云南民族大学学报稿件信息
儿童复发性分泌性中耳炎与咽鼓管球囊扩张术
江璐 周顺华
415000 常德，南华大学附属常德医院耳鼻咽喉头颈外科（江璐、周顺华）
【摘要】分泌性中耳炎是儿童常见疾病。错过最佳治疗时机可影响儿童听力、行为、言语发育等。本文简单介绍儿童分泌性中耳炎疾病特点及发病机制、诊断、治疗，着重强调儿童复发性分泌性中耳炎的治疗新选择---咽鼓管球囊扩张术。该技术作为新技术已在成人中广泛应用。该文章收集相关研究表明其可为儿童复发性分泌性中耳炎提供一种安全有效的治疗选择。
【关键词】分泌性中耳炎；儿童；咽鼓管功能障碍；咽鼓管球囊扩张术
Application of Eustachian Tube Dysfunction in children with recurrent secretory otitis media
Jiang Lu，Zhou Shunhua
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, The first people's hospital of Changde City, University of South China, Changde 415000, China (Jiang L, Zhou SH)
Corresponding author: Zhou Shunhua, Email:
【Abstracts】 Secretory otitis media is a common disease in children.Missing the best treatment time can affect children's hearing, behavior, speech development, etc.The paper simply introduces pediatric secretory otitis media disease characteristic and pathogenesis, diagnosis, treatment, emphasis on the treatment of recurrent secretory otitis media in children - eustachian tube balloon dilatation, the technology as a new technology has been widely used in adults, the article collect related studies have shown that it can provide recurrent secretory otitis media in children with a safe and effective treatment option.
【Key words】Secretory otitis media (SOM);children; Eustachian Tube Dysfunction; Eustachian Tube Dysfunction
分泌性中耳炎(SOM)是一种非常常见的儿童疾病，是最常见的儿童感染之一，是儿童就诊的主要原因之一，是儿童在发达国家服用抗生素或接受手术的最常见原因。鼓膜置管是最有效的手术治疗，有一小部分儿童分泌性中耳炎反复发作，需要多次置管，甚至拔出鼓膜通气管后SOM仍反复发作，此时治疗相当棘手，有研究表明咽鼓管球囊扩张术（ETD）可将适应症扩展至儿童，本文将对儿童分泌性中耳炎及咽鼓管球囊扩张术在儿童中的应用进行以下综述。
1.1儿童分泌性中耳炎发病率
分泌性中耳炎是指不伴有急性中耳炎症状和体征的，以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。急性中耳炎（AOM）和分泌性中耳炎发生在中耳炎连续发病过程的不同时期，急性中耳炎是指临床表现为中耳渗出伴耳痛、耳漏、发热或过敏，一种或多种症状和体征急性发作的中耳感染。国外流行病学调查显示，3岁以前50%-85%的儿童发生过急性中耳炎①，2005年急性中耳炎的全球发病率估计将近11%，其中51%的病例发生在5岁以下儿童②，美国的一项前瞻性队列研究表明80%的儿童在3岁以前至少有一次急性中耳炎发作③，到三岁时，71％的儿童患有一次或多次急性中耳炎，其中33％患有三次或更多次发作。90%的儿童在10岁以前至少发生过一次分泌性中耳炎④。中耳炎后中耳积液（MEE）可持续较长时间，有研究表明在中耳炎的第一次发作后，70％的儿童在两周时仍有MEE，40％在一个月内有液体，20％在两个月时有液体，10％在3个月时有液体⑤。2岁以下儿童的中耳炎持续时间以及他们所经历的MEE和AOM的发作次数存在很大的遗传因素⑥。儿童复发性AOM定义为6个月至少发生过3次急性中耳炎或12个月内发生过4次及以上急性中耳炎，30%-40%的儿童有过复发性AOM，对10%-20%的儿童影响很大。有研究表明40%的儿童在7岁以前复发6次及以上，5%-10%转为慢性疾病⑦。我国关于分泌性中耳炎的流行病学报道较为少见。2004年唐志辉调查中国香港2-3岁、 4-5岁及6-7岁共6872名的儿童 SOM发病率为5.2%-30.7%，与西方同龄研究的发病率并无显著统计学差异⑧。2007年王智楠⑨调查武汉市7469名儿童SOM的患病率为6.67%，其中3岁儿童患病率最高，患病率为12.13%。2009年张鹏⑩对山东省滨州市1536名的2-7岁儿童进行调查，分泌性中耳炎发病率为6.25%，其中2-3岁发病率最高，随着年龄增长发病率有所降低。2013年刘俊杰⑪对河南省登封市2662名的2-10岁儿童调查，儿童SOM发病率为3.98%,不同性别发病率差异无统计学意义。
儿童的咽鼓管功能不如成人，阻碍了中耳的通气，导致早期SOM的发病率和患病率高⑫; 在年龄较大的孩子中，SOM更有可能自发恢复而不会再发生。一项针对222名儿童（3至9岁）的研究发现，SOM的自发消退在一年中占22％，两年占37％，三年占50％，四年占60％，五年占70％，七年占85％，十年占95％⑬ 。SOM的高发病率和高自发恢复率表明其是一种自然现象，不可避免就像得了普通感冒一样，是儿童免疫系统逐渐成熟的一部分。然而，未经治疗的AOM可导致化脓性并发症，如急性乳突炎。由SOM引起的听力损失可导致行为改变和交流发展延迟。一项对儿童中耳炎听力随访30年的队列研究表明复发性中耳炎后患者的鼓膜炎和中耳积液引起的听力损失增加了成人听力损失（1-3dB）的风险⑭。一项澳大利亚对儿童耳部感染和听力损失6年纵向分析的前瞻性队列研究表明反复的耳部感染与成年的听力损失显著相关⑮。故在最佳的时间段治疗尤为重要。
1.2发病机制
分泌性中耳炎发病机制及病因迄今尚未完全阐明，可能的病因有咽鼓管阻塞、感染、变态反应等。有研究表明腺样体肥大（Ⅲ、Ⅳ）、扁桃体肥大（Ⅳ）、鼻窦炎、鼻息肉、变态反应疾病、上呼吸道感染、胃食管反流、腭裂以及年龄较小可能与复发性儿童SOM有关。在众多病因中，公认咽鼓管机械性阻塞及功能障碍一直处于主要地位，咽鼓管的解剖性或功能性阻塞，均可引起中耳负压，进而出现中耳积液。儿童的咽鼓管阻塞多由于鼻咽部的腺样体生理性或病理性肥大导致，后者是上呼吸道反复感染的结果。目前，更复杂的理论⑯描述了咽鼓管在保持健康中耳的关键作用：中耳和周围空气之间的压力平衡（通气功能）; 防止鼻咽压力变化和分泌物、病原体逆流（保护功能）; 和清除鼻咽分泌物和碎屑（清除功能），三者相辅相成。儿童的咽鼓管特点为短，松软，水平，功能差。不过，咽鼓管的成熟是一个渐进的过程，这就解释了6-7岁后儿童SOM的发病率逐步下降。咽鼓管功能也可能受到内源性或外源性疾病的干扰，包括鼻咽和咽鼓管咽口的病毒感染⑰⑱。变态反应性疾病可通过过敏原介导肥大细胞及其它炎性细胞释放炎症介质（组胺、白细胞三烯、前列腺素）引起咽鼓管炎症，可影响纤毛运动功能；同时中耳黏膜可能存在类似呼吸道黏膜的变态反应，导致 SOM的复发。有研究表明胃酸可以逆流到中耳，引起咽鼓管功能障碍和随后的细菌感染⑲。但其因果关系尚未被证实。也没有任何研究证明治疗胃食管反流疾病可以改善或治愈SOM⑳。
此外，儿童复发性分泌性中耳炎还与遗传学有关。复发性SOM与遗传决定的免疫球蛋白标志物相关，包括同种异型G2m（23）㉑㉒。 HLA-A2抗原与复发性AOM相关联，但与SOM无关㉓㉔。迄今为止细胞因子的基因多态性和复发性AOM之间无明确的关联。仅在没有过敏性疾病的患者亚组中，白细胞介素1-α基因多态性与复发性SOM相关㉕。
1.3诊断
中耳炎的诊断包括临床表现、体查（耳镜、气动耳镜）、辅助检查（纯音听阈测听、声导抗、听性脑干反应）以及影像学检查等等。其中，中耳积液（MEE）是诊断AOM和SOM的先决条件。与作为金标准的鼓膜切开术相比，气动耳镜在诊断MEE时提供了最佳的灵敏度平衡（94％）和特异性（80％）㉖。气动耳镜检查需要临床技能，因为它结合了鼓膜移动性和外观的视觉评估。声导抗是评估鼓膜移动性和中耳功能的简单客观的定量方法，具有相似的敏感性但较低的特异性。使用B型（无阻抗峰值）或C2曲线（峰值压力<-200 mm水）作为异常的鼓室压对MEE的敏感性为94％，但特异性仅为62％。
大多数患有SOM的儿童有轻度听力障碍，平均三频纯音平均听力水平为25 dB㉗。总体而言，基于MEE的体积（非粘度），听力水平范围为10至40 dB。儿童听力下降往往是父母最早发现的，但是父母的主观评估是不可靠的中耳炎的听力损失评估㉘㉙㉚。
1.4治疗
非手术治疗
幼儿的SOM是由于解剖学中的各种因素（咽鼓管短，松软和水平）加剧了水肿性粘膜免疫反应，SOM非手术治疗的目的是限制中耳的慢性炎症，并且在其他方面无害且成本低又有效，直到儿童成长能够实现正常的咽鼓管功能。 从口服或鼻用类固醇，抗生素，抗组胺药，减充血剂或粘液溶解剂到咽鼓管吹张技术，除了咽鼓管吹张，非手术治疗很难解决年龄依赖性功能失调的咽鼓管潜在问题，长期效果欠佳且长期使用会有副作用。
手术治疗
中耳炎手术的客观目标包括改善听力，减少MEE患病率，降低AOM发生率，减少再次手术的需要。鼓膜切开置管术是目前SOM的首选手术治疗方案 ㉛，有一项对111名反复AOM发作的儿童行鼓膜切开置管术的研究，研究表明鼓膜置管后可避免每名儿童1年2次 AOM发作，比对照组减少67％的AOM发生率，并且一般使用局部但非全身性的抗菌药物㉜。但这种治疗的不足在于：不针对咽鼓管功能障碍患儿的病因，鼓膜置管脱落或取出后中耳内陷不张、积液等复发，咽鼓管功能障碍的患儿需要反复置管；反复或长期置管会导致结痂、感染、堵塞、脱出、鼓膜穿孔、鼓室硬化等；患儿更需要每次都接受全麻的手术风险。有研究表明低位IgA或低IgG2水平，咽鼓管功能不良和甘露糖结合凝集素水平降低的儿童更容易发生鼓膜置管术后双侧SOM复发㉝。
联合腺样体切除术使每个儿童每年的AOM发生率减少了0.3次，对于患有慢性SOM（相对减少79％）的4岁或以上儿童以及拔管后复发性中耳炎的2岁或以上儿童，此程序也显着降低了未来再次置管的机会（相对减少52％） ㉞。尽管鼓膜切开置管术联合腺样体切除术能够解决绝大多数儿童分泌性中耳炎问题，但仍有一小部分儿童多次置管后，仍反复发作。对于此类患儿，咽鼓管球囊扩张术可作为一种治疗选择。
2.1咽鼓管球囊扩张术问世
2010 年 Ockerman ㉟ 等首次报道应用BET治疗机械性 ETD，发现该技术的有效率在 60%---82%之间，术后效果在3年之内逐渐增加。 国内梁茂金㊱等报道该项技术对咽鼓管功能障碍患者进行治疗，术后半年单纯咽鼓管不良患者治疗有效率为96.6%,分泌性中耳炎患者有效率为95.0%。最近的研究，Huisman JML㊲博士对1155名咽鼓管功能障碍患者接受咽鼓管球囊扩张术进行系统分析，随访至治疗后50个月，仅有36名患者出现轻微和自限性的并发症，术后患者主观症状和客观咽鼓管功能均有改善，总之，咽鼓管球囊扩张术作为成人咽鼓管功能障碍的一种治疗方式逐渐得到广泛认可。
2.2咽鼓管球囊扩张术在儿童中的应用
儿童慢性咽鼓管阻塞性功能障碍可导致持续或复发的中耳积液、鼓膜内陷、听力丧失、言语暂时滞后，以及慢性中耳炎，甚至胆脂瘤的发展，近70%的儿童和成人经历过因慢性中耳炎所需要做的鼓室成型术。咽鼓管球囊扩张术从病因入手解决咽鼓管功能障碍问题，是否可将咽鼓管球囊扩张术应用于治疗儿童的咽鼓管功能障碍呢？
SchröderS等2015年发表的研究中，第一次将 BET手术适应人群扩展到7岁以上患者㊳。2013年Tisch㊴报道了一位近3岁儿童在实施扁腺样体切除术和鼓膜切开置管术后仍每隔2-3周发生一次AOM，4月之内使用7次抗生素治疗，再次实施腺样体切除术后，局部激素治疗2月后，仍短期出现2次需要抗生素治疗的中耳炎，此患儿于2012年实施双侧咽鼓管球囊扩张术（球囊参数：直径 0.6 mm，扩张后达 3 mm；导入 深度 20 mm；压力 10 Bar，持续 2 min），随后1年仅出现一次需要抗生素治疗的中耳炎。2015 年 Tisch 等㊴ 报道了66 例 儿童（4 ～ 12 岁）中耳炎患者的 BET 结果，术后随访正常者明显增加、声导抗 A 者明显增加。家长表示非常满意（43 例）或满意（14 例）者达到了 86%。2015年Friederike Jenckel㊵对2010年至2014年间共33名5-14岁的儿童接受咽鼓管球囊扩张术，术后均无并发症出现，症状在不同程度上均有改善，只是很难客观地评估患有慢性功能障碍的患者的BET结果。迄今为止，没有诊断工具可以提供BET成功的某些证据。A. Leichtle㊶报道了2011年4月至2016年4月，3至15岁（平均7年）的52名儿童（25名女生和27名男生）接受咽鼓管球囊扩张术，术后评估：在大多数患者中，耳闷胀感或耳压力感，听力损失，日常生活限制以及对复发性炎症得到改善，在咽鼓管管式压力测量和鼓室图中客观资料也得到改善。国内张雪溪㊷报道了2014年至2016年18例复发性分泌性中耳炎患儿接受咽鼓管球囊扩张术，术后随访6-18个月，术后听力及咽鼓管评分显著提高，其中主观症状的改善短期内（6月内）出现，而客观症状的改善术后6月出现。
综上所述，国内外均有研究表明咽鼓管球囊扩张术可作为儿童复发性分泌性中耳炎、儿童咽鼓管功能障碍的二线治疗方法，但研究较少，缺乏多中心研究数据，其是否能儿童中广泛应用仍需进一步研究。
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