1例老年女性显微镜下多血管炎的诊断分析

叶英姿¹谢伟林²*张瑢³

1.烟台武警特勤疗养中心 2*.解放军第970医院 风湿免疫科，烟台 264000  3张瑢，烟台武警特勤疗养中心

[关键词] 老年女性；显微镜下多血管炎；诊断分析

Diagnostic analysis of an aged female with microscopic polyangitis

[Keywords] Aged female；microscopic polyangitis；diagnostic analysis

1临床资料

女性，86岁，退休工人，因“食欲不振，厌食伴乏力3月余”于2017年7月20日入院。于3月余前无诱因开始出现食欲不振、乏力，无发热及明显消瘦，就诊于当地医院。入院后查（2017-04-13）血常规： 白细胞（WBC）4.70×10⁹/L，中性粒细胞（N）% 63.2%，红细胞（RBC）4.50×10¹²/L，血红蛋白（Hb）112.00 g/L，血小板（PLT） 255×10⁹/L；尿常规：尿糖（3+），潜血（2+），尿蛋白(2+)，24小时尿蛋白0.73 g；空腹血糖12~14 mmol/L，餐后2小时(h)血糖14~20mmol/L，糖化血红蛋白10.1%；C反应蛋白（CRP）192.3 mg/L；血沉（ESR）51 mm/h；降钙素原 0.016 ng/mL，诊断为“2型糖尿病”，给予“二甲双胍”等降血糖治疗后，食欲不振、乏力症状略好转并出院。约1周后食欲不振、乏力症状逐渐加重，并偶感发热，未曾测体温，咳嗽、咳少量黄痰，再次入当地中医院治疗。入院后查（2017-04-30）血常规： WBC 7.80×10⁹/L，N% 72.5%，RBC 3.68×10¹²/L，Hb 101.00 g/L，PLT 195×10⁹/L，尿常规：尿糖（+），潜血（2+），尿蛋白(2+)；24小时尿蛋白0.82 g；空腹血糖5.6~7.4 mmol/L，餐后2小时(h)血糖7.2~8.3mmol/L，糖化血红蛋白8.1%，CRP 172.4 mg/L，ESR 48 mm/h；降钙素原 0.022 ng/mL，胸部CT示左肺下叶炎性病变；右胸少量积液；双侧胸膜增厚、粘连，诊断为“1、2型糖尿病，2、左肺炎（原因待定）”，继续给予“二甲双胍”等降血糖，加用“头孢哌酮钠舒巴坦钠、乳酸左氧氟沙星注射液”抗感染及“盐酸氨溴索” 止咳化痰等治疗1月，食欲不振、乏力症状无明显好转并进行加重，咳嗽、咳痰症状略有好转，家属放弃于该医院继续治疗，自动出院。出院后患者食欲不振、乏力症状日益加重，不思饮食，进食逐日减少，严重至需行鼻饲营养维持生命。为查找厌食原因就诊于我院消化科，门诊以“1、厌食原因待查 2、2型糖尿病 糖尿病肾病”收入。入院查体：体温37.1℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压138/79mmHg，胸廓对称，局部无隆起及凹陷，两肺呼吸音粗，左肺少许湿罗音。心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢关节无肿胀、压痛，双下肢无水肿。入院后完善相关检查及化验（201-07-20），血常规： WBC 8.23×10⁹/L，N% 75.0%，RBC 3.35×10¹²/L，Hb 98.00 g/L，PLT 145×10⁹/L；尿常规：尿糖（+-），潜血（2+），尿蛋白(2+)，24小时尿蛋白0.87 g；肝功：总蛋白（TP）55.3 g/L，白蛋白（ALB）27.6 g/L；肾功：肌酐（CR）73 mmol/L，尿素（BUN）6.2 umol/L；电解质： 钾3.3 mmol/L， 钠130.0 mmol/L；空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2小时(h)血糖7.3mmol/L，糖化血红蛋白6.1%；CRP 170.4 mg/L；ESR 43 mm/h；降钙素原 0.031 ng/mL；铁蛋白674.8 ng/ mL；抗核抗体（ANA）定量：1：100，ANA抗体谱：（-）；抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：c-ANCA(-)，PR3(-)，p-ANCA(+)1:32，MPO(+)；类风湿因子（RF）243 IU/mL，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体208 U/mL；C₃ 0.789 g/L，IgG、IgA、IgM 及C₄正常；甲状腺功能正常；女性肿瘤标志物正常。胸部CT示左肺下叶炎性病变并部分不张；胸腔双侧少量积液；双侧胸膜增厚、粘连，心包积液(少量) （如图1A所示）。心电图：窦性心律，部分ST-T改变。心脏超声： 左心舒张功能减退，心包积液(少量)。腹部超声：肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异常。入科后择日拟全麻下行胃肠镜检查，因炎症指标及部分自身抗体异常，请风湿免疫科会诊认为不除外“显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis, MPA)、类风湿关节炎(RA)”而转入风湿免疫科。转科后患方拒绝肾活检，给予注射用甲泼尼龙，硫唑嘌呤片，白芍总苷胶囊等进行免疫调节性诊断性治疗，第2天始患者精神、食欲好转，可逐渐自行进食，咳嗽、咳痰症状明显减轻，1周后拔除胃管，复查（2017-07-31）血常规： WBC 4.58×10⁹/L，N% 68.7%，RBC 3.75×10⁹/L，Hb 106.00 g/L，PLT 222×10⁹/L；尿常规： 尿隐血 +， 蛋白质 -；24h尿蛋白定量：0.35g/24h；超敏CRP 6.73 mg/L，ESR 31 mm/h，降钙素原 0.02 ng/mL；胸部CT（2016-07-18）双肺纤维灶；双侧胸腔少量积液；双侧胸膜增厚、粘连（如图1B所示）。出院诊断：1、显微镜下多血管炎；2、2型糖尿病。患者出院后随访1个月，食欲、饮食正常，体重增加约10Kg，无发热、咳嗽、咳痰症状，血常规、尿常规、血沉均正常，ACNA阴性。

  A  B

图1 胸部CT平扫

A：左肺下叶炎性病变并部分不张；右胸少量积液；双侧胸膜增厚、粘连；B：双肺纤维灶；双侧少量胸腔积液；双侧胸膜增厚、粘连。

2讨论

MPA是一种以动、静脉和毛细血管等小血管受累为主，中等大小动脉也可累及的系统性、坏死性血管炎。多表现为肾小球肾炎，肺出血或浸润病变，腹痛、消化道出血及外周神经病变等，84.6%的患者ANCA阳性，大部分为p-ANCA，少部分为c-ANCA ^[1]。

MPA发病率约十万分之一^[2]，男女比例为1.8:1，平均发病年龄为50岁^[1]，本例患者为86岁老年女性，相对少见。多数患者有全身症状如发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲减退和体重下降等，消化道系统最常见症状为腹痛，发生率为30%~58%，其次为出血，发生率为21%~29%，溃疡、穿孔^[2]。本例患者以“食欲减退，厌食，需行鼻饲营养”为主要首发症状，目前国内外还没有报道。

MPA肾脏受累最常见，见于80%~100% 患者，多呈急进性进展^[2]，急进性肾炎为其特征性表现^[3]，90%患者出现肾功能不全^[4]，早期表现为血尿、蛋白尿等，晚期可发生尿毒症，是患者死亡的常见原因。本例患者曾反复查尿常规示轻度血尿，蛋白尿，肾功能始终正常，病程中未出现MPA的特征性肾损害—急进性肾炎的表现，并且与糖尿病肾病表现相似，易被忽视，造成误诊及漏诊。大多数糖尿病肾病进展缓慢，糖尿病病程平均10年以上才出现持续性微量蛋白尿，未经干预者也只有20%~40%进展到显性蛋白尿^[5]。本例患者糖尿病病史较短，与糖尿病肾病的典型病变经过不相符并且经免疫调节治疗后，血尿、尿蛋白消失，虽未行肾穿刺活检，临床可考虑为MPA肾损害。

肺脏因血管等结缔组织丰富，成为其次易受侵犯的脏器，国外文献报道25%~55%患者有肺部受累 ^[6]。北京协和医院报道为92%^[7]，肺泡出血及间质性肺炎最为常见。肺泡出血是MPA肺损伤的经典表现，发生率为12%~55% ^[8] ，北京协和医院为32%^[7]，临床表现为痰中带血、咯血、咳嗽等，胸CT常示肺内磨玻璃影。以间质性肺炎为MPA肺损害的首发表现者，国外文献报道约为21% ^[9]，北京协和医院10%^[7]，临床表现与特发性肺间质性疾病相似，胸CT常示肺内磨玻璃影、条索影及蜂窝样改变，是MPA肺受累的影像学特征之一^[10]。MPA肺部CT表现可分三型，弥漫性间质性肺炎型，多发性或单发性斑片状肺炎型，中央蝶翼状水肿型^[11]。本例患者呼吸系统以咳嗽、咳痰为主要表现且症状轻微，肺部CT以左下肺斑片影为主，与MPA肺损害的典型表现—肺泡出血及间质性肺炎不同，并且与支气管肺炎难以鉴别，极易误诊。反复抗感染治疗无效，后经免疫调节治疗后消散吸收，该特征与MPA肺损害的转归相符。

该患者RF及抗CCP抗体高滴度阳性，但无关节肿痛等临床表现，RA诊断不成立。鉴于抗CCP抗体在诊断RA中的特异性高达98% ^[12]，联合高滴度RF，二者对于诊断RA的特异性更高，为什么高滴度RF及抗CCP抗体会出现于非RA的MPA患者中，二者关系如何，值得关注。

老年MPA男、女两性均可累及，年龄跨度大，受累脏器多，典型表现少，因而临床表现多种多样，加之老年患者本身基础病、伴发病多，二者交织一起，相互混淆，造成明确诊断困难，极易漏诊或误诊，未经治疗的MPA预后不良，死亡率高^[13]。因此各科临床医生应加强对MPA的认知，特别是同时存在肺、肾等多系统性损害时，要加强对MPA的筛查，以早期诊断，早期治疗，改善预后。

参考文献

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