1例肺孢子菌肺炎合并肺间质纤维化患者应用体外膜肺氧合的护理

杨晓龙 万娜 王凯 于洋  王淑芹  张春艳  

摘 要 ：报告1例肺孢子菌肺炎合并肺间质纤维化患者应用体外膜肺氧合支持的护理经验。

护理要点：体外膜肺氧合支持前气压伤的预防及护理；体外膜肺氧合支持期间血流动力学监测及并发症的预防；体外膜肺氧合撤机后的肺康复护理。

关键词：体外膜肺氧合; 肺孢子菌肺炎; 肺间质纤维化；护理

Key words：ECMO；PCP；IPF；Nuring Care

肺孢子菌肺炎( PCP) 是 HIV 感染常见的机会获得肺部感染性疾病，在其他免疫低下患者中也屡见不鲜，随着免疫抑制药的应用及肿瘤化疗的普及，发病率明显上升［1］。如未能及时有效治疗，死亡率极高。特发性肺间质纤维化 (idiopathic pulmonary fibrosis IPF) 是弥漫性间质性肺病中的一种特殊类型, 是一种原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎[2]。病毒性肺炎（CMV）在住院患者中病毒性肺炎的死亡率较高，同时多种微生物的混合感染，包括细菌和病毒混合感染，或者多种呼吸道病毒混合感染，在成人肺炎中非常常见，也是导致肺炎加重的原因[3]。近年来，体外膜肺（ECMO）技术常用于抢救常规治疗无效的心肺衰竭患者［4］。本文对1例肺孢子菌肺炎患者应用ECMO治疗，经过精心护理，患者ECMO已成功撤机，继续以肺康复锻炼。为今后此类重症肺炎患者开展ECMO治疗及护理提供参考。

1.病历资料：

患者，男性，78岁，支气管扩张三年，因“间断咳嗽，咳痰发热2月余，加重伴气短8日”于2018年 5月 31 日入院，至今未出院。入院，入院后检查：血气分析(未吸氧): pH 7． 49，PO₂ 46mmHg，PCO₂ 36mmHg，BEecf 4.1mmol/L 。CT 提示双肺支气管血管束增重紊乱，双肺透过度减低，可见广泛磨玻璃影。诊断：肺孢子菌肺炎、I 型呼吸衰竭、间质性肺炎。

患者在外院曾应用“莫西沙星、更昔洛韦、美洛西

林钠舒巴坦钠、头孢吡肟、甲强龙、胸腺五肽、大扶康”治疗。出院后规律口服甲强龙。

入院后，经皮氧合87%，紧急气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，完成ECMO术前评估，入院第7天行ECMO辅助治疗。入院第9天，心率失常，波动于122～150次/分之间。入院第10天行气管切开术，入院第16天撤出ECMO支持。继续呼吸机辅助通气，抗感染及免疫抑制药物，营养支持，补充血容量及止血治疗。入院第23天留置右侧胸腔引流管，第37天留置左侧胸腔引流管。

2. 护理：

由肺孢子菌肺炎感染伴肺间质少量纤维化，在ECMO之前的护理重点是患者气压伤的预防和抗感染等治疗原发病的护理。行ECMO期间，护理重点在于血流动力学的监测及并发症的观察和预防。ECMO撤机后，肺康复是重中之重。

2.1 气压伤的预防

该例肺孢子菌肺炎患者合并肺间质纤维化，呼吸顺应性差，采用保护性机械通气策略。在发生气压伤的当天，高水平PEEP是增加肺气压伤的唯一高危因素。PEEP水平的调节不应单纯以气体交换改善为目的，应以最大程度的减少肺泡塌陷、最多量的肺泡保持膨胀状态为目标。当PEEP过高时,可引起肺过度膨胀,顺应性降低,增加肺气压伤的发生机会[5]。该患者矛盾在于保留自主呼吸后气压伤风险高，该患者曾出现一过性皮下气肿，所幸未出现纵膈气肿及气胸；完全控制通气下，潮气量小，肺泡塌陷，痰液引流差，能够改善气体交换并维持满意的氧合指标，减少气压伤的发生。①ECMO支持前，呼吸机PAC模式，PI8mmHg,通过测量食道压来不断调整最佳PEEP，以维持跨肺压在0～10cmH2O，最佳PEEP波动在4～8cmH2O之间。密切关注潮气量、呼吸频率及跨肺压等参数的变化，出现异常及时报告医生作相应处理。②在机械通气期间呛咳反应明显，镇静药物丙泊酚及咪达唑仑联合使用下，患者呼吸负荷减轻，呛咳次数明显减少，与此同时患者神志及瞳孔的观察至关重要。③在ECMO支持前，减少患者活动量及翻身次数也是气压伤预防的重要措施，但压疮发生的风险大大增加。权衡之下，予患者隔日禁翻身，予减压敷贴保护骶尾等骨突处皮肤。每次翻身需4～6人配合，其中2人负责管路维护保持穿刺部位制动，降低脱管风险。所幸在ECMO前该患者未出现压疮及明显气压伤。

2.2血流动力学的监测和管理

应用 ECMO 的管路中大量血液滞留， 以及镇静药物的大剂量使用，应根据患者的血压、心率、中心静脉压等变化逐渐减少去肾上腺素等血管活性药物的用量直至暂停使用，保持有效血容量，持续监测 ECMO血流量，保持转流速度和血流量稳定，如同一转速下血流量减少，可能是血栓形成、管道移位等。该患者应用ECMO支持之前，丙泊酚6ml/h,咪达唑仑6ml/h，枸橼酸芬太尼2ml/h持续静脉泵入，收缩压波动在96～165mmHg之间，未应用血管活性药物。行ECMO支持，吗啡5mg静推，血压下降至78/42mmHg，去甲肾上腺素8ug/min以维持收缩压在110mmHg以上。减少镇静剂量后，停去甲肾上腺素以硝普钠50ug/min静脉泵入维持患者血压。镇静过度会引起循环波动、胃肠道功能异常、脱机延迟、呼吸机相关性肺炎的发生。若患者出现躁动、气道峰压＞30cmH2O、呼吸频率＞30次／分，应遵医嘱给予镇静药[6]。此期间密切观察患者血压、心率及中心静脉压变化，如有异常，及时报告医生。

2.3并发症的预防

2.3.1出血

ECMO需全身肝素化，使激活凝血时间(ACT)维持在 150～200s，活化部分凝血活酶时间(APTT)50～70s[4]。出血是ECMO最常见的并发症，处理好出血是ECMO成功的最基本条件[7]。ECMO治疗期间抗凝剂的使用，穿刺及手术部位止血不及时，长时间心肺转流等导致凝血因子缺乏，血小板减少等是造成患者出血的主要原因。长期激素的使用对于患者胃肠道及气道黏膜的损伤也大大增加了ECMO期间出血的风险。该例患者ECMO支持第1天出血200mL左右，妥善加压固定，同时输血（悬浮红细胞、血浆、血小板）约1600mL，同时遵医嘱给予患者输血治疗，每日输血量400~800mL，血红蛋白维持在100g/L左右，血小板＞50×109/L， 红细胞压积＞40%，患者 ECMO 期间共输血约 4400mL。该例患者ECMO支持后肝素以400～600u/h静脉泵入保证APTT维持在46.5～51.1s，ECMO支持第3天，行气管切开术，停肝素抗凝治疗，胃管持续引流出暗红色粘液约100ml，化验潜血阳性，血红蛋白下降约10%，上消化道出血症状明显。遵医嘱停肝素抗凝后，静推奥美拉唑40mg bid，且应用铝凝胶，凝血酶，去甲肾上腺素及云南白药胃管入等措施有效控制出血。ECMO支持第4天，胃管引流量约40ml，粘液色暗红。ECMO支持第6天，胃管引流物由咖啡色转绿。由该例患者气道出血症状较轻，偶有淡红色痰液引出，予自制ECMO吸痰管吸痰，操作轻柔有效降低了气道出血的风险。穿刺点及气切部位未出现明显出血症状。

2.3.2血栓和空气栓塞

血栓的形成主要与全身抗凝不足有关，近年来，运用肝素涂抹管道及小剂量肝素维持后，血栓的发生率已经大幅下降。但血栓仍然是 ECMO 常见的并发症，约 20%~30%［8］。在穿刺和导管连接处注意检查有无空气及血栓。该例患者在上机前连接导管时导管内出现空气，开机前经颈静脉回血排出，而后确保管内无空气时，泵头水平位置低于膜肺，管路意外产生空气可自膜肺排出。该例患者未发生空气栓塞。应用弹力袜降低下肢深静脉血栓发生的风险。该患者ECMO支持第3天，气切后停肝素抗凝，用手电筒照射，可见膜肺出现两处约0.3*0.3cm血栓，ECMO支持第4天，查膜前膜后血气分析排除再循环因素，膜后血气分析氧合指数287，膜肺功能良好。,其膜肺血栓未增加，且对ECMO治疗未产生较为严重的不良影响。弹力袜的应用可有效降低双下肢血栓形成的风险。不幸的是，ECMO撤机后，彩超示该患者双下肢存在肌间血栓。

2.3.3 感染

ECMO患者手术创面大，侵入性操作较多，加之免疫力低下，呼吸机依赖，PCP患者糖皮质激素的长期应用，感染的风险增加，因此要求置于单间且行保护性隔离，专人护理，控制人员进出，每日消毒，医护人员要求严格无菌操作，每日2次更换伤口敷料，密切监测患者体温、白细胞计数、PCT等变化。加强基础护理，保持患者皮肤清洁。遵医嘱合理应用抗生素控制感染的发生。该例患者存在上消化道出血症状，留置空肠管保证营养摄入。其入院时病原学方面提示PC、CMV均为阳性，经物理降温，卡泊芬净，更昔洛韦，替加环素，磺胺类等抗感染药物的使用，及时观察患者白细胞计数及PCT变化，监测体温变化。同时调整抗生素的使用。积极治疗原发病，感染的控制是关键。患者ECMO支持第3天体温最高36.8℃，ECMO支持第6天后复查痰液PC、CMV均转阴。ECMO撤机后第1天和第8天，痰液PC、CMV均阴性。

2.4肺康复

有创机械通气的重症肺炎患者行早期肺康复治疗是安全有效的，能缩短患者机械通气时间、减少患者平均住院时间[9]。针对PCP合并IPF患者应用ECMO撤机后必须针对个体差异制定明确的肺康复计划。

2.4.1营养支持

营养支持是前提，对患者进行营养状态和能量需求进行评估，选择合适的支持通路和制剂，并实施动态监测。①保持正氮平衡。在ECMO支持第3天，存在上消化道出血症状，行肠内营养（EN）同时，加肠外营养（PN）达到双重保障。②纠正低蛋白血症。ECMO撤机后PN逐渐减量，每日静滴白蛋白20～40g，持续9天，入院治疗期间共补蛋白约260g，保证患者白蛋白＞25g/L。③控制血糖水平。ECMO支持前7天，血糖波动不大，第7天血糖最高12.3mmol/L，胰岛素1～2u/h持续静脉泵入。ECMO支持第1天患者血糖水平17.1mmol/L，调整胰岛素2～4u/h。支持第2天，恢复至胰岛素1u/h，血糖维持在7～9mmol/L。ECMO撤机后，患者血糖趋于平稳，未采取干预措施。

2.4.2呼吸肌训练和肢体功能锻炼

①呼吸肌训练。保持半卧位，呼吸训练器连接气切套管，进行吸/呼气肌锻炼各10次，休息1分钟后，重复4次。记录患者最大吸呼潮气量。②待机状态下呼吸机耐力锻炼。设置模式PSV，以Vt＞5ml/kg为目标，调节△PS，保持PEEP不变。该患者呼吸机依赖，脱机后出现心律失常，HR＞120次/分，RR＞30次/分，未能完成单个循环，可达龙治疗后患者心率转复，复查心脏彩超无明显病变。③肢体功能锻炼要求操作前对患者意识状态、四肢肌力进行评估，制定活动目标和康复计划。该患者ECMO撤机后第2天，神志清楚，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。以被动锻炼为主，抬臂、屈肘、握拳、抬腿、踝泵运动，20次为1组，每日4组。

2.4.3吞咽功能锻炼

护理工作中，在医院康复医疗未完全发展的情况下将常规的口腔护理与冰刺激专科操作结合，操作易行，安全有效，改善病人的吞咽功能[10]。①咽冷刺激。口腔护理后，用冰棉签沾少许冰刺激患者软腭、舌根及咽后壁，嘱患者吞咽。该患者每日上、下午各1次，1次15分钟，效果显著。②声门上训练包括吸气、憋气、吞咽、呼气再用力咳嗽，将在患者后期经口进食后将考虑实施。

2.4.4胸部物理治疗和气道振动排痰

咳痰无力及痰液潴留应用振动排痰仪后清除痰液，咳痰机及阿卡贝拉的使用可有效排痰和吐气训练。该例患者脱机困难，咳痰机辅助咳痰3～4次/组，4组/天。患者自主咳痰困难，后期康复力度得加强。

3. 小结

肺孢子菌肺炎合并肺纤维化的患者在临床上病情变化快，治疗难度大。ECMO支持治疗成为此类危重患者首选方法。本例患者受高龄身体各项指标较差等因素影像，临床护理难度大，期间并发症多，其后肺康复也困难重重。该例患者在ECMO支持撤机后处于肺康复期，正积极接受进一步恢复性功能锻炼。

参 考 文 献

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