快速康复外科（ERAS）在痔疮治疗中的应用

孙洪运，郑立波

233000安徽省蚌埠市第一人民医院普外科

【摘要】：痔疮是外科的常见病，多发病，因为肛门周围疼痛，很多病人因为术后疼痛和排便困难而害怕手术治疗。作者多年来把痔疮手术和快速康复外科的治疗理念结合起来，形成一套较完整的痔疮手术快速康复治疗方案，使病人的痛苦减轻，基本不影响排便，基本无并发症，能够达到快速康复的目的。

【关键词】：痔疮；快速康复外科

近年兴起的快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再人院风险及死亡风险，同

时降低医疗费用[1]。ERAS可能彻底改变许多疾病的治疗模式．对传统外科既是挑战也是希望所在。ERAS理念获益体现在：（1）提高治疗的效果，（2）减少术后并发症，（3）加速病人的康复，（4）缩短住院的时间，（5）降低医疗的费用，（6）减轻社会和家庭的负担[2]。本人结合自己多年来不断改进的痔疮的手术治疗方法，发现越来越符合ERAS的治疗原则，现在把这个治疗方法和体会介绍如下，与大家共勉。

痔分为：外痔、内痔、混合痔，单纯外痔内痔较少，大部分是混合痔，严重的混合痔可以形成环形痔。痔疮的治疗方法以保守治疗为主，有手术指征的痔疮绝大部分是混合痔和血栓性外痔，痔的手术方法也较多，最传统最可靠的手术方法是混合痔外剥内扎术。环形痔是严重的混合痔，可以分2-3次外剥内扎手术达到临床治愈目的。血栓性外痔的手术建议整个痔切除，不是血栓切除，手术方法基本同混合痔外剥内扎术。下面就以痔的外剥内扎手术为例，谈一谈ERAS在治疗痔疮中的体会。

一、 术前准备：医护人员应在术前沟通病情，介绍手术方法，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合。营养方面一般没有严格要求，有严重营养不良和进食障碍的放弃手术。不必禁食，不用抗菌药物和抗血栓药物，患者原来口服的慢性病药物正常服用，包括口服阿司匹林肠溶片等。血糖维持在正常范围或稍高，没有严重的心肺功能不全，没有严重贫血，出凝血时间正常就可以手术。术前不禁食（个别特别紧张需要加其他麻醉者除外），也不必灌肠等。

二、 麻醉：绝大部分局部浸润麻醉，极少部分特别紧张焦虑者可以局麻＋静脉麻醉或者硬膜外麻醉。局麻范围超过痔边缘0.5㎝，浸润皮肤、皮下组织，内括约肌，部分外括约肌。局麻药物用1%-2%的利多卡因，量约5-8ml。齿状线以上没有痛觉，不需要麻醉。部分外括约肌麻醉便于扒开肛门，暴露齿状线及以上的内痔部分。

三、 手术：一般取侧卧位，左右侧卧位均可。助手站于患者腹侧，扒开肛门暴露手术区域，术者手术中的精细操作，紧靠痔的边缘电刀切除，既不切除过多的组织，也不损伤痔核，以免造成过多的出血。采用微创技术、爱护组织、尽量不切除或者少切除肛门内括约肌，达到齿状线处钳夹内痔的基地部分，7号丝线缝扎两道，切除外痔和内痔的大部分，注意缝扎线外保留足够的组织，以防止缝扎线脱落出血。术后创面电凝止血，创面上覆盖云南白药纱布或者凡士林纱布，外盖敷料和切口贴。血栓性外痔的麻醉和手术与混合痔相似，强调的是外痔部分是整个痔切除，不是血栓清除，以防外痔复发，齿状线以上的内痔可能较小，仍然需要缝扎，以防出血。环形痔可以分2-3次手术，第一次手术选择较大的一个和其对侧的一个或者两个，局麻时范围超过预定切除的范围，两处分别局麻。切除时注意其两侧的外痔痔核要被切开，可能出血多，注意止血，必要时两侧缝扎止血。第二次第三次与第一次手术相同，一般三次可以全部切除。本人不否定PPH治疗环形痔的优越性，鉴于本方法微创，局麻，痛苦小，内外痔痔核切除彻底，不少病人愿意接受，尤其适用于不能耐受其他麻醉的慢性病患者和高龄患者。

四、 术后处理：观察患者的一般情况和手术切口渗血情况，患者可以平卧位，对肛门切口有压迫止血作用，约半小时局麻药失去作用后，根据患者的表现，可以予以心理疏导或者适当运用止痛药物。因为手术损伤较小，一般患者疼痛较轻，可以下床活动，能够自理生活，正常饮食，当然不要饮酒和吃辛辣的食物，可以下床大小便，术后尿潴留很少。可以适当输液，口服一种抗菌素或者不用抗菌素。术后第二天常规PP粉温水坐浴，每天2-3次，每次5-15分钟，解大便后增加一次。一般术后第二天可以出院，在医院观察36小时后很少有切口出血的情况。出院后继续每日PP粉温水坐浴，直至切口完全愈合，一般切口在20-30天左右完全愈合，术后一周左右可以参加适当的劳动。

讨论：

自1997年丹麦外科医师Kehlet提出快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以来，ERAS已在骨科、外科、妇产科等多个外科领域开展，取得了可喜的成绩[3]。ERAS是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS通过一系列的手段，以减轻术后应激反应、合理解除疼痛、尽快恢复饮食和尽早活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。

影响痔疮手术患者快速康复的因素是多方面的，其中主要因素有麻醉、手术创伤、应激、术后疼痛、卧床、禁食及是否需要导尿等因素。我们手术大多应用局麻，不需要禁食，对全身情况影响很小，局麻手法得当可以达到完全不痛和肛门松弛的效果。手术中只切除痔核部分，尽量保留正常组织，使手术损伤达到最小，以最大程度减少术后应激，疼痛，尿潴留等情况发生。侧卧位比较简单方便，减少手术时间，使整个手术时间在10分钟左右结束。内痔的缝扎建议缝扎两道，适当多保留一点组织，防止缝扎线早期脱落引起出血，这样可以避免二次手术，避免进一步的损伤。术后不用换药，减少疼痛，每日PP粉温水坐浴1-2次，可以对肛门局部起到活血杀菌消肿等作用，这样既便于护理又减少疼痛，又促使手术创面尽早愈合。术后可以常规应用止痛药物，以口服非甾体类消炎药物为基础用药，尽量减少应用阿片类的药物，以避免肠麻痹和成瘾的发生[2]。常用的药物是芬必得，能够减轻病人的术后疼痛，加速病人康复。术后可以口服一种抗菌素或者静脉应用一种抗菌素2-3日。术后正常饮食，可以随时下床活动。有便意时尽量排尽大便，大便后用pp粉温水洗净后坐浴。一般术后48小时无明显出血即可以出院，以后门诊随访，肛门创面愈合约要20-30天。所有的过程均符合ERAS的规范，确实能够达到快速康复的目的。

快速康复外科是一个很好的治疗模式，开展快速康复外科应循序渐进。首先应该了解快速康复外科的内涵与实质．这有利于帮助我们深刻了解快速康复外科的本质，克服传统围手术期处理的陈旧观念[4]。快速康复外科不是一定要有新的手术方法，传统的手术方法也可以运用这种模式，或者与这种治疗模式相结合，主要目的是减轻术后应激反应、减轻术后疼痛、尽快恢复饮食和尽早活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用等，以达到快速康复的目的。我的这个痔疮手术就是最传统的手术方式，通过改进麻醉方法和手术操作，运用局部麻醉，痔核组织的精准切除，尽量保留正常健康的组织，以达到手术禁忌患者的减少，可以手术的患者范围扩大，术前准备简单方便，没有术前术后的禁食对手术的影响。手术精准操作，减少组织损伤，减轻术后应激反应，减轻术后疼痛，使术后并发症如尿潴留、解大便困难等尽量减少。这个精准切除是需要我们循序渐进学习的。我们的术后处理也比较简单，重点强调的是PP粉温水坐浴，对病人减少疼痛、减轻肛门组织水肿、创面愈合均有较好的作用。

快速康复外科是一个治疗模式，和新的手术方法不相矛盾，快速康复外科除了要求有较好的术前术后处理，可能对手术方式的要求更高，因此传统的手术方式的改变尤为重要。精准手术切除对于痔疮手术治疗来说，是快速康复外科基本要求。和其他疾病的治疗原则一样，痔疮以缓解症状为治疗原则，不是以追求完美为目的，因此不宜追求切除过大，尤其对于多个痔核或者环形痔尤为重要。

总之，痔疮是一个常见病，多发病，手术治疗是比较可靠和有效的治疗方法，因为肛门部位疼痛敏感，长时间以来痔疮手术给人的印象是“小疾病受大罪”。随着快速康复医疗理念和精准手术切除的应用，让痔疮病人不再因为受罪而害怕手术，可以让痔疮手术病人在基本无痛苦，无并发症的情况下快速康复。

【参考文献】

[1]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）【J】.中华外科杂志, 2016,54（6）:413-418.

[2]中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组，结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）【J】.中国实用外科杂志, 2015,35（8）:841-843.

[3]中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会，肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）【J】.中华消化外科杂志 ,2016,15（1）:1-6.

[4]江志伟，黎介寿。快速康复外科——优化的临床路径【J】.中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13.