SyncAV在心脏再同步化治疗中的临床应用1例

Clinical application of SyncAV in cardiac resynchronization therapy: a case report

张翠苹 王哲 赵玲

（昆明医科大学第一附属医院心内科，云南 昆明 650032）

关键词：心力衰竭；左束支传导阻滞；心脏再同步化治疗；SyncAV；

Key words: heart failure; Left bundle branch block; Cardiac resynchronization therapy（CRT）; SyncAV;

【中图分类号】R541.7

1.临床资料

    1.1病史简介

患者，男，72岁，因“反复胸闷、气短3年，加重半月”入院；半月前轻微感冒后即出现胸闷、气短，活动后明显，伴端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳白色泡沫痰，入院查体：一般情况欠佳，双肺可闻及散在湿性啰音。心浊音界向左下扩大，心律95次/分，律齐，二尖瓣区闻及全收缩期3/6级杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。心电图：窦性心律，完全性左束支阻滞（CLBBB）,QRS波时限165ms（图1）。入院超声心动图：左房舒张末内径43mm，左室舒张末内径78mm，节段性室壁运动异常，左室壁运动普遍减弱，以间隔、下壁、后壁收缩延迟为甚(如图2)，左室舒张功能不全II级，LVEF22%，二尖瓣中等量返流，三尖瓣钙化并少量返流，肺动脉收缩压38mmHg(1mmHg=0.133kPa）。胸部X片提示（图3）：双肺文理增多模糊增粗，双肺门影稍浓密，主动脉迂曲延伸增宽，肺淤血可能，心外形重度增大。B型脑钠肽（BNP）：3250pg/ml。入院诊断：扩张型心肌病，全心衰竭，CLBBB，心功能III级（NYHA分级）。符合心脏再同步化治疗除颤器（CRTD）I类适应症，决定植入CRTD。

入院心电图QRS:165ms（图1）

术前心超，EF值22%（图2）        术前胸片（图3）                          

1.2诊疗经过（简要手术过程）

患者平卧位，监测生命体征，常规消毒铺巾，局麻后穿刺左锁骨下静脉植入引导钢丝3根，X线定位满意，局麻下，取平行于锁骨下作一长约5cm横行切口，依起搏器大小做好囊袋，沿引导钢丝植入长鞘，长鞘内植入Amplatz造影导管（AL造影管）。后植入CRT-D右室电极至右室心尖部，X线定位满意，脉宽0.6ms,右室阈值0.5v，感知大于15mv，阻抗640欧。超滑导丝引导AL造影管成功送入冠状窦，并行造影管行冠状静脉窦逆行造影，靶血管满意（图4）。将长鞘推送至冠状窦内，并将PTCA导丝导入靶血管远端，沿PTCA钢丝将左室四极电极植入靶血管。置入右房电极至右心耳处，X线定位满意（图5）。测试右房阈值0.5v，感知3.2mv,阻抗380欧，左室阈值0.5v,阻抗640欧。将脉冲发生器（Quadra Assura MP CD3371-36Q，美国雅培公司）与电极相连，逐层缝合囊袋至皮肤，以无菌敷料覆盖创口。

毕术生命体征平稳，术后继续予患者厄贝沙坦、美托洛尔、螺内酯、呋塞米、氯化钾等抑制心室重塑、控制心室率、利尿补钾等对症支持治疗。

   1.3优化过程

  通过雅培程控仪进行优化，通过测试“右室-左室传导时间”测试得到右室到左室四个阴极位点的传导距离，确定传统CRT疗法左室阴极选择M2，MPP疗法左室阴极分别为LV1-M2、LV2-P4。分别对比自身与传统CRT疗法及其打开SyncAV功能，MPP疗法及其打开SyncAV功能，在四种优化方法中选组最佳方法作为最终程控的方法。最终选择MPP+SyncAV组合，该起搏疗法能将自身186ms QRS（图6）宽度缩短至120ms（图7），效果最佳。

2. 术后随访

       患者术后活动耐力明显增强，无夜间端坐呼吸，无咳白色泡沫痰，术后7天复查心超，LVEF28 %；心电图提示：QRS波125ms,BNP2130pg/ml。术后五个月心超LVEF38 %（图8），胸片提示：心影较前缩小，肺纹理较前明显变细（图9）。

术后5个月心超，EF%:38%(图8)          术后5个月胸片（图9）

3.讨论

慢性心力衰竭是各种心血管疾病的最终阶段，其发病率、病死率高^[1]。CRT是20世纪90年代中期始应用于治疗收缩期心力衰竭的有效性方法^[2]。通过调整房室、左右心室的起搏间期来实现左右心室的同步起搏，使QRS波变窄，机械收缩性改善，心输出量增加^[3]。但在某些心衰患者术中造影提示靶静脉过于迂曲、细小等导致电极难以植入，或造影提示靶静脉过宽，电极植入后存在脱位、起搏不良等风险均可能使该类患者不能从传统CRT中得到良好获益。

 圣犹达医疗公司2016年研发出多位点左室起搏电极（MPP）及可根据患者心脏状况实时变化自动调整起搏的新技术（SyncAV技术）^[4]。对全世界2300万充血性心力衰竭患者，当植入传统的CRT反应不理想时，该公司推出的上述创新方案可为医生改善患者的心力衰竭症状提供额外的治疗选择。SyncAV的工作原理主要包括以下四个方面：1）四极CRT器械的新动态计时特征；2）根据患者自身心律，个别处理和动态调整计时（AV延迟）；3）利用内在心律促使融合以改善电同步和缩窄QRS；4）配合MultiPoint™起搏，达到最优治疗效果。

本例患者CRTD同时有MPP、SyncAV功能，左室四极电极简化了植入过程，允许医生将电极植入至最稳定的位置，而不需要考虑靶静脉位置及除极向量。本例通过对比自身与传统CRT疗法及其打开SyncAV功能的QRS波宽度，以及对比自身与MPP疗法及其打开SyncAV功能，植入5个月后随访患者心电图QRS波宽窄、心超指标、心脏大小均较术前有明显改善。但该患者心脏扩大，冠状窦口在左前斜45°、右前斜30°的常规解剖位置上有变异，使冠状窦口寻找较为困难。本例患者随访时间较短，若长时间随访，相信与传统CRT植入相比，兼容MPP和SyncAV功能的CRT-D使患者临床获益大大提高。

参考文献：

[1] Savarese G, Musella F, D'Amore C, Vassallo E, Losco T, Gambardella F, et al. Changes of natriuretic peptides predict hospital admissions in patients with chronic heart failure: a meta-analysis[J]. JACC Heart Fail. 2014,2(2):148-58.

[2] P D, DA C, M R, K A. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation[J]. Circulation. 2000,101:869-77.

[3] Huang WA, Wassie MA, Ajijola OA. Permanent His Bundle Pacing for Cardiac Resynchronization[J]. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018,20(3):23.

[4] <St. Jude Medical Expands Its Heart Failure Portfolio with SyncAV CRT Technology, Providing Physicians Another Option for Managing Patients Not Responsive to Other Therapies.pdf>[J].