不同剂量抗菌药物对肝硬化消化道出血患者医院感染及再出血的影响研究

潘素荣 王琮  赵玉芹 张芳 刘宝珍

（滨州市人民医院 山东省滨州市 256610）

摘要:目的探讨应用不同剂量的抗菌药物对肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血（EVB）患者进行预防感染治疗的效果。方法：选取200例肝硬化合并EVB患者作为研究对象，随机将患者分成A、B、C、D、E各40 例。统计5组患者的医院感染率、再出血率及住院死亡率。结果：A组患者与B组患者、C组与D组患者的医院感染率、再出血率相比较，差异无统计学意义（P>0.05），但均低于E组（P<0.05），而5组患者的住院死亡率的差异无统计学意义。结论：在肝硬化合并上消化道出血患者中预防使用抗生素，能明显降低患者医院感染发生率，降低患者的再出血情况发生率及病死率，但与抗生素使用剂量无关。

关键词:预防性; 抗生素; 肝硬化; 食管静脉曲张破裂出血; 医院感染

[ABSTRACT]: Objective To investigate the effect of different doses of antibiotics on the prevention of infection in patients with cirrhosis complicated with esophageal variceal bleeding (EVB).METHODS: 200 patients with liver cirrhosis complicated with EVB were selected as the research object. They were randomly divided into 40 cases of A, B, C, D and E. The nosocomial infection rate, rebleeding rate and in-hospital mortality rate of the five groups were counted. RESULT: There was no significant difference in hospital infection rate and rebleeding rate between group A and group B, group C and group D (P > 0.05), but they were lower than group E (P < 0.05), while there was no significant difference in hospital mortality rate between five groups. CONCLUSION ：The prevention of antibiotics in patients with cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage can significantly reduce the incidence of nosocomial infection and the incidence of re-bleeding and mortality, but it has nothing to do with the dosage of antibiotics.

Key words: prophylactic; antibiotics; liver cirrhosis; esophageal varices bleeding; infection

食管静脉曲张是肝硬化失代偿期的常见并发症, 常可并发出血加重病情或直接导致死亡。肝硬化食管静脉曲张破裂出血具有发病突然、出血量大、止血难度大、病死率高等特点, 首次出血1周内的死亡率为25 %一50 %[1], 可引发失血性休克甚至诱发肝性脑病。在肝硬化患者的死亡病因中，细菌感染占了30% ～ 50%。32% ～ 34% 的肝硬化住院患者会出现细菌感染，比普通住院患者细菌感染的发生率高4 ～ 5 倍，尤其在胃肠道出血的肝硬化患者中发生感染的几率更高[2] 。预防使用抗菌药物，能明显提高肝硬化上消化道出血患者的治疗效果[3]，本研究进一步针对预防性使用抗生药物的剂量对肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血（Esophageal variceal bleeding）患者医院感染的影响进行了观察和分析，现报道如下。

资料与方法

1.1临床资料

选取2014年1月~2017年1月滨州市人民院收治的200例肝硬化合并EVB患者作为研究对象，其中男性114例，女性86例，年龄36-78岁，平均年龄( 55. 19 ± 5. 34)岁；纳入标准：1、患者均具有呕血、黑便等上消化出血的临床表现，并入院后经胃镜检查证实为EVB；2.经诊断均患有肝硬化。排除标准：入院时已发生肺部、腹部及泌尿系统感染者；合并血液系统原发性疾病者；出血前近２周内使用过相关抗菌药物者；深度昏迷及意识障碍者；外伤、手术所致消化道出血及各种心脑血管意外等引起的急性应激性溃疡出血。纳入患者入院后先进行肝功能Child-Pugh分级，将患者随机分为五组，每组各40例，分别给予不同剂量、种类的抗菌药物或不给予抗菌药物。五组患者在年龄、性别、肝硬化类型等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究纳入患者均签署知情同意书，本研究方案经我院医学伦理委员会审核通过。

表1：3组患者临床资料分布率（%）比较

Table 1  Comparison of distribution rate(%) of clinical data of the patients in the five groups

1.2  方法

 所有纳入患者入院后均给予禁饮食、心电监护、根据患者的病情适当的吸氧并应用常规消化道止血和抑酸药物，如血凝酶、奥曲肽和泮托拉唑、奥美拉唑等进行对症治疗，对于失血过多的患者同时给予扩容、输血、纠正内环境的酸碱失衡及电解质紊乱等抗休克治疗。A组患者入院时应用头孢哌酮/舒巴坦1.5g /次，3 次/天进行治疗，B组患者入院时应用头孢哌酮/舒巴坦3.0g /次，2 次/天进行治疗；C组患者入院时静脉滴注左氧氟沙星，0. 4g /次，1 次/天进行治疗；D组患者入院时静脉滴注左氧氟沙星，0. 5g /次，1 次/天进行治疗，抗菌药物均持续应用7d ；E组患者入院时不应用抗菌药物治疗，如在住院期间出现感染表现，则根据药敏结果选取敏感抗菌药物进行治疗。

1.3. 观察指标

对上述5组患者的医院感染率、再出血率及住院死亡率进行统计比较。医院感染为入院48 小时后发生的感染，其判定按照由卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》的相关标准进行[4]；再出血的判定标准为出血症状得到控制72小时后新出现的呕血、黑便等症状，可伴有血红蛋白水平下降。

1.4. 统计分析

数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用百分比的形式表示，应用χ2检验进行处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

 5 组患者观察指标比较 :A、B两组，C、D两组间患者的医院感染率、再出血率、住院死亡率的差异无统计学意义（P>0.05），A、B、C、D组医院感染率、再出血发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2：五组患者住院院感染率（%）、再出血率（%）及住院死亡率（%）的比较

Table 2: Comparison on the nosocomial infection rate (%), the rebleeding rate(%) and the hospitalization mortality (%) of the patients in the five groups

讨论

肝硬化为乙型病毒性肝炎、酒精、胆汁淤积、循环障碍等长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，调查显示肝硬化患者住院期间感染发生率可高达２０％ ，这可能与肝硬化患者可有门脉高压所致门体分流、肠黏膜屏障受损、通透性增加、肠菌移位及肝硬化相关免疫功能紊乱等情况有关。鉴于肝硬化患者细菌感染的易感性，且随着肝功能的恶化，发生细菌感染的风险不断增加，尤其是终末期肝硬化、腹水蛋白含量低、消化道出血、既往有SBP 等细菌感染病史以及合并糖尿病等基础疾病者，发生细菌感染的风险更高，但早期表现多具有隐匿性。江一鸣等[5]研究结果显示肝硬化消化道出血感染组未使用抗生素率明显高于未感染组，2组性别、年龄差异无统计学意义，因此是否使用抗生素可能是影响肝硬化合并消化道出血患者院内感染的主要因素。黄紫庆等[6]研究显示肝硬化消化道出血再出血患者与无再出血患者相比，两组患者在年龄、白细胞计数、Child-Pugh 分级、院内感染方面差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ，同时预防性使用抗生素组与未预防性使用抗生素组院内感染率存差异有显著统计学意义，再出血率差异也有显著统计学意义。近年来的研究结果显示，预防性应用抗菌药物能够推迟长期住院治疗的肝硬化合并EVB患者医院感染发生时间，并显著改善患者的生活质量 [7]。

但是目前在预防性使用抗生素对肝硬化消化道出血院内感染的研究中，尚未对使用的抗生素剂量进行研究。故本研究分别使用不同剂量的抗生素以观察抗生素剂量对结果有无影响。本研究结果显示，A组患者与B组患者的医院感染率、再出血率比较，A组分别为12.5%，B组为10.0%，差异无统计学意义（P>0.05），C组与D组患者的医院感染率、再出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但均低于E组（P<0.05），而5组患者的住院死亡率的差异无统计学意义。本研究选取的两种抗菌药物均为临床上的常用药物，头孢哌酮/舒巴坦是第三代头孢菌素类抗菌药物，因其抗菌谱广、半衰期长而广泛地应用于严重感染性疾病，而左氧氟沙星是第三代喹诺酮类抗菌药物，能够通过抑制细菌DNA旋转酶的活性阻碍细菌DNA的复制，从而达到抗菌作用，但在临床工作中，研究者常发现左氧氟沙星与多种药物存在配伍禁忌，尤其是其它抗菌药物和中成药，这引起了医务工作者的重视，本研究的结果显示，在预防性应用时，上述两种抗菌药物的作用基本相当，临床医师应尽量根据药敏试验结果进行选择应用。

综上所述，肝硬化合并EVB患者感染的发生率比较高，医院应该严格实施无菌消毒操作，注意抗生素使用的合理性，对于原发病予以积极的对症治疗，以便于有效减少感染的发生率。同时预防性应用抗菌药物能够降低肝硬化合并EVB患者的医院感染率和再出血率，但抗生素使用剂量无关。

引用文献：

1. 1.Augustin S,Gonzalez A,Genesca J。Acute esophageal variceal bleeding：Current strategies and new perspectives .World J Hepatol 2010;2;261-274【PMID:21161008 DOI:10.4254/wjh.v2.i7.261】

2. 2.Bunchorntavakul C, Chavalitdhamrong D. Bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis［J］. World J Hepatol, 2012, 4(5):158-168.

3. 哈弗有、冯玉光.食管胃底静脉曲张破裂出血预防性应用抗生素［J］．临床药物治疗杂志． 2013． 11( 5) : 26-31．

4. 中华人民共和国卫生部 《医院感染诊断标准(试行)》（卫医发[ 2001] 2 号 ）

5. 江一鸣、陈祥安、赵青山等，预防性使用抗生素降低肝硬化消化道出血患者院内感染的可行性及对再出血的影响[J].山西医药杂志.2017.46(13):1589-1591

6. 黄紫庆，袁桂林，冷佳源等.肝硬化消化道出血院内感染的危险因素及其临床意义［J］．胃肠病学和肝病学杂志2015.24(8):982-986 Doi: 10.3969 /j.issn.1006-5709.2015.08.023

7. 孔建立.消化内科患者感染的临床分析［J］．临床医药文献杂志.2015.2(14) DOI:10.16281/j.cnki.jocml.2015.14.025