济川煎合新加黄龙汤加减治疗术后长期卧床者便秘的临床观察

阮志华¹ 

1开封市中医院骨一科（河南省开封市475000）

摘要 目的：通过临床观察，验证济川煎合新加黄龙汤加减改善术后卧床患者便秘的临床疗效。方法：收集了2016年9月-2017年9月期间开封市中医院骨一科住院和门诊患者，根据纳入标准和排除标准，共筛选出病人36人，随机等分成治疗组和对照组。治疗组应用济川煎合新加黄龙汤加减，对照组采取西医常规治疗便秘的口服药酚酞片。观察其改善情况，对两组疗效进行治疗前后比较。结果：12个月内治疗组总有效率为88.9％，对照组为50％，两组比较差异性具有统计学意义（P<0.05）。愈后随访0.7-1.5年内无复发。

关键词 济川煎；新加黄龙汤；长期卧床；便秘

便秘是指粪便在肠内滞留过久，导致秘结不通，进而排便周期延长、或周期不长，但是粪质干硬，致排出艰难，或者粪质不硬，虽有便意，但便而不顺的病证。目前西医治疗本病多按功能型便秘、肠炎恢复期肠蠕动减弱、肠道激惹综合征、内分泌及代谢疾病等引起的便秘来治疗，常用口服药物酚酞片、清洁灌肠、手术治疗等方法，其毒副作用大、易反复发作^【1】。便秘属于中医“便秘”范畴，中医药在治疗此病上积累了丰富的经验，在延缓病情发展上收到了理想的效果。开封市中医院骨一科以济川煎合新加黄龙汤加减治疗术后长期卧床者便秘18例，效果满意。

资料

1.一般资料 病人全部来自2016年9月-2017年9期间开封市中医院骨一科住院和门诊患者，共36例。按电脑排序随机分为治疗组和对照组。治疗组18例，其中男10例，女8例，年龄55-75岁，平均62.8±3岁，病程3个月-20年，平均5.5年；对照组18例，其中男7例，女11例，年龄57-73岁，平均61.5±2岁，病程3个月-19年，平均6.1年。

2.诊断标准

2.1 西医诊断标准 参照2012年的《慢性便秘的罗马Ⅲ分型及治疗原则》^[2]。在过去的1年中，持续或累积至少3个月并符合以下2个或2个以上条件：①4次大便中至少1次是过度用力；②4次大便中至少1次感觉排空不畅；③4次大便中至少1次为硬梗或颗粒状；④4次大便中至少1次有肛门直肠梗阻感或阻塞感；⑤4次大便中至少1次需手法帮助。每周大便次数小于3次，日排便量少于35g。就诊之前症状出现至少半年，且近一季度症状符合以上诊断标准。

2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》^[3]：①轻者排便间隔时间延长，3d以上才能排便1次，粪便干燥坚硬；②重者大便艰难，干燥如栗可伴少腹气急，胃纳减退等；③排除肠道器质性病变等。

证型标准：主证：大便或干或不干，排除困难；次证：面色晄白，腹中冷痛，得热痛减，四肢不温，腰膝冷痛，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟；以上必须具备主证，具备以上次证中1项或1项以上及舌象、脉象具备，即可诊断。

3.纳入标准 ①病程>3个月；②符合西医诊断、中医诊断、辨证标准；③中医辨证为脾肾阳虚证：主证：大便或干或不干，排除困难；次证：面色晄白，腹中冷痛，得热痛减，四肢不温，腰膝冷痛，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟；④腰椎间盘突出后路减压内固定术后、人工全髋、全膝关节置换术后、下肢骨折内固定术后、颈椎间盘突出前路减压内固定术后等卧床病人；⑤患者签署知情同意书。

4.排除标准 ①对本试验中所用药物及其成分过敏者或过敏体质者；②合并严重的心脑血管疾病、肝肾功能受损等严重原发性疾病；③精神病患者；④临床医生（主治医及以上级别）认为不适宜参加本项临床研究的患者。

方法

1.治疗方法  治疗组患者采用口服中药汤剂：济川煎合新加黄龙汤加减，前者出自《景岳全书》，后者出自《温病条辨》，组方为：肉苁蓉30g、全当归20g、怀牛膝30g、泽泻20g、升麻15g、麸炒枳壳10g、细生地15g、元参15g、麦冬15g、芒硝3-6g、甘草6g、生大黄9g、玉竹15g、麦冬30g，姜厚朴15g。七剂为一疗程，2～5个疗程，平均3个疗程。煎服方法，每日一剂，给水1000ml，煎取液400ml,早晚餐前30分钟温服。对照组采用口服酚酞片（上海信谊九福药业有限公司），每次1片，一天两次，平均三个疗程。辨证加减：兼有气滞者加麸炒枳实，痰湿重者加薏苡仁等，畏寒较重者加炮附子、干姜等，气虚较重者加红参、黄芪等，大便秘结较重者酌加火麻仁等，纳差者加炒莱菔子、鸡内金等。

2.疗效指标 主要指标：通便效果（一次通便时间、通便间隔时间、通便质量）评价；次要指标：中医单项主证、次证评定。安全性指标观察（三大常规，肝肾功能，血压、心率、呼吸灯一般检查项目，心电图等）。

3.疗效评定标准 临床痊愈：临床症状基本消失，证候积分减少大于90%；显效：临床症状明显改善，证候积分减少大于60%；有效：临床症状有好转，证候积分减少大于30%；无效：临床症状没有明显改善，或者加重，证候积分减少小于30%。

4.统计学处理方法 采用SPSS18.0统计学软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料率的比较采用x²进行治疗前后及各疗程间的比较。

结果

6.1两组实验结果比较

       表1自拟方治疗术后长期卧床者便秘的临床观察表

12个月共观察治疗组总有效率为88.9％，对照组为50％，两组比较差异性具有统计学意义（P<0.05）

6.2 不良反应

两组患者在治疗过程中监测肝肾功、血、尿常规。治疗组出现1例腹痛腹泻，不良反应率为5.5%；对照组出现6例不良反应，其中头晕、恶心3例；头痛、厌食1例；腹痛腹泻2例，不良反应率为33.3%。出现不良反应进行对症治疗，完成用药疗程，但是不良反应率显著高于治疗组（P<0.05）。

讨论

中医学认为便秘的基本病机为大肠传导失司，兼有肝、肾、脾胃等脏腑的功能失调，依其病性可概括为寒热虚实四个方面；骨科患者术后常因精神焦虑、长期卧床致腹胀、腹痛等，进而进一步加重纳差^[4]，同时由于围手术期患者禁食水等影响患者体内津液运行及输布^[5,6]，因而导致术后患者气血俱虚，气虚则糟粕推动运行无力，血虚津枯则不能濡润大肠，又素体阳虚、术后伤阳等因素均可致脾肾阳虚；正如《素问•至真要大论》云：“大便难……病本于肾”，加之老年便秘患者更宜诱发心脑血管等内科疾病，对于术后康复极为不利^[1]。济川煎出自明●张介宾所著的《景岳全书》一书，正如《黄帝内经》所言：“六经为川，肠胃为海”，济为濡养人之津液，张景岳认为川为津液之通道，“三阴三阳，同流气血，故为人之川”，故本方寓通于补，不仅能启脾肾阳气之生发作用，又兼裨益气血，使得津液输布代谢畅行，糟粕得以运行。新加黄龙汤出自《温病条辨》，术后患者津液大伤，又加之脾胃功能受损，故阳明燥热与大肠互为影响，使得内实津伤愈重，同时又加重气血两虚症状，使得患者便秘亦甚。方中^[4]君以大黄、芒硝通便泻热，荡涤肠胃实热积以攻邪。肉苁蓉、当归补肾阳，养津血，扶正补虚，因势利导以利攻积祛邪，又可使下不伤正，怀牛膝引导诸药下行，且有泻下之作用，与前二味共为臣药。生地、玄参、麦冬、元参、玉竹属甘寒质润，养阴补津液，既补枯竭之阴液，又能通便润肠，寓有"增水行舟"之义。甘草调和诸药又制硝、黄峻烈之性，为佐药，泽泻使津液下行，姜厚朴、麸炒枳壳、升麻行气，使得清浊各行其道，便得以通，清气以升，浊气以降。诸药配伍，泻热通便，益气养阴，邪正兼顾，扶正以祛邪，祛邪以扶正，共成伐敌而兼不伤正之剂，同时随症加减变化^[5]。

本临床观察结果显示中医以温补肾阳，泻热通便，增水行舟并重，应用本方治疗骨科术后卧床便秘者疗效肯定，值得推广。

参考文献

[1]黄文中，方药中，邓铁涛，等.实用中医内科学.第一版.上海科学技术出版社.248.

[2] 孙建华.慢性便秘的罗马Ⅲ分型及治疗原则.上海中医药杂志,2009,41(增刊):25

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社1994:186

[4] 李湘荣，骨科病人合并便秘的原因分析及护理措施[J].当代护士.2008.11.

[5] 郑筱萸.中药（新药临床研究指导原则）[M].北京：中国医药科技出版社.2002，83-84.

[6] 雷寒.内科学［M］.6版．北京: 人民卫生出版社，2010:505.