1例复杂压力性损伤护理体会

内蒙古锡林郭勒盟医院  马宝萍 陶庆云 寇蕊琴

【摘要】压力性损伤是发生于皮肤和（或）其皮下组织的局部损伤，常见于骨隆突处，是由压力、或压力与剪切力共同作用导致的结果。曾用于描述压力性损伤的名称有压力性溃疡、压力性损伤、压疮、溃疡、压力性坏死和缺血性溃疡等。是卧床、生活不能自理患者常见并发症。如不积极防治，患者疼痛、感染、愈合延迟、组织溃烂坏死渗液、异味。这些症状使患者身体活动受限、失眠，在心理上产生负面影响，导致患者痛苦，并影响家人的关系。本文总结了1例复杂压力性损伤护理体会，现报告如下。

【关键词】压力性损伤；新型敷料；护理

压力性损伤是发生于皮肤和（或）其皮下组织的局部损伤，常见于骨隆突处，是由压力、或压力与剪切力共同作用导致的结果。曾用于描述压力性损伤的名称有压力性溃疡、压力性损伤、压疮、溃疡、压力性坏死和缺血性溃疡等。^[1]发生原因：营养不良、潮湿、活动受限、感知受限等。如不积极防治，患者疼痛、感染、愈合延迟、组织溃烂坏死渗液、异味。这些症状使患者身体活动受限、失眠，在心理上产生负面影响，导致患者痛苦，并影响家人的关系。压疮的发生不仅给患者带来痛苦，降低患者的生活质量甚至危及患者的生命，医院压疮的发生率4%~49% ^[2]，而且在居家养老中的压疮患病率有增高的趋势^[3]。本文总结了1例复杂压力性损伤护理体会，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料 患者，男性，52岁，主因纳差2月余，浮肿1月余，肉眼血尿3天，于2016年08月02日入院，入院诊断慢性肾功能不全。既往2013年10月出现截瘫，开始长期卧床。2014年5月于内蒙国际蒙医医院，诊断为“氟骨症截瘫”建议手术治疗，患者拒绝，未再进一步诊治，1年前右侧髋部出现压力性损伤，3月前左侧髋部出现压力性损伤，自行换药。吸烟史40余年。行相关化验检查：血常规：WBC：11.63x 10 ⁹/L,C-反应蛋白28.31mg/L，HGB54.2g/L,血生化：BUN：44.47mmol/L，Cr284.9umol/L,CO2二氧化碳结合力7.3mmol/L，血钾2.96mmol/L。查体：T36.2℃，P126次/分，BP64/42mmhg,结膜重度苍白，口唇干燥，双肺呼吸音粗，舟状腹，双足背中度浮肿。腹部及以下皮肤感觉消失，双侧膝关节屈曲不能伸直，双下肢肌力0级，留置尿管。三处压力性损伤，双侧股骨大粗隆处皮肤破溃，大粗隆外露，右侧10cm×10cm,大量渗出，10点到3点处潜

行2—5cm（图1）；

左侧2处压力性损伤创面：1处20cm×15cm,臭味，大量渗液，内窦道，9点到4点潜行，近膝潜行最深处20cm,髋关节周围肌肉、韧带腐烂，髋臼外周骨质断裂，与股骨脱位，股骨头外露，处于游离位置；另一处5cm×5cm,表面黑痂覆盖（图2）。入院后给予补液、纠酸、营养支持治疗，全身使用抗生素，防压力性损伤护理，压疮清创、清洗、换药。家属对压力性损伤护理知识知晓不全，但讲解后能理解也能全力配合医护人员进行压力性损伤预防。

1.2结果 压力性损伤创面得到控制，伤口处理第30天，粉色组织已经﹥75%，患者家属已经掌握了压力性损伤预防方法，复查血常规，血生化。

2 护理

2.1伤口处理：原则：清洗、清创、引流、预防感染。

2.1.1伤口处理第1天（08.03)

2.1.1.1伤口评估 压力性损伤位于两侧髋部，右侧10cm×12cm,大量渗出，10点到3点处潜行2—5cm，基底：>75%红色肉芽组织，＜25%黑色无生机组织。渗出：少量。气味：无臭味。左侧2处压力性损伤创面：1处20cm×15cm,臭味，大量渗液，部分创面被坏死组织覆盖。清创后发现内有多个窦道，9点到4点潜行，近膝潜行最深处20cm,髋关节周围肌肉、韧带腐烂，髋臼外周骨质断裂，与股骨脱位，股骨头外露，处于游离位置；另一处5cm×5cm,表面干燥黑痂覆盖。伤口分泌物细菌培养:铜绿假单胞菌。

2.1.1.2全身评估：体温  36.2 ℃，脉搏126次/分，血压64/42mmhg.白细胞11.63 ×10 ⁹/L，血红蛋白  54.20g/L  ，总蛋白58.7g/L 白蛋白  23.4g/L。凝血功能异常D-二聚体106181ng/ml（参考值<500)血小板数132×10 ⁹/L（正常范围）。休克，重度营养不良（营养不良性贫血、低蛋白血症），电解质紊乱：低钠血症、低钾血症、低钙血症，双侧输尿管结石，肾功能衰竭。患者2013年10月出现截瘫，尿失禁、功能双下肢运动感觉功能丧失。

2.1.1.3换药方法  碘伏棉球清洁伤口周围皮肤，修剪掉局部坏死组织，0.9%生理盐水彻底清洗创面，冲洗窦道、潜行，拧至不滴水大纱布填塞窦道、潜行，引流渗液，预防粘连。凡士林纱布覆盖，预防创面与最外层敷料粘连。外层3层大纱布覆盖伤口。黑痂覆盖伤口井字划痕，涂抹清创胶，泡沫敷料覆盖。软化干燥黑痂。

2.1.1.4相关治疗：多巴胺维持血压，补液：氯化钠、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳静点，碳酸氢钠纠正酸中毒，美罗培南、奥硝唑，左氧氟沙星联合抗炎，红细胞悬液纠正贫血，人血白蛋白10g静点，奥美拉唑静点抑制胃酸。维生素静点。

2.1.2伤口处理第二天（08.04）

2.1.2.1伤口评估 压力性损伤位于两侧髋部，右侧创面10cm×12cm,渗出中量，10点到3点处潜行2—5cm，基底：>75%红色肉芽组织，＜25%黑色无生机组织。气味：无臭味。左侧2处压力性损伤创面：1处清创后创面。20cm×15cm,无臭味，大量渗液，残留部分坏死组织，内窦道，9点到4点潜行，近膝潜行最深处20cm,髋关节周围肌肉、韧带腐烂，髋臼外周骨质断裂、缺损。与股骨脱位，股骨头外露，处于游离位置。双膝关节僵硬，处于半屈曲状态，小腿无法放平。

2.1.2.2全身评估：体温  37.2 ℃，脉搏128次/分，血压多巴胺维持90/60mmhg.白细胞16.70  ×10 ⁹/L，血红蛋白  82g/L  ， 凝血功能D-二聚体5790ng/ml（参考值<500)血小板数下降98×10 ⁹/L。休克纠正，电解质紊乱：低钾血症、低钙血症。患者主诉反酸，食欲差。磨牙缺损影响食欲。

2.1.2.3换药方法  碘伏棉球清洁伤口周围皮肤，修剪掉局部坏死组织，0.9%生理盐水彻底清洗创面，冲洗窦道、潜行，拧至不滴水大纱布填塞窦道、潜行，引流渗液，预防粘连。凡士林纱布覆盖，预防创面与最外层敷料粘连。外层3层大纱布覆盖伤口。黑痂覆盖处继续软化黑痂，未予处理。

第3天到第7天伤口处理过程同前

2.1.3伤口处理08.10

2.1.3.1伤口评估左侧髋部 面积：15cm×20cm基底：100%红色肉芽组织。髋臼处残骨松动。松动骨片周围大量渗血。5cm×5cm黑痂已去掉，3期压力性损伤创面。>75%黄色组织，＜25% 红色，渗出少量。右侧10cm×12cm，>75%红色肉芽组织，＜25% 黄色，渗出中量。体温36.6℃，脉搏124次/分，血压多巴胺维持95/72mmhg，双足水肿。白细胞7.60 ×10 ⁹/L，血小板数继续下降46.00×10 ⁹/L，K⁺3.46mmol/L，BUN：5.11mmol/L，Cr56.2umol/L,总蛋白46.4g/L 白蛋白  24.8g/L。

2.1.3.2换药方法  碘伏棉球清洁伤口周围皮肤，37℃左右0.9%生理盐水彻底清洗创面。15cm×20cm创面：冲洗窦道、潜行，止血钳钳夹碎骨片将其取出，创面压迫止血，拧至不滴水大纱布填塞空腔、潜行，加强型银离子敷料条填塞窦道，引流渗液，预防粘连。SSD覆盖创面，预防创面与最外层敷料粘连，外层3层大纱布覆盖伤口，透明膜粘贴大纱避免翻身时敷料移位。5cm×5cm创面：黄色部分涂抹清创胶，外层泡沫敷料，透明膜封边。右侧10cm×12cm创面：潜行用藻酸盐敷料填塞吸收渗液，创面覆盖SSD敷料抗感染预防粘连，外层用异形泡沫敷料覆盖。

2.1.3.3相关治疗：白蛋白10g静滴，脂溶性维生素静滴。

2.1.4伤口处理 08.17

2.1.4.1伤口评估：左侧髋部 ：15cm×18cm创面：基底100%红色组织，渗出大量淡血性液。5cm×5cm创面：50%黄色组织，50% 红色。右侧8cm×10cm创面：>75%红色肉芽组织，＜25% 黄色血小板数57.00×10 ⁹/L，白细胞2.70×10 ⁹/L，不自主排黄色稀便数次，便常规示真菌阳性。肛周失禁性皮炎。臀部发现一处尿管与尿袋接口处作用导致的器械性压力性损伤。

2.1.4.2伤口处理 碘伏棉球清洁伤口周围皮肤，37℃左右0.9%生理盐水彻底清洗创面。15cm×18cm创面：冲洗窦道、潜行，创面压迫止血，银离子藻酸盐敷料填塞空腔、潜行，加强型银离子敷料条填塞窦道，中层凡士林纱布覆盖，外层大纱布覆盖伤口，透明膜粘贴大纱避免翻身时敷料移位。5cm×5cm创面：黄色部分涂抹清创胶，中层敷料SSD，外层泡沫敷料，透明膜封边。右侧8cm×10cm创面：潜行用藻酸盐敷料填塞吸收渗液，创面覆盖SSD敷料抗感染预防粘连，外层用异形泡沫敷料覆盖。肛周失禁性皮炎创面涂抹黄油（内蒙古牧区特产）。器械压力性损伤创面涂抹湿润烧伤膏。

2.1.4.3相关治疗：停用原先抗生素，氟康唑抗真菌治疗，改留置导尿为耻骨上膀胱造瘘。已停止多巴胺组液体。

2.1.5伤口处理 8.25

2.1.5.1伤口评估 左侧髋部12cm×18cm创面：基底100%红色组织。创面渗血、出血，伤口内部分肌肉之间韧带连接缺失，部分骨质外露，有多个腔隙。伤口内窦道已闭合。5cm×5cm创面：50%黄色组织，50% 红色。右侧7cm×10cm创面：>75%红色肉芽组织，＜25% 黄色。体温最高为39.6℃，有咳嗽咳痰，痰培养回报：鲍曼不动杆菌。血培养回报：大肠杆菌。肛周皮炎已痊愈，器械性压力性损伤创面已愈合。

2.1.5.2伤口处理 碘伏棉球清洁伤口周围皮肤，37℃左右0.9%生理盐水彻底清洗创面。12cm×18cm创面：冲洗各潜行，腔隙，出血创面用0.1%肾上腺素1ml融入0.9%氯化钠配成止血溶液冲洗，10cm×10cm银离子藻酸盐敷料填塞空腔、潜行，中层凡士林纱布覆盖，外层大纱布覆盖伤口，透明膜粘贴大纱避免翻身时敷料移位。5cm×5cm创面：黄色部分涂抹清创胶，中层敷料SSD，外层泡沫敷料，透明膜封边。右侧10cm×12cm创面：潜行用藻酸盐敷料填塞吸收渗液，中层：SSD敷料，外层用异形泡沫敷料覆盖。透明膜封边。

2.1.6伤口处理09 .02

2.1.6.1伤口评估 左侧髋部10cm×16cm创面：基底100%红色组织。创面无渗血及出血，12点到4点潜行已愈合。9点到12点还存在潜行，最深潜行15cm，伤口内腔隙被新生肉芽组织缩小。5cm×5cm创面：50%黄色组织，50% 红色。右侧6cm×8cm创面：>75%红色肉芽组织，＜25% 黄色。潜行＜2cm。体温36.6℃。

2.1.6.2伤口处理 碘伏棉球清洁伤口周围皮肤，37℃左右0.9%生理盐水彻底清洗创面。10cm×16cm创面：冲洗各潜行，腔隙，亲水纤维银敷料填塞空腔、潜行，中层凡士林纱布覆盖，外层大纱布覆盖伤口，透明膜粘贴大纱避免翻身时敷料移位。5cm×5cm创面：黄色部分涂抹清创胶，中层敷料SSD，外层泡沫敷料，透明膜封边。右侧10cm×12cm创面：潜行用藻酸盐敷料填塞吸收渗液，中层：SSD敷料，外层用异形泡沫敷料覆盖。透明膜封边。

3.健康教育

3.1教育对象：

患者、家属、看护人员、 临床护理人员

3.2教育内容：

病因和引起压力性损伤的因素，预防措施，营养的重要性，家居换药方法。此患者骶尾压力性损伤主要原因是截瘫长期卧床家庭护理不当，营养不良，换药方法不当。所以应该向患者、家属、看护人员、 临床护理人员讲解改善营养，定时翻身的重要性。^[4]经过一个月换药培训，家属已掌握换药方法。

4.小结

换药伤口前后对比

5.体会

5.1   3期、4期压力性损伤单靠ET换药处理伤口无法实现伤口愈合，必须和医生护士家属密切配合。

5.2   ET基于“湿性愈合理论”，根据伤口评估结果，使用合理敷料用于压力性损伤的疗效明显。

5.3   伤口床准备遵循TIME原则。

5.4   全面评估患者，针对影响伤口愈合因素对症支持治疗可以加速创面愈合。

5.5   对家属、病人、护工和护士等进行教育是成功预防压力性损伤和处理已发生压力性损伤的关键所在。^[5]

参考文献

[1] 2016年美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）

[2] 马莉，陈明，王攀峰.压疮评分表在神经外科一级护理病人中的应用[J].护理研究，2012,25（5C）:1345-1347.

[3] 徐蕾，姚丽文，侯黎莉，等.老年患者家属压疮认知程度的调查与护理干预[J].上海护理，2012,6（4）：38-40

[4] 刘娟，蒋琪霞.有关老年患者压疮预防的临床护理研究[J].现代护理.2014,33:182-184

[5]压疮的预防与治疗快速参考指南[M],2014