HINTS床旁检查法结合ESSEN卒中风险评分量表（ESRS）对快速识别孤立性眩晕的临床评价

杨文臣    吴欢^通讯作者  

齐齐哈尔市第一医院神经内三科，齐齐哈尔161005

齐齐哈尔医学院公共卫生学院信息管理与信息系统教研室，齐齐哈尔161005

摘 要：目的 探讨HINTS床旁检查法结合ESSEN卒中风险评分量表（ESRS）对急性孤立性眩晕患者中枢性眩晕事件的预测价值 方法 连续入组于2017年03月至2018年03月齐齐哈尔市第一医院神经内三科收治的急性孤立性眩晕患者，详细记录患者的基本临床资料，由有经验的神经内科医师分别进行HINTS床边检查和ESRS评分，并进行相关临床评估，做出诊断；再对所有患者进行头颅MRI+DWI检查，二次做出诊断。将两次临床诊断进行对比分析。结果 两步评估法（HINTS床边检查法+ESRS≥3分）对于诊断中枢性眩晕的敏感性为90.1%（95%CI：69.2%-98.7%），特异性为88.5%（95%CI：80.1%-94.0％），阳性预测值为66.5%（95%CI：47.0-82.2%），阴性预测值为97.4%（95%CI：90.3%-99.0%），对于眩晕病因的诊断准确度为89.1%。结论 两步评估法对中枢性孤立性眩晕诊断的敏感性和特异性都比较理想，阴性预测价值更高，具有很好的临床实用价值。

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关键词：HINTS床旁检查法结合ESSEN卒中风险评分量表；孤立性眩晕；识别

Clinical evaluation of HINTS bedside examination combined with ESSEN stroke risk scale (ESRS) for rapid identification of isolated vertigo

Yang Wenchen, Three departments of Neurology, First Hospital of Qiqihar City，Qiqihar 161005，china

Wu Huan, Department of Information Management and Information Systems, School of Public Health, Qiqihar Medical College. Qiqihar  161005，china

Abstract： Objective  To explore the predictive value of HlNTS bedside examination combined with ESSEN stroke risk scale (ESRS) for central vertigo events in patients with acute isolated vertigo. Methods  Patients with acute isolated vertigo admitted to the three departments of Neurology of Qiqihar First Hospital from March 2017 to March 2018 were enrolled in this study. The basic clinical data of the patients were recorded in detail and scored by experienced neurologists. HINTS bedside examination and ESRS score were performed respectively，and the relevant clinical evaluation was made to make the diagnosis.Then All patients were examined by cranial MRI+DWI, and the diagnosis was made twice. Two clinical diagnose were compared and analyzed. Results The sensitivity of two-step assessment (HINTS bedside examination + ESRS≥3 points) for diagnosis of central vertigo was 90.1% (95% CI: 69.2% - 98.7%), the specificity was 88.5% (95% CI: 80.1% - 94.0%), the positive predictive value was 66.5% (95% CI: 47.0 - 82.2%), the negative predictive value was 97.4% (95% CI: 90.3% - 99.0%) and the diagnostic accuracy for etiology of vertigo was 89.1%. Conclusion The sensitivity and specificity of the two-step assessment method in the diagnosis of central isolated vertigo are ideal, and the negative predictive value is higher, which has good clinical practical value.

Key words: HlNTS bedside examination combined with ESSEN stroke risk scale; isolated vertigo; recognition

眩晕是一种运动性或位置性错觉，是神经内科门、急诊常见的症候之一。眩晕包括中枢性和周围性，临床易被误诊，尤其以孤立性眩晕为主诉的患者。虽然近些年神经影像技术有了很大的发展，但CT对急性后循环缺血的早期诊断具有局限性，MRI+DWI检查在48ｈ内也常有假阴性的结果。因此，我们试图寻找一种在床旁就可快速完成且有效的诊断手段快速识别急性孤立性眩晕，以减少误诊率的发生。在本项研究中，我们将探讨两步评估法（HINTS床边检查法+ESRS≥3分）对于快速识别孤立性眩晕的临床价值。

1.资料与方法

1.1一般资料

患者来自2017年03月至2018年03月期间收治于齐齐哈尔市第一医院神经内三科的急性孤立性眩晕。本研究得到了齐齐哈尔市第一医院伦理委员会的批准。

1.1.1入组标准：

（１）急性起病，年龄≥18岁；

（２）发病48ｈ内入院，仅表现为孤立性眩晕，无其他神经系统改变； 

（３）患者临床表现符合急性前庭综合征的定义；

（４）检查头颅ＣＴ未发现引起此次眩晕的责任病灶；

（５）既往患者前庭周围性眩晕病史以及耳科手术病史； 

（６）患者或患者家属知情，并签署知情同意书。

1.1.2排除标准：

（１）既往酒精或药物依赖、眼外肌麻痹、抑郁或焦虑症、脑卒中病史以及新近发生的头外伤病史；

（２）明确诊断的良性阵发性位置性眩晕；

（３）有明确的引起眩晕的病因，如低血糖、发热等；

（４）其它情况，如一般状态差、脏器功能不全、晕厥、颈部严重疾患及孕妇等；

（５）有MRI检查禁忌症或拒绝行头颅MRI检查。

1.2方法

1.2.1记录患者基本临床资料：姓名、性别、年龄、既往史（高血压病、糖尿病、高脂血症、眩晕、TIA或卒中、心脏病、饮酒、吸烟，偏头痛家族史等）。

1.2.2由有经验的神经内科医师分别进行HINTS床边检查和ESRS评分，并进行相关临床评估，做出诊断。

1.2.3影像学检查

所有入选患者在入院48小时内均进行头颅MRI+DWI扫描，对高度怀疑中枢性孤立性眩晕而初次头颅MRI+DWI检查为阴性者，入院72小时内复查头颅MRI+DWI。

1.2.4诊断

根据患者的临床表现以及影像学检查结果进行综合分析，再次做出诊断。

1.3统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。组间分类变量比较采用Pearson X²检验，组间连续变量比较采用ｔ检验；采用95％置信区间（confidence intervals  CI）计算两步评估法对诊断中枢性眩晕的敏感性、特异性、阳性预测价值以及阴性预测价值。Ｐ＜0.01时有统计学意义。

2.结果

本项研究共纳入急性孤立性眩晕患者138例，最终完成研究112例，这些患者均按研究要求进行两次诊断。其中2例高度怀疑为中枢性病变的患者初次检查头颅MRI+DWI为阴性，在48-72ｈ间复查头颅MRI+DWI分别提示为小脑和脑干梗死。另有6例患者体格检查始终未见眼震，最终诊断为小脑梗死2例，前庭周围性眩晕4例（1例VP，1例MV，1例MD）。最终诊断中枢性孤立性眩晕的患者22例，其中男性占72.7％，明显高于周围性孤立性眩晕（72.7％ VS 42.2％，P=0.036）；合并高血压的15例（68.1％ VS 42.2，p=0.046）也明显高于周围性孤立性眩晕；合并ESRS＞３分的显著多于周围性孤立性眩晕（63.6％ VS 18.8％，p=0.002）；有吸烟史的患者差异较明显（68.1％ VS 25.6％，p=0.110）。在中枢性孤立性眩晕患者中，15例小脑梗死（占68.1％），4例延髓梗死（占18.1％），1例桥臂梗死（占4.5％），1例额叶梗死（占4.5％），1例小脑出血（占4.5％）。在明确诊断周围性孤立性眩晕的患者中，VN的比例最高（29例，32.2％），其次为MV和MD患者，分别有18例（20.0%）和15例（16.7%），其基本临床资料见表1。

本项研究中，2例患者经两步评估法诊断为周围性孤立性眩晕，而完善头颅MRI+DWI后最终诊断为中枢性孤立性眩晕，分别误诊为前庭神经元炎和前庭性偏头痛，最终诊断为延髓梗死和小脑梗死。8例患者经两步评估法诊断为中枢性孤立性眩晕，而完善头颅MRI+DWI后最终诊断为周围性孤立性眩晕，分别为前庭神经元炎（VN）2例，前庭性偏头痛（MV）2例，美尼埃病（MD）1例，未明原因3例。经两次诊断一致的患者共102例，其中中枢性孤立性眩晕20例，周围性孤立性眩晕患者82例。统计结果详见表２。

综上所述，两步评估法对中枢性孤立性眩晕的敏感性为90.1%（95%CI：69.2%-98.7%），特异性为88.5%（95%CI：80.1%-94.0％），阳性预测值为66.5%（95％CI：47.0-82.2%），阴性预测值为97.4%（95%％CI：90.3%-99.0%），对于眩晕病因的诊断准确度为89.1%。

3讨论

眩晕是神经内科急、门诊常见疾病之一，导致眩晕的病因多数是前庭周围性病变，但仍右25％是由中枢神经系统病变造成的^［1.2］，本项研究中有相当一部分（19.6％）眩晕患者为中枢性孤立性眩晕，其中，小脑梗死可能是中枢性孤立性眩晕的最常见的原因。早在2007年Seemunga BM等研究发现约10％的小脑梗死患者表现为孤立性眩晕，在所有孤立性眩晕中有0.7％-3％为小脑梗死^［3］。对于这些患者，头颅CT检出的准确度并不是很高。文献报道，头颅CT诊断急性后循环卒中的敏感性在7％-42％^［4］,提示CT对急性后循环卒中早期诊断的价值有限。目前认为，头颅MRI检查序列弥散加权成像（DWI）是诊断急性脑卒中的金标准。然而，头颅MRI+DWI检查即使在48小时内进行，也经常会出现假阴性的结果^［5，6］。本项研究中就有2例（9.09％）中枢性孤立性眩晕患者初次检查头颅MRI+DWI结果为阴性。所以，在临床工作中如果遇到高度怀疑中枢性孤立性眩晕而初次检查头颅MRI+DWI结果为阴性的患者，建议在一周之内再次复查MRI+DWI确诊。由于核磁共振检查用时较长，而急性期眩晕患者耐受性较差，不能长时间进行检查，所以对这些患者进行头颅MRI+DWI检查受到了限制。为了快速准确地识别急性孤立性眩晕的病因，早期的研究多集中在单一症状、体征以及危险因素等与孤立性眩晕的关系。国内何育生等通过对急性孤立性眩晕患者的研究得出：ESRS＞3分对于预测后循环小脑梗死所致的孤立性眩晕有统计学意义^［7］。Kattah等人提出一种床边检查方法-HINTS（头脉冲试验-眼震-眼位偏斜），用来鉴别脑卒中和周围性前庭病变^［8］。其研究结果显示头脉冲试验正常是唯一理想的脑卒中床边预测因子，HINTS检查结果甚至比早期头颅MRI+DWI检查有更高的敏感性。国外研究表明，HINTS床旁检查法能够快速区分中枢性和周围性眩晕，该方法识别中枢性卒中的敏感性为98％、特异性为85％^［9］。虽然近期研究文献报道，HINTS检查的阴性结果对中枢性孤立性眩晕的诊断价值并没有之前报道的那么高，但其临床价值在于中枢性孤立性眩晕的早期发现而不是完全排除中枢性孤立性眩晕^［10］。

中枢性眩晕与周围性眩晕在急性期治疗方案以及预后上截然不同。临床中，如果能够快速识别中枢性孤立性眩晕，可以极大地改善预后，反之则会大大增加患者的不良事件发生率。但过度诊断中枢性孤立性眩晕又会增加患者经济负担以及社会医疗资源的浪费。因此，通过临床症状和体格检查达到快速识别急性孤立性眩晕的病因能最大限度地避免患者磁共振筛查等医疗资源的浪费^［11-16］。我们试图在前人研究的基础上探讨通过联合病史（ESRS评分可以通过问诊快速获得）与体格检查（HINTS床旁检查法）相结合，进一步提高中枢性孤立性眩晕诊断的敏感性和特异性。在本项研究中，我们发现扭转偏斜敏感性偏低，但特异性较高，在4例延髓梗死患者中的有2例均出现了扭转偏斜体征，他们的梗死部位都在延髓背外侧。眼震评估具有十分重要的意义。患者左右侧方凝视出现不同方向或性质的眼震是提示中枢性损害的一个比较敏感体征。最近一项有关单侧小脑梗死的研究发现：有33％（7例）的患者出现单侧凝视眼震，眼震方向朝向患侧5例，眼震方向朝向健侧2例^［17］。另外，有些孤立性眩晕患者并不出现自发性眼震，本项研究中发现，有8例（7.1％）患者初始眼震为阴性，其中有6例患者始终为阴性，最终诊断为中枢性孤立性眩晕的患者占12.5％，对此类患者，我们仍需进一步仔细评估，引起重视。

虽然两步评估法对于中枢性孤立性眩晕的诊断有较高的敏感性，但是临床中仍会出现误判的情况，尽管数量较少，仍值得我们提高警惕。本项研究中，有2例脑梗死患者被误诊为周围性孤立性眩晕。2例都是中年男性患者，既往无高血压病、糖尿病，入院时HINTS床旁检查均为阴性，当时考虑为周围性孤立性眩晕，但患者经系统治疗后仍不见好转，检查头颅MRI+DWI确诊为中枢性孤立性眩晕，故对持续反复头晕患者治疗效果欠佳时，建议尽快行头颅MRI+DWI检查，以免延误诊治。建议联合床旁检查和影像学检查提高中枢性孤立性眩晕的诊断^［18］。

综上所述，两步评估法（HINTS床边检查法+ESRS≥3分）可以快速识别孤立性眩晕病因，有着较高的可靠性和准确性，尤其对诊断中枢性孤立性眩晕的敏感性和特异性都比较理想，阴性预测价值更高，而且该方法简单易学，容易被临床医生掌握和运用，具有很好的临床实用价值。

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附:

第一作者简介：姓名：杨文臣 性别：男 学位：临床医学硕士 职称：主任医师 主要研究方向：脑血管疾病、眩晕、头痛等。

通讯作者简介：姓名：吴欢 性别：女 学位：硕士 职称：助教 主要研究方向：流行病与卫生统计学。