子宫动脉化疗栓塞术对瘢痕妊娠患者的应用价值

       王爱国  孙岳 唐伟亮 付常平 李朋飞 冯建军 史佳斌

（中国人民解放军联勤保障部队第981医院放射科  河北承德  邮编：067000）

[关键词] 剖宫产瘢痕妊娠；子宫动脉；化疗栓塞术；清宫术

　　剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)又被通俗性称为切口妊娠，系受精卵着床于剖宫产子宫切口处的一种异位妊娠。它具有限时定义早孕期（≤12周），易造成难以控制的大出血、子宫破裂等严重并发症，严重威胁患者生殖健康及生命^[1]。以往CSP大出血者不得以切除子宫挽救生命，失去了生育能力并给身心造成巨大创伤。子宫动脉化疗栓塞术（uterine artery chemo-embolization,UACE）的临床应用扭转了这一不利局面，不但降低了CSP患者子宫大出血的风险，还可保留患者子宫及生育能力，具有良好临床应用价值。我国孕妇的剖宫产率长期保持较高水平，且呈逐年上升趋势，据调查中国内地剖宫产率极高，约为40-60%^[2]，这一因素造成CSP的发生率不断增高。特别是2015年初以来，我国全面放开二孩政策后，众多有剖宫产史的女性加入到生育二胎的大军中，CSP患者数量呈明显增多趋势。国内现状,多数CSP患者不能在县市级医院治疗，往往被转往大型医院。这样给患者家庭带来一定经济负担。本文针对CSP发病机制、危害、其治疗中UACE技术辅助作用及前景进行综述如下。

1 剖宫产瘢痕妊娠

1.1发病机制

1978年Larsen及Solomon首次提出并报告了一例剖宫产瘢痕妊娠（CSP）^[3]。子宫瘢痕多因手术损伤了子宫内膜基底层，从而形成了瘢痕。子宫切口瘢痕处大部分为瘢痕纤维组织、非常薄，当CSP发生后，胎盘血管长在这里极易侵蚀瘢痕全层，肌壁收缩不良，易损伤血管致出血淋漓或持续，根据胚胎位于瘢痕处的深浅位置不同，有轻到重可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠，分型不同所造成的出血风险也不一样，临床治疗措施也有差异，但都需要及早终止妊娠以免造成更加严重的风险^[1]。

1.2危害与风险

据文献报道CSP发生率为1：2216—1：1800，约占剖宫产术后异位妊娠的6.1%^[2，4]。流行病学调查发现我国剖宫产分娩率直接致使CSP发生率过高，且呈逐年上升趋势，严重威胁了孕妇生命安全^]5]。2014年上海仁济医院报道，该院门诊患者的CSP发生率由2000年的7.8/100 000升至2010年的36.2/100 000^[6]。CSP可以导致子宫破裂、产生危及生命的大出血，甚至造成患者子宫切除、丧失生育能力，这些因素都会给患者造成生理及心理上的双重创伤。

CSP患者超过50天胚胎与母体建立广泛的血液循环后，胚胎不断发育增大子宫易出血破裂，直接做清宫手术易出现难以控制的大出血，危及孕妇生殖健康及生命。若不及早终止妊娠，待12周以后中晚孕期形成宫内中孕，胎盘植入或前置胎盘，有大出血、子宫破裂的风险，因此明确诊断CSP后必须及早终止妊娠以保全患者子宫及生命健康^[5]。

1.3 诊断依据

CSP患者的基于剖宫产手术史、停经史，血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)升高及超声检査是主要辅助手段^[7]。相关症状：早孕反应，其与宫内妊娠早孕反应相同；约半数以阴道出血就诊,主要为停经后阴道出血淋漓不断，出血量多少不一，严重者大量出血致血压下降、甚至休克；大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛^[5]。B超检查是确诊CSP的简便、可靠的手段，经阴道超声、经腹部超声两种检査方法联合可以更全面了解病情，特别是经阴道超声检查敏感度为86.4%^[8]。血清β-hCG测定有助于妊娠的诊断，用于指导CSP治疗方法的选择和监测治疗效果^[5]。三维超声、MRI与腹腔镜，一般不作为常规检査方法，仅在特殊疑难病例或诊断困难时应用。

1.4  治疗手段

CSP的治疗目标为终止妊娠，去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症，不建议期待治疗和肓目刮宮^[9]。终止妊娠时应遵循减少患者损伤和保留生育能力的原则，根据CPS患者的分型及出血量风险评估情况采用合理的治疗手段^[1]。可采取的治疗手段主要有：药物治疗，手术治疗，或者两者联合治疗等，据患者年龄、病情、血清β-hCG水平、超声检查、以及对生育的要求等，提供相应的治疗方案，治疗前必须与患者充分沟通、告知病情及治疗的风险，并签署知情同意书^[5]。一般采用UACE技术联合手术治疗能收到更好的治疗效果，备受青睐，应用广泛^[10]。

2 子宫动脉化疗栓塞术

2.1操作原理

1995年法国Ravina等首次报道应用子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤进行治疗^[11]，之后它在妇科领域得到长促的发展。UACE属于血管性介入治疗手段，术中灌注给药可以杀死胚胎，降低β-hCG值，同时栓塞子宫动脉供血，相当于在CSP患者清宫术前加了一个保险阀，直接控制住清宫术的出血量。UACE这项技术的在CSP患者清宫术前的应用不仅能控制术中、术后出血量，保全患者子宫及生育能力，还能保护患者生命，已经成为CSP治疗的重要手段^[12]。

2.2操作方法

UACE技术首先通过DSA造影了解子宫动脉及病灶周围血管的扭曲、扩张情况及交通关系^[12]。主要操作过程：患者取平卧位，双侧腹股沟区消毒，铺巾，一侧（右/左）腹股沟局部浸润麻醉，采用Seldinger技术穿刺一侧股动脉，置入5F导管鞘，在X线数字减影血管造影机（DSA）引导下，将导丝、导管或微导管超选择进入一侧子宫动脉，而后造影观察子宫动脉显影情况及子宫区域异常染色灶。而后经导管缓慢灌注甲氨蝶呤（MTX）25ml，最后以明胶海绵颗粒或500-700微米的聚乙烯醇颗粒（PVA）进行栓塞 ，直至血流瘀滞栓塞满意为止，再次造影确认子宫动脉无显示。同样方法处理对侧子宫动脉。术毕拔管，穿刺点局部加压包扎24小时、并适当制动患肢。UACE术后24-72小时于宫腔镜下或B超引导下行清宫术^[13]。对于栓塞剂的选择，大部分学者认为短期栓塞剂明胶海绵可以降解吸收，对于有生育要求的年轻患者的卵巢储备功能没有明显影响^[14]。

2.3  临床应用

因为CSP病情凶险，容易发生大出血、丢失子宫，甚至危及生命。没有UACE技术条件的医院多采取药物保守治疗，此过程中容易发生大出血危险，危及孕妇生命。UACE技术的广泛性应用迅速扭转了这一不利局面。UACE过程中，经导管MTX灌注药物经血液直接进入妊娠囊区域，较静脉给药大大提高了局部的药物浓度，能加快胚胎死亡和血清β-hCG的下降，联合B超引导下清宫术，能够清除胚胎、且血清β-hCG值的迅速下降。

UACE联合清宫术为当前CSF患者较安全的治疗方案，四川大学华西第二医院对2009-2015年间的600例CSP患者统计，其中60%患者接受了UACE联合清宫术，该治疗方案中81%的患者成功治愈且无明显并发症^[15]。UACE术后需要在B超监视引导下行清宮手术，最好在术后3天内进行^[16]，刮宫前再次超声检查了解胚囊着床处血流情况，术中尽量清除胚囊绒毛，此时术中大出血的风险大大降低，但仍应做好抢救准备，尤其是局部血流仍较丰富者，超声监视下可减少术中子宫穿孔的危险^[5]。相关文献证实UACE联合清宫术中、术后出血量均可达到正常水平，大出血的风险明显得到控制，华中科技大学同济医院附属协和医院对240例CSP患者随访，231例行UACE术后接受了超声引导下清宫术，9例UACE接受了腹腔镜下切除病变并子宫修补术，均成功终止妊娠，未出现失血性休克、输血及死亡事件，均避免子宫切除^[17]。

3 子宫动脉栓塞术的展望

UACE具有杀胚、有效止血、明显降低出血风险，提高后续手术成功率、保留子宫等优点，医患获益性均很大，UACE联合B超引导下清宫术治疗CSP临床效果肯定，业已得到国内外妇产科医师的广泛性认可^[18]。目前，UACE在CSP患者综合治疗中备受青睐，其应用越来越普遍^[10]。此外UACE已在治疗妇产科疾病如产后出血、子宫肌瘤及其它恶性肿瘤病变中得到广泛应用，被认为是唯一可以取代子宫切除治疗大出血的技术。国内地市级以下医院因各方面的因素制约，基本不会轻易接诊处置CSP患者，基本上都是转诊到国内大型三甲医院。分析地市级医院不敢轻易接诊CSP患者的关键在于缺少UACE技术这个法宝，因此UACE技术将会有很大的发展、扩展空间。相信UACE技术的临床推广应用，会让妇产科医生治疗处置CSP患者时变得淡定从容，无需要再转诊，将有更多患者留在本地医治，获得最安全、最妥善的治疗,CSP不再变得那么凶险、可怕。

本综述受到承德市科技支撑计划项目支持（201606A098）

参考文献：

[1] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J].中华妇产科杂志，2016,51(8):568-572.

[2] Litwicka K,Greco E. Caesearean scar pregnancy:a review of management options [J].Curr Opin Obestet Gynecol,2013,25(6):456-461.

[3] Larsen JV,Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus:An unusual cause of postabortal haemorrhage.Acase report[J].S Afr Med J,1978,53(4):142-143.

[4] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Caesaren scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obestet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[5] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012,92:1731-1733.

[6] He YF,WU X,Zhu QJ,et al.Combined Laparoscopy and hysteroscopy vs.uterine curettage in the uterine artery embolization-based management of cesarean scar pregnancy:a retrospective cobort study[J].BMC Women’s Health,2014,14:116.

[7] 邵华江，马建婷，杨秀儿，等.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨[J].中华医学杂志，2010，90:2616-2619.

[8] Rotas MA,Haberman S,Levgur M,Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obestet Gynecol,2006,107:1373-1381.

[9] 全力.剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的利与弊[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（8）：850-853.

[10] Birch PK,Hoffmann E,Rifbjerg LC,et al.Cesarean scar pregnancy:a systematic review of treatment studies[J].Fertil Steril,2016,105(4):958-967.

[11] Ravina JH,Herbreteau D,Vigeron NC,et al.Arterial embolization to treat uterine myomata[J].Lancet,1995,346:671-672.

[12] 王乔，赵霞.剖宫产瘢痕妊娠的介入治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2018,34(8):847-850.

[13] 刘士梅，史琳，王飞.甲氨蝶呤联合米非司酮在中期剖宫产瘢痕妊娠的应用[J].河北医科大学学报，2014，35（2）：226-227.

[14] Ma Y,Yang C,Shao X,Efficacy comparison of transcatheter arterial embolization with gelatin sponge and polyvinyl alcohol particles for the management of cesarean scar pregnancy[J].JObstet Gynaecol Res,2017.doi:10,1111/joy,13256.

[15] Wang Q,Ma H,Peng H,et al.Risk factors for intra-operative haemorhage and bleeding risk scoring system for caesarean scar pregnancy:a case-control studay[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2015,195:141-145.

[16] Kutuk MS,Uysal G,Dolanbay M,et al.Successful medical treatment of cesarean scar ectopicpregnancies with systemic multidose methotrexate:single-center experience[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(6):1700-1706.DOI:10.1111/joy.12414.

[17] 叶天和，潘峰，周国峰，等子宫动脉化疗栓塞术治疗瘢痕妊娠：临床疗效评价及并发症分析[J].影像诊断与介入放射学，2017,26（6）:456-460.

[18] Maymon R,Halperin R,MendlovicS,et al.Ectopic pregnancies in a Cearean scar:review of the medical approach to an introge-iatrogenic complication[J].Human ReproductionUpdate,2004,10(6):515-523.