腹膜多囊性间皮瘤并左卵巢畸胎瘤一例及文献复习

马庆亚，李晓冬*（河北医科大学第二医院，石家庄 050000）

【摘要】多囊性间皮瘤临床罕见，主要发生于育龄妇女，发病机制尚不清楚，治疗仍然存在争议，目前文献中描述的病例约有200例。本文分析了一例多囊性间皮瘤并左卵巢畸胎瘤的临床资料、治疗方法并对相关文献进行复习。

【关键词】多囊性间皮瘤；畸胎瘤；诊断；手术

多囊性间皮瘤（Benign polycystic peritoneal mesothelioma  BMPM）是一种间皮源性肿瘤，于1979年首次由Menemeyer和Smith提出^[7,10]，曾被称为多囊性间皮细胞增生、腹膜包涵囊肿和腹膜囊肿病，主要发生于女性，特别是青年和中年女性，偶见于男性，中位年龄女性为38岁，男性为 47岁。多囊性间皮瘤比较少见，目前文献中描述的病例约有200例^[3,4]。我院近期收治多囊性间皮瘤并左卵巢畸胎瘤一例，现报告如下，并对相关文献进行复习。

1.病例资料

患者女性，30岁，主因发现宫颈息肉5个月，左卵巢畸胎瘤20天入院。患者5个月前查体发现宫颈息肉，不伴异常阴道流血流液，未予处理。20天前就诊于我院，查妇科超声示：1.左侧盆块（子宫左侧探及大小约6.29*5.76*5.11cm混合性包块，内部分为团状强回声，部分为暗区，暗区内见带状强回声分隔，考虑卵巢病变--畸胎瘤？其他病变？）2.子宫正常大小。患者无腹痛腹胀、无腹泻便秘等不适。为进一步治疗收入院。

入院查体：患者一般情况可，心肺未及异常，腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。妇科查体：子宫后穹隆处可触及大小约6*5cm肿物。入院后完善肿瘤标志物等化验检查，CA125 105.7U/ml，全腹及盆腔CT：1.子宫左后方混杂密度病变，考虑附件来源畸胎瘤可能性大；2.右侧附件区似见多发小囊状低密度影，边界不清，可疑右侧附件区多发低密度病变，子宫后壁内低强化病；3.盆腔少量积液。初步诊断：1.左卵巢畸胎瘤 2.宫颈息肉。

诊疗过程：行择期腹腔镜探查术，术中见：盆腔内见游离淡血性积液约80ml，子宫正常大小，左卵巢增大约6*5*5cm，左侧输卵管及右附件未见明显异常，大网膜遍布水泡状囊肿，大者直径约1cm，小者粟粒样。考虑患者为左卵巢畸胎瘤，行左卵巢畸胎瘤剥除术，左卵巢较大肿物术中送冰冻病理。左卵巢肿物冰冻病理（535459）：左卵巢成熟型畸胎瘤。同时取部分大网膜送冰冻病理，大网膜冰冻病理（535453）：考虑淋巴管瘤。请肛肠外科台上会诊，行大网膜切除术。后转阴式手术，行宫颈赘生物切除术。修正诊断：1.左卵巢成熟型畸胎瘤 2.大网膜淋巴管瘤 3.宫颈息肉。

术后两天复查CA125：40.31U/ml，较前明显下降。术后病理回报：左卵巢石蜡病理（535459）：左卵巢囊性成熟型畸胎瘤，可见成熟脑组织。腹水病理（18-C-4613）：图片及细胞团石蜡切片：可见淋巴细胞、单核细胞及间皮细胞。大网膜石蜡病理（535453）：大网膜可见大小不规则囊肿样结构，部分被覆扁平上皮，结合现有免疫组化结果，倾向多囊性间皮瘤；免疫组化结果显示：calretinin（+），CK5/6（部分+），WT-1（+），CKpan（+），EMA（-）。于北京大学第三医院病理科会诊（H046374）：（大网膜）送检为良性囊性病变，结合常规形态及免疫组化结果，符合腹膜包涵囊肿。免疫组化结果：calretinin（+），CD34（-），CK5/6（部分+），WT-1（+），CK（+），EMA（-）。修正诊断：1.左卵巢成熟型畸胎瘤 2.多囊性间皮瘤 3.宫颈息肉。术后1个月随访，复查妇科超声未见明显异常，CA125：31.4U/ml，降至正常范围。

2.讨论

BMPM是一种罕见的疾病，在所有间皮瘤病例中，腹膜多囊性间皮瘤约为3-5%，发生率为每100万人每年2例。因此，目前对该病的认识是基于病例报告和小病例分析^[8]。其好发于盆腔脏器浆膜面及肠和大网膜表面或腹膜后腔、脾脏和肝脏，但其发病机制和治疗方法仍然存在争议^[4,5]。

2.1  病因

BMPM的发病机制是有争议的。WHO(2003)乳腺及女性生殖器官肿瘤分类将其定位于腹膜肿瘤的一个类型^[2]，认为病变是一种起源于间皮细胞上皮和间充质成分的局限性肿瘤，不会发生转移，恶性转化亦很少发生。肿瘤起源假说是基于该病变生长缓慢，但呈进行性，手术切除后有复发倾向，晚期疾病相关死亡率高。而有一些学者则倾向于炎性反应过程，认为BMPM的根本原因可能是弥漫性慢性腹膜炎，导致细胞增殖^[4,5]。亦有学者认为其发病与雌激素有关，Kurisu等人报道发现BMPM囊壁上有小病灶的子宫内膜异位症存在，或子宫内膜异位症单层或内衬薄壁的多发囊肿，这些组织学发现提示子宫内膜异位症可能与BMPM的发病有关^[9]。具有家族遗传性的地中海发热患者，因长期腹膜炎或儿童时期间断性腹水引发^[2]。与胸膜间皮瘤不同，BMPM与石棉接触无关^[9]。

2.2  临床表现

BMPM最常见的症状是间歇性腹痛、压痛或腹胀和可触及的肿块，因其缓慢侵袭性生长特性和高复发潜能, 仅个别导致死亡, 故认为其生物学性质为交界性或低度恶性^[9,10]。患者常因下腹隐痛, 或因肠道部分性梗阻而产生腹胀、恶心或呕吐等症状而就诊。部分患者因其他手术(如宫外孕和疝修补术等)而偶然发现^[2,3]。

本例患者无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等症状，腹腔镜探查见大网膜遍布水泡状囊肿，术中病理为大网膜淋巴管瘤，行完整病灶切除术，术后依靠免疫组化确诊为BMPM。

2.3 标本

肿瘤大体上呈大小不等的囊性结节, 为单发或多发的多房性薄壁囊肿,小者呈水泡样或葡萄样, 部分囊泡可融合成大的囊肿, 从数毫米至数厘米不等, 囊内含清亮或血性液体囊肿，囊内壁光滑, 局部可呈斑块状增厚或形成小乳头状突起, 可附着浆膜表面或游离盆腔或腹壁, 表面与周围器官或组织有不同程度的粘连。好发于子宫直肠陷凹 、膀胱或直肠的表面^[2]。

镜下主要由大小不等的囊腔和纤维结缔组织分隔构成, 囊壁内衬单层扁平或立方间皮细胞, 少数病例细胞发生鳞化, 细胞无明显异型, 核分裂相罕见。部分病例, 于结缔组织间隔内可见腺管状 、不规则腔隙样 、网状或乳头状排列的瘤细胞, 形态上类似腺瘤样瘤。间质内可见纤维母细胞及肌纤维母细胞 , 常伴有黏液样变性, 并可见灶性炎细胞浸润。电镜下, 瘤细胞的表面或细胞内腔可见细长的微绒毛 , 胞质内有大量张力原纤维 , 附着于连接复合体 , 提示具间皮细胞分化^[3]。

BMPM的免疫表现与其他类型的间皮肿瘤相似，表达CK5 /6、 calretinin和 HMBE-1, 部分病例还可表达雌激素受体和孕激素受体, 极少数病例还可表达CA19-9和癌胚抗原。

2.4  检查

该病术前诊断比较困难，常通过 B 超、CT或 MRI提示肿瘤，但缺乏诊断的特异性，无法与其他多囊性疾病鉴别，对于直径 < 1 cm的腹膜肿瘤，其诊断敏感性很低，仅为 15% ～ 30%^[2]。

（1）超声：超声检查是许多疾病的早期诊断方法。多囊性病变常伴有易于辨认的间隔和缺乏内部血管的彩色多普勒表现^[10]。通常表现为无回声到弱回声，骨盆内多囊性结构，数量不等分成小裂片和囊肿。在极少数情况下，有腹腔内囊肿出血的表现，囊壁钙化比较罕见^[1]。

（2）CT：通常表现为低密度、多室性、多囊性、薄壁病变，以腹腔为基础，范围广泛大小从几毫米到几厘米，可能吞噬周围的软组织，然而，还没有侵入的报道^[1，10]。

（3）MRI：表现为多房性囊性肿块，在t1加权图像上表现为低信号强度，在t2加权图像上表现为高信号强度，反映流体含量高。病变可能累及骨盆，一般不会对周围环境产生质量影响，结构或包含软组织成分，不像恶性腹膜间皮瘤。此外,这些病灶典型的液体均质没有钙化的衰减^[1,7,10]。

细针穿刺亦可作为一种诊断工具，但并不常用。腹腔镜是最准确的诊断方法，可肉眼观察，必要时可行局部组织活检与术中标本冰冻切片，临床仍然依靠术后病理检查及必要时的免疫组化染色确诊^[2,4]。在我们的病例中，CT发现右侧附件区多发小囊状低密度影，因其临床罕见，术前并未明确病变来源及性质，遂行腹腔镜探查术。

2.5  鉴别诊断

淋巴管瘤是由一些与淋巴系统不连通的淋巴组织起源的良性肿瘤，多发人群是10岁以下的儿童，90%发生于小儿，80%以上患儿发病在2岁以前，50%-60%出生时即发病。75%在颈部，20%在腋窝，少于5%在腹部，发生于大网膜者尤为少见^[11]。囊腔内壁为扁平细胞, 无向上皮或立方上皮分化的倾向，囊内含乳糜液，囊壁内可见灶性淋巴细胞浸润;免疫组化内衬细胞 CD31、CD34和 F8 等阳性，间皮细胞抗原阴性^[2,9]。

2.6  治疗

目前还没有基于证据的BMPM治疗策略。完整的外科切除仍是治疗的首选，以防止复发和恶变。更激进的方法，如细胞减灭手术标准的腹膜切除术联合腹腔热灌注(HIPEC)治疗，以避免局部复发，有研究认为这是最佳的治疗策略^[8]。 有报道使用雷帕霉素成功治疗BMPM并对细胞质丝氨酸/苏氨酸激酶mTOR抑制产生长期反应的病例。其认为mTOR在BMPM中起着关键作用。基于对mTOR通路在几种恶性肿瘤中被激活，以及在囊性疾病中抑制mTOR的认识，雷帕霉素可能是治疗BMPM的一种选择。为治疗这种罕见的腹部瘤变提供了新的机会，但仍有待进一步研究和探讨^[5]。由于该病复发率高(25%-50%)，且有恶变可能^[2,9,10]，复发的病例仍应手术切除，也有学者认为可尝试抗雌激素和促性腺激素释放类似物治疗^[4]，长期随访至关重要。

【参考文献】

[1] Safioleas M C , Constantinos K , Michael S , et al. Benign multicystic peritoneal mesothelioma: a case report and review of the literature.[J]. 世界胃肠病学杂志（英文版）, 2006, 12(35):5739-5742.

[2] 刘佳, 王鸿雁. 多囊性腹膜间皮瘤3例报道[J]. 诊断病理学杂志, 2010, 17(5):383-384.

[3] 罗晓青, 王坚. 腹膜多囊性间皮瘤二例[J]. 中华病理学杂志, 2006, 35(1):59-60.

[4] Soundappan S , Monty K , Tejas V , et al. Benign Multicystic Peritoneal Mesothelioma: A Rare Tumour of the Abdomen[J]. Case Reports in Surgery, 2015, 2015:1-3.

[5] Stallone G , Infante B , Cormio L , et al. Rapamycin Treatment for Benign Multicystic Peritoneal Mesothelioma: A Rare Disease with a Difficult Management[J]. American Journal of Case Reports, 2017, 18:632-636.

[6] Nagata H , Yonemura Y , Canbay E , et al. Differentiating a large abdominal cystic lymphangioma from multicystic mesothelioma: report of a case[J]. Surgery Today, 2014, 44(7):1367-1370.

[7] Sun C K , Hee C Y , Seok L Y , et al. Benign multicystic peritoneal mesothelioma treated with laparoendoscopic single site surgery: a case report and review of the literature[J]. Obstetrics & Gynecology Science, 2018, 61(1):170-.

[8] Nizri E , Baratti D , Guaglio M , et al. Multicystic mesothelioma: operative and long-term outcomes with cytoreductive surgery and hyperthermic intra peritoneal chemotherapy[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2018:S0748798318309491.

[9] Wang T B . Diagnosis and treatment of benign multicystic peritoneal mesothelioma[J]. World Journal of Gastroenterology, 2013, 19(39).

[10] Ruri Lee , Angela Tong , Boaz Kurtis ,et al.Benign Multicystic Peritoneal Mesothelioma1[J].RadioGraphics 2016; 36:407–411.

[11] Kogo H , Matsumoto S , Uchida E . Single-port laparoscopic-assisted resection for a large abdominal cystic lymphangioma: a case report[J]. Surgical Case Reports, 2018, 4(1):92.