经脐单孔腹腔镜子宫切除手术护理配合方法与探讨

      李娟

（宁夏医科大学总院手术室，银川    750004）   

摘要：目的  探讨经脐单孔腹腔镜子宫切除手术护理配合的方法及体会。方法  20例经脐单孔腹腔镜子宫切除手术患者作为本次研究对象观察其手术完成情况手术时间、手术出血量、术后住院天数和手术并发症发生情况。结果   20例经脐单孔腹腔镜子宫切除手术患者手术均顺利完成，无增加打孔，无中转开腹。手术时间62-98min、平均手术时间(80±18)min，手术中出血量50-100    ml、手术中平均出血量( 100±50 ) ml，手术后肛门排气时间8-16h手术后肛门排气时间平均( 12±4)h,手术后住院时间2d、手术后平均住院时间2.2±0.2) d,所有患者无并发症发生。结论  经脐单孔腹腔镜子宫切除手术的护理配合对手术的顺利完成起关键性作用。

关键词：经脐单孔腹腔镜；子宫切除；护理配合

外科学发展至今，进入了微创外科时代，其是以最小的微创达到最大的治疗效果。妇科腹腔镜手术发展至今，技术日臻完善，而在妇科领域绝大多数手术均可通过腹腔镜完成，医者仁心，面临如何追求更加体现微创理念，最大限度的带给患者更多的人文关怀。单孔腹腔镜手术技术(laparoendoscopic single site surgery,LESS)是基于自然孔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的基本理念：减少或隐藏手术瘢痕、减轻术后疼痛促进术后康复而开展起来的。经脐单孔腹腔镜手术技术(transumbilicallaparoendoscopic single site surgery,TU-LESS),将手术切口隐藏于脐孔或脐周，利用人类先天残留的自然瘢痕，使手术几乎不留瘢痕，具有突出美容的优势，也是对传统腹腔镜技术发展和有益补充^【1】。是一种更微创、更能减轻患者痛苦、减少术后并发症、术后恢复快并能同时达到极好的美容效应、给患者带来了良好的心理效应。是现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术^【2】，具有美容效果好、出血少、手术后恢复快及不良反应少等优点，备受广大爱美女性患者的青睐，因此经脐单孔腹腔镜手术是现阶段最具可行性的，已成外科发展趋势。现将我院2018年6月至2018年10月实施完成的20例经脐单孔腹腔镜子宫切除手术护理配合报道如下：

1资料与方法

1.1 研究对象  本组病例20例，年龄45-58岁，均已生育。子宫肌瘤4例（1例合并卵巢囊肿、1例合并输卵管系膜小囊肿），子宫腺肌瘤2例（1例合并子宫肌瘤），功血1例，子宫颈上皮不典型增生3例，子宫颈原位癌3例，子宫内膜不典型增生4例，子宫内膜癌早期3例。年龄大于50岁者切除附件，其余保留卵巢。手术时间62-98min，出血量50-150  ml，肛门排气时间8-16h术后 2d天出院。

1.2 手术方法 本组患者均采取全麻喉罩，静脉复合麻醉，取无创膀胱低截石位，常规消毒铺单后，助手安置好举宫杯，改头低脚高位，助手先轻轻前后左右摇摆子宫，术者置腔镜观察盆腔病变、粘连并确定盆腹腔各脏器状况。再次确定符合经脐单孔病例筛选条件后，术者术中通过弯、直器械的灵巧配合，在腹腔镜气腹下进行操作。需要保留附件的患者：依次用单极电钩将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带切断。不需要保留卵巢的患者：用单极电钩将骨盆漏斗韧带及圆韧带切断。骨盆漏斗韧带内所含的卵巢血管可用双级电凝止血后剪断，分离阔韧带时可将前后叶腹膜一起切断，切口下缘达膀胱腹膜反折，阔韧带切口要离开宫壁，遇到粘连钝性分离、游离出子宫。子宫血管的处理是全子宫切除切除的难点，术者通常将子宫血管解剖清楚，然后贴近子宫将其用双级电凝闭合血管后剪断。弯剪刀剪断子宫骶韧带、主韧带，双级电凝止血。弧形剪开膀胱子宫反折腹膜下推膀胱至子宫颈口下方，双级电凝止血。单极电钩沿着举宫杯切开阴道后穹窿，切除子宫，取出举宫杯，自阴道取出子宫，消毒阴道残端后以备好的乳胶手套里塞裹紧的纱布堵塞阴道口。Vloc0316可吸收缝合线镜下连续缝合阴道残端，或抗菌薇荞346阴式缝合阴道残端。器械护士、巡回护士及术者共同清点确认器械完好、对数，纱布、纱条缝针对数，检查创面无出血后，停止气腹、放气，换浸湿的0.5%碘伏纱布填塞阴道。

1.3 观察指标  记录术中参数如子宫大小、术中情况、手术时间、术中出血量，有无临近脏器及血管神经、输尿管损伤，记录手术后恢复情况如手术后肛门排气时间、住院时间、有无并发症等，了解手术效果及满意度。

1.4 结果  手术均顺利完成，无增加打孔，无中转开腹，无术中并发症发生，手术时间      平均(80±18)min，出血量平均( 100±50 )ml，手术后肛门排气时间平均( 12±4)h ,手术后平均(2.2±0.2)d出院，效果满意。

2 术前准备

2.1 病人准备  手术前常规检查、清洁下腹部及会阴部（尤其做好脐部清洁），术前做好阴道灌洗，术前一天喝电解质液，术晨清洁灌肠。

2.2  心理护理  阅读病例，认真与手术医生和麻醉医生做好安全核查工作，耐心主动与患者有效沟通，消除患者紧张、恐惧的心理，保证患者在良好的心理状态下安全度过围手术期。

2.3  器械用物准备  腹腔镜成像系统一套、电刀一台、 体位安置支腿架一套、剖腹包、手术衣、单孔腹腔镜器械（加长有角度的弯分离钳、持针器）、基础妇科器械一盒、欣皮护（Port)规格：80/90-80/150、6.5乳胶手套一只、7#线、阴式器械一盒、Vloc0316一支或346一支等

3  手术配合要点及护理

3.1巡回护士：保持手术间温度22-24℃、湿度40-60%， 患者入室平卧至手术床、打开水温毯为患者保暖，与手术医生和麻醉医生做好安全核查工作，检查皮肤是否完好无损，查看手术标识，取传统腹腔镜的无创低截石位，协助病人完成试腿、臀部下移10-15cm,在右上肢开放静脉通路后配合麻醉医生诱导给药、全麻置喉罩，待麻醉满意后，配合手术医生安置、并固定好无创低截石位，遵循手术体位安置总体原则:患者舒适、安全、无并发症，充分暴露手术野，便于医生操作。与器械护士共同清点查看器械完好、纱布、纱条、缝针并记录，合理安置手术设备、保证其电源线、单极、双级及脚踏功能完好备用、并妥善固定、连接，将电刀负极板安置在大腿肌肉丰富处，并保护好病人的皮肤、严防压力性损伤和电灼伤的发生，配合手术开台。手术中遵医嘱及时配合摇床、对灯、转换单双级，打无菌物品、开关气腹、管理好气腹压力、管理好吸引装置、及时更换冲洗盐水、密切观察病人生命体征、皮肤压力点的受压情况并及时予以缓解压力、及时更换静脉液体管理好静脉通路，手术结束配合医生卸除支腿架、将安置患者于平卧位，整理并协助穿好患者病号服、做好保暖工作，检查尿管通畅并记录尿量，如放置引流管应观察引流液颜色、量，保证患者安全度过围手术期。

3.2  器械护士：提前10min刷手上台，检查调试单孔腹腔镜专用器械，和巡回共同检查清点器械完好后，将Trocar的垫片取下并清点保存好、依次清点纱布、纱条、缝针及基础器械，协助手术医生常规消毒铺单、置导尿管、协助安置举宫杯，将单孔腔镜手术器械调试好合理安置、配合巡回将线路连好备用，协助术者建立气腹，将手术刀、气腹针、Trocar、气管、欣皮护（Port)、6.5乳胶手套一只依次传递于术者，协助术者自制Triport、并将自制的Triport安置妥当、避免漏气。备好0.5%碘伏纱布随时擦拭镜头、保证视野清晰，术中依据术者需要传递直、弯分离钳、剪、单双级等器械，务必做到快、准、稳，及时清除器械上的血污、焦痂，管理好腔镜吸引装置，收集好手术标本、避免交叉感染，在缝合阴道残端和关闭腹腔时均需配合巡回护士完成用物清点工作，对数后、依次缝合阴道残端和关闭腹腔。手术结束将腔镜器械整理好交由专人处理。

4讨论 

    伴随着腹腔镜技术应用水平的不断提高，近年来经脐单孔腹腔镜手术逐渐得到推广应用^【3】，与经自然腔道（阴道）内镜手术相比，经脐单孔腹腔镜技术的手术的环境相对无菌，降低了穿过自然腔道固有的潜在风险^【4】，与传统腹腔镜相比，手术切口少、创伤更小、并发症更低、术后切口疤痕更少、更微创、术后平均住院日缩短、术后恢复更快，所以现阶段经脐单孔腹腔镜技术是对传统腹腔镜技术的发展和补充。也有文献报道应用单孔腹腔镜技术进行子宫切除手术的初步经验，有良好的体表美容效果。其实单孔腹腔镜技术与传统腹腔镜技术在手术器械及操作技能上存在不同，是传统腹腔镜技术的进一步发展，它的出现符合手术微创化的发展趋势，也符合伤口美容化的人文宗旨，由于单孔条件下腹腔镜镜头及各手术器械经脐部单切口进入腹腔，易造成器械之间在腹腔内外的相互干扰，使操作角度受限，无法充分展开而形成器械操作的“筷子效应”，进而造成了腹腔内脏器牵拉受限，手术野暴露困难和操作不稳定，“同轴操作”不同于腹腔镜的三角分布原则，而是破坏了腹腔镜手术中的三角原则，但由于其手术难度较传统腹腔镜难度大、对术者及器械要求高，故在一定程度上限制了其发展，因此为了确保经脐单孔腹腔镜子宫切除术的顺利完成，临床上该手术一般由腔镜操作技能娴熟的术者为之，术中需要术者弯、直器械的巧妙配合，尽量保证组织离断后创面无出血，确保电凝时、暴露清晰、精准操作。同时更需要手术团队精湛默契的配合，这就要求手术配合的护理团队必须有较高的专业水准，手术开台前必须再次核查手术标识并及时与术者沟通、确定，除正确准备手术器械、用物、熟记盆腔解剖及手术步骤外，器械护士要熟奚术者的工作习惯，熟练掌握手术步骤及器械的安装、拆卸及用途，尽量协助术者完成自制的Triport如下图（为单孔腹腔镜手术的专用配置，因其造价昂贵，我院用最小号的port和医用乳胶手套自制），预防漏气、节约时间，同时要具备严格的无菌观念，熟练的操作技术，术中配合做到准、稳、快。方可熟练配合手术、以缩短手术时间，减少出血。巡回护士要协助术者为手术患者安置好无创低截石位，让举宫的助手充分发挥作用。切开脐周小切口之前、关闭脐周小切口时、缝合阴道残端时，器械、巡回护士必须认真清点核实用物，严防异物遗留在病人体内。手术开台后、巡回护士尽量不离开手术间，方可及时准确执行术者、及麻醉医生口头医嘱、密切观察病人生命体征、积极主动配合是保证手术能顺利完成的关键所在。经脐单孔腹腔镜技术的主要优势是美容和减轻疼痛。是利用人体脐部的天然瘢痕进行手术，既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果^【5】，有助于避免传统腹腔镜的多个小切口导致的潜在发病率以及穿刺时损伤腹内脏器、血管等风险，同时也降低了术后切口感染、腹疝的形成，避免了穿刺部位手术后粘连^【6】，术后恢复快并能同时达到极好的美容效应，同时符合伤口美容化的人文宗旨，更容易被广大女性患者接受,备受广大爱美女性患者的青睐，满意度高、值得推广应用。

参考文献

【1】 Goebel K,Goldberg JM.Womens preference of cosmetic results after gynecologic surgery[J].J Minim Invasive Gynecol，2014，21（1）：64-67.DOL：10.1016/j.jmig.2013.05.004                                                                                          

【2】FADER AN,  ROJAS-ESPAILLAT L,IBEANU O,et  al.  La-paroeadoscopic  single-site  surgery  (LESS) in gynecology: a mul-ti-institutional evaluntion[j].Am J Obstet Gynecol.2010.203(5):501.

【3】马莹，护理干预在腹腔镜下输卵管妊娠开窗取胚中的效果分析[J]临床医学研究与实践，2017，2（01）：182-183

【4】国晓梅，曹亚琼等，经脐单孔腹腔镜妇科手术32例，中华腔镜外科杂志，2012，15（2）：29-30

【5】孔佳，李斌，单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用，中国内镜杂志，2014，20（12）：1337-1339

【6】梁志清，吕小慧，快速流程与妇科微创手术，实用妇产科杂志，2011，27（2）：90-92