记录，开口度以钢尺测量上下颌同侧第一切牙切端距离为准。

2 治疗方法

2.1 咬合板制作

取患者上下颌印模，超硬石膏灌注模型，上牙合架，松弛型咬合板位于上颌前牙区，由固位卡环和腭侧平面导板组成，平面导板位于上颌前牙区腭侧硬腭区，与下颌前牙呈均匀点状接触，后牙无接触呈开牙合状态，有3mm间隙；稳定性咬合板位于上颌，将上颌模型放在真空压模机上，用透明硬树脂材料制作全牙列牙套，再用自凝树脂制堆砌在牙套咬牙合面，厚度以保持上下牙列有3mm间隙为准，自凝树脂与下颌牙齿呈点面状接触。

2.2 咬合板使用

两组患者开始戴用咬合板时，均由医师教会取戴方法，并调磨合适。 A组使用松弛型咬合板，患者在进食时戴用咬合板，其他时间不戴；B组使用稳定型咬合板，患者进食时戴用，其他时间不戴。治疗开始后，嘱患者每周复诊，记录患者病情变化，必要时调磨咬合板。治疗过程中，对两组患者均采用相同的辅助治疗，主要是培养患者良好的生活习惯，比如均衡进食，不咬过硬食物，不偏侧咬合，避免大张口，睡眠时最好保持平躺位，如要侧卧则不要压迫面部，以颞部承力。另外，嘱患者保持平常心，身心放松，避免焦虑恐惧等负面情绪，坚定其治疗信心。治疗周期均为三个月，到期后两组患者停戴咬合板。

3 疗效标准

在治疗第 1 、2 、3 、4、8、12周时，记录患者治疗前后弹响和疼痛等情况，根据检查结果，将治疗效果分为显效、有效和无效三级。显效：至少具备以下两条者评为显效，①患者自觉症状明显好转，弹响消失或明显减弱，②痛感消失或明显减小 ( VAS值改变不小于50%) ，③张口正常。有效：至少具备以下两条者评为有效，①患者自觉症状变好，弹响有可察觉的减弱，②痛感减轻( VAS值改变不小于20%)，③张口度变大。无效：自觉症状及临床检查与治疗前相同或差别很小。显效和有效相加记为好转，无效记为无效，计算好转率。

4 统计学分析

患者检查、数据采集均由同一位医师完成，计算好转率，使用SPSS 13.0软件包进行数据的统计分析，比较两组之间疗效有无差异，并对松弛型咬合板和稳定型咬合板的治疗效果进行分析评价。

结  果

戴用咬合板一周后，两组患者中有疼痛症状的均反映疼痛减轻，松弛型组（A）患者中弹响改变的患者多于稳定型组（B）的，但两组好转率间的差别无显著性(p=0.943)；戴用两周后，两组患者中有疼痛症状的大部分明显好转，弹响症状改善的A组多于B组，两组好转率间差异有显著性(p=0.020)；戴用三周后，有疼痛症状的患者均好转，弹响症状改善的A组多于B组，两组好转率间差异没有显著性(p=0.129)；戴用四周后，两组患者均无疼痛症状，弹响症状改善的A组多于B组，但比较好转率两组之间无显著性差异；第八周时，弹响症状改善的还是A组多于B组，两组患者中均无疼痛症状，开口度均正常，两组好转率比较在统计学上无显著性差异。从第八周以后，两组疗效没有大的变化，第十二周时，停止使用咬合板，评估两组疗效，具体情况见下表。

讨  论

颞下颌关节紊乱病的发病原因复杂，目前认为是多种因素导致，治疗方法也多种多样，常用的有理疗、心理治疗、药物治疗、牙合关系治疗、关节腔注射治疗、手术治疗等等，主张采用循序渐进的方法，尽量使用无创或微创的方法^【5】。无论采用什么方法，早期诊断早期治疗在颞下颌关节紊乱病的治疗中是十分重要的。现在临床上，有许多患者只是有弹响、疼痛症状，他们多数情况下都是在疾病的早期，抓紧时机对这一部分患者进行及时治疗，可以收到事半功倍的效果。即便是有张口受限、张口偏斜症状的患者，也还是可以采用早期简单的治疗方法来进行有效治疗。通常认为，咬合板治疗属于牙合关系治疗，但是其治疗原理不仅仅是作用于牙合关系方面。一般来说，咬合板的作用原理有：强制牙列脱离接触，以此来增加颌间距离，使髁突向前、下移位，增加关节间隙降低关节内压力，减轻盘后区负荷，使关节盘能有空间复位；咬合板还能阻断牙合干扰作用于牙周感受器而产生的异常神经传入信号，逐渐消除原有的肌肉神经记忆模型，使下颌重建生理性肌位，消除肌疲劳、肌痉挛；咬合板与下前牙接触产生信号传入，增加张口信号，有松弛升颌肌群活跃降颌肌群的作用^【6】。

临床上，常用的咬合板有松弛型咬合板、稳定型咬合板、再定位咬合板等。目前文献报道较多的是稳定型咬合板，这种咬合板制作简单，佩戴方便，对咬牙合关系干扰少，患者戴用后不适感较少，而且对早期颞颌关节紊乱病有一定疗效，故而医生们喜欢采用它治疗颞颌关节紊乱病，它的作用原理主要是阻断牙合干扰作用于牙周感受器而产生的异常神经传入信号，逐渐消除原有的肌肉神经记忆模型，使下颌重建生理性肌位，消除肌疲劳、肌痉挛^【7】，但是对于治疗关节盘病变可能效果不佳，因为三毫米的间隙升高，髁状突只是发生了旋转，关节腔没有增大多少，关节腔压力下降不明显，这也是稳定型咬合板治疗关节盘前移位疗效不佳的原因。再定位咬合板试图通过改变上下颌的位置关系，来解决这一问题，但是再定位咬合板制作复杂，对牙合关系的改变存在一定风险，有导致不可逆结果的可能，而且也同样存在上面所分析的稳定型咬合板的不利因素。

笔者受正畸学里平面导板启发，结合其他医生使用松弛型咬合板的经验^{【8】【9】}，考虑使用松弛型咬合板可能对关节盘移位的治疗会有帮助。笔者认为，戴用松弛型咬合板后，上下牙列只有前牙区有咬牙合接触，只有前牙用力，髁状突会真正下降，而且随着咀嚼运动盘后组织及髁状突会对关节盘产生牵拉作用，有利关节盘复位，此外使用松弛型咬合板的患者只能采用前牙区咀嚼，无形中限制了患者进食，强迫关节休息，对患者颞颌关节的恢复有好处。从本研究中的结果看，在治疗的早期，两种咬合板都能改善疼痛和弹响症状 ，但是戴用松弛型咬合板的患者症状改善更明显，随着治疗的进行，戴用稳定型咬合板的患者疗效也逐渐提高，很快两组患者的疗效已经不相上下。

由此，笔者觉得松弛型咬合板在治疗上要略胜一筹，虽然最后在统计学上两种咬合板没有差别，但是松弛型咬合板显效更快，效果稳定，制作更简便，佩戴更方便，在临床上有很高价值，只是使用咬合板时应避免永久性地改变牙列关系，特别是松弛型咬合板，它有升高后牙导致前牙开牙合的风险，使用中应严格把握使用方法，管控好患者。笔者经验，只在进食时佩戴咬合板可有效规避风险。本研究中所有患者未发生牙合关系改变。本研究的病例数还不多，观察时间还不长，松弛型咬合板的作用效果还有待进一步观察研究。

参考文献

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