康复心理干预对帕金森后抑郁的护理研究进展

              马进          四川▪成都    611100

成都中医药大学附属四川省康复医院/四川省八一康复中心Affiliated  Sichuan Provincial Rehabilitation  Hospital  of Chengdu University of TCM,Sichuan Bayi Rehabilitation Center.                        

   【摘要】帕金森病(PD)是老年人的神经退行性疾病。主要病理改变是黑质致密多巴胺(DA)神经元的变性和死亡,以及路易小体的形成。主要临床表现为静止性震颤、肌肉僵硬、运动迟缓、姿势异常等认知功能障碍和情绪障碍等非运动状。通常人们只关注PD的运动症状和体征,但对其非运动症状的研究甚少,包括抑郁症和痴呆症^［1］。随着老年人口的增长,帕金森病发病率逐渐上升,受疾病影响50%—70%的PD病患者都有抑郁症状^［2］,而事实上,PD患者中只有20%的抑郁症患者能接受治疗 ^［3］。如果PD患者患有抑郁症,未能及时有效的治疗,那么他们将面临自我障碍和生活质量降低的双重风险^［4］。抑郁症可发生在帕金森病的任何阶段,有两个高峰,即疾病早期的第一个高峰,在疾病晚期的第二个高峰,一些学者指出,心理护理在帕金森后的抑郁症中起着极其重要的作用。因此,对帕金森病患者进行心理护理和康复训练是非常必要的。本文就心理干预对PD后抑郁的研究进展进行综述。

   【关键词】帕金森病后抑郁；康复心理干预；综述。

   【Abstract】Parkinson's disease (PD) is a neurodegenerative disease of the elderly. The main pathological changes were the degeneration and death of substantia nigra, compact dopamine (DA) neurons, and the formation of Louis corpuscles. The main clinical manifestations were silent symptoms such as silent tremor, muscle stiffness, motion retardation, abnormal posture, and other non motor symptoms. Usually people only focus on the motor symptoms and signs of PD, but little is known about their non motor symptoms, including depression and dementia ^[1]. With the growth of the elderly population, the incidence of Parkinson's disease increased gradually, the PD disease affected by 50% - 70% of the disease had depressive symptoms ^[2], and in fact, only 20% of the patients with PD were able to receive treatment ^[3]. If PD patients suffer from depression and fail to be treated in time, they will face a double risk of Self Handicap and lower quality of life ^[4]. Depression can occur at any stage of Parkinson's disease, with two peaks, the first peak in the early stage of the disease, at the second peak in the late stage of the disease, and some scholars point out that psychological care plays an extremely important role in the depression after Parkinson. Therefore, psychological nursing and rehabilitation training for patients with Parkinson's disease are very necessary. This article reviews the research progress of psychological intervention on depression after PD.

   【Key words】 post Parkinson depression; rehabilitation psychological intervention; review.

 1、发病机制  帕金森的抑郁是其对自身躯体不适的心里反应，抑郁症状的出现与5 -羟色胺和多巴胺、去甲肾上腺素和其他神经递质在体内的浓度降低有关。然而,最近的研究已经表明,从脑干到脑边缘系统的NE和DA的流出在PD抑郁症患者减少了^{[5 ]}。NE(DA程度较低)在PD患者的情绪障碍中可能比5 -羟色胺发挥更重要的作用,但也有一些异议。一方面有人认为富含儿茶酚胺区域可能与抑郁有关^[6],另一方面也有人认为PD后抑郁患者中关于DVN功能异常见的病理学方面值得研究^{[7 ]}。

2、心理治疗的方法   常见行之有效的抑郁症心理治疗方法有：一般心理治疗、

认知行为治疗、支持性心理治疗、人际心理治疗和心理音乐治疗。

2 .1 一般性的心理治疗　常以接受，支持，保证为原则，最常用的方法为倾听、指导、劝解、鼓励、安慰疏导。对于患者诉说的痛苦(抑郁体验), 沉默地认可,往往比简单的安慰更有利,耐心倾听病人的抱怨并采取严肃的态度。对于自杀倾向患者, 医生在谈话时不应回避谈论这一问题。

2.2 认知行为治疗　根据Beck 的观点, 抑郁症病人往往存在一定形式的认知偏见, 而这种偏见与抑郁发作密切相关, 并阻碍着病人的康复。陈 霞^［8］结合心理护理和康复训练,观察帕金森病抑郁患者60例。心理护理包括密切观察,加强沟通,鼓励积极治疗和情感护理。康复训练主要包括维持患者的肢体功能,辅助患者进行被动和主动的功能康复训练,包括主动床上训练, 下地行走训练、日常生活训练、语言训练等。经过全面心理护理和康复训练后,观察组的总分、命名能力和延迟回忆分数均显著高于对照组。另有研究报道^[9],帕金森病患者的抑郁和认知障碍与患者自身的病程、脑血流和脑功能密切相关,与年龄、性别等因素无相关性。

2.3 支持性心理治疗:其主要特点是供给支持，善用患者潜在的资源与能力，协助患者渡过危机、应付困境，以较有效的方式处理所面对的困难与和挫折。已证实^［10］,提供个体化心理支持，引导病人提高自我管理能力，注重观察患者的心理特点，从住院环境、语言交流、家属探病、娱乐活动等多个方面消除患者的不良情绪，经过心理护理后，患者HAMD评分显著降低，自我效能感和NOSIE评分高于护理前。此外,　Cuijpers等^{[ 11]} 在对护理机构的干预中也发现, 经过1年的健康教育、小组讨论等干预, 干预组老年抑郁病人在健康相关生活质量(MOS -SF -20)的RE、MH 、SF、BP 、维度相对于对照组病人有显著改善。

2.4 人际心理治疗　人际心理治疗主要用于治疗成人抑郁症急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交问题。

2.5 心理音乐治疗  (1)治疗方式:每日1 次, 每次20 分钟, 7 ～ 14 次为一疗程, 间隔7 天再进行下1 一个疗程。每位患者均接受两个疗程的治疗, 特殊病例应另加个别心理治疗。(2)音乐编组及适用范围^[12] :①A组乐曲雄壮有力, 多用于重型抑郁症;②B 组乐曲紧张而平稳, 多用于轻型抑郁症;③c组为平衡、放松、慢速、镇静、缓解抑郁和催眠作用。对此吴彩虾^[13]将80 例PD 合并抑郁障碍患者随机分为2 组，对照组和干预组各40 例，2组患者均接受常规抗帕金森病药物治疗及常规护理,干预实施音乐干预治疗。历时一年半，结果治疗前后2组HAMD评分比较:干预组HAMD评分明显降低,对照组HAMD评分无明显变化。

3、护理干预疗效评估方法  目前护理研究中关于帕金森抑郁护理干预后的疗效评估方法较多，比较常用的有汉密尔顿抑郁量表( HAMD) 、神经功能缺损评分表( NIHSS) 、Barthel指数、抑郁自评量表( SDS) 、Hopkin’s 症状自评量表( SCL － 90) 等。其中SDS、HAMD 用于评定患者的抑郁状态，NIHSS 用于患者的神经功能缺损程度的评估Barthel 指数则负责评定患者日常生活活动能力。

表1 　SDS 自评抑郁量表

                      偶无  有时  经常  持续

1 我感到情绪沮丧、郁闷                  1     2     3      4   

2 感到早晨心情最好                      4     3     2      1    

3 我要哭或想哭1                         1     2     3      4  

4 我夜间睡眠不好                        1     2     3      4      

 5 我吃饭像平时一样多                   4     3     2      1    

6 我的性功能正常                        4     3     2      1      

7 我感到体重减轻                        1     2     3      4     

8 我为便秘烦恼                          1     2     3      4       

9 我的心跳比平时快                      1     2     3      4     

10 我无故感到疲劳                       1     2     3      4    

11 我的头脑像往常一样清楚               4     3     2      1

12 我做事情像平时一样不感到困难         4     3     2      1

13 我坐卧不安, 难以保持平静             1     2     3      4

14 我对未来感到有希望                   4     3     2      1

15 我比平时更容易激怒                   1     2     3      4 

16 我觉得决定什么事很容易               4     3     2      1

17 我感到自己是有用的和不可缺少的人     4     3     2      1

18 我的生活很有意义                     4     3     2      1

19 假若我死了别人会过的更好             1     2     3      4

20 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西         4     3     2      1

    表2     汉密尔顿抑郁量表(HAMD)

               无  轻度   中度   重度 极重度                           无  轻度 中度 重度 极重度

4、结论：

在PD 合并抑郁障碍的治疗中，目前仍缺乏大规模的双盲对照研究明确相应的治疗模式^［14］；众所周知，抗抑郁药物治疗是最可靠的^［15］，但却存在很多问题：抑郁障碍和PD 二者的症状常重叠，要准确的从PD 中分辨出抑郁症状有一定困难^{［16，17］}。有学者指出，抑郁障碍和PD 可能存在部分相同的病理生理基础^{［18，19］}，因此很难在不影响PD的运动和认知症状的情况下治疗抑郁症状。目前，抗抑郁药主要是5-HT再摄取抑制剂,被禁止与单胺氧化酶抑制剂联合使用。而PD 治疗中首选药物之一就有单胺氧化酶抑制剂^［20］，如司来吉兰等。抗抑郁药的大部分不良反应与PD自身症状及抗帕金森药物重叠，如便秘、呕吐、腹痛等消化道反应、妄想、幻觉、异常梦、运动障碍等。严重影响帕金森病的诊断和治疗。因此心理治疗作为一种自然、无创伤性的疗法，与抗抑郁药比较，有极高安全性和依从性。

综上所述，PD 患者实施心理护理干预可以显著减少患者抑郁情况的发生几率，可以使产生PD病后抑郁的情况变少，在某种意义上对PD 后抑郁症发挥了很大的作用，帮助患者树立起了自信，从而延缓患者病情的发展，改善患者生活质量，因而笔者认为心理干预可有效改善PD患者抑郁心理，提高其认知功能，减少不良事件出现，提升患者护理满意度，值得推广应用。

［参考文献］

［1］Sinanovic O，Hudic J，Ibrahimagic O. Dementia and depression in Parkinson's disease〔J〕.Parkinsonism Relat Disord，2007; 13: S53.

［2］韩秀丽.积极心理护理干预对帕金森病合并抑郁和认知功能障碍患者临床效果叨［J］.             

     国际精神病学杂志，2016，43(6)：1 141—1 144．DOI：10．13479／j．cnki．jip．2016．06．053．

［3］Mayeux R，Stern Y，Williams JB，et al. Clinical and biochemical features of depression in Parkinson' s disease〔J〕. Am J Psychiatry，1986; 143.

［4］Edwards E，Kitt C，Oliver E，et al. Depression and Parkinson's disease: a new look at an old problem〔J〕. Depress Anxiety，2002; 16(1): 39-48.

［5］Remy P，Doder M，Lees A， et al. Depression in Parkinson's disease: loss of dopamine and noradrenaline innervation in the limbic system〔J〕.Brain，2005; 128(6): 1314-22.

［6］Yavich L，Oksman M，Tanila H， et al. Locomotor activity and evoked dopamine release are reduced in mice over expressing A30P-mutated human alpha-synuclein〔J〕. Neurobiol Dis，2005; 20(2): 303-13.

［7］Dorr AE，Debonnel G. Effect of vagus nerve stimulation on serotonergic and noradrenergic transmission〔J〕. J Pharmacol Exp Ther，2006; 318(2): 890-8.

［8］陈霞. 积极心理干预对帕金森患者抑郁及认知功能障碍的影响[J].护理学报,2012年12月.

［9］董景宣.帕金森病患者抑郁与认知功能障碍的相关性研究新进展[J].中国医药南,March 2015, Vol.13, No.7.

［10］罗少丽.支持性心理护理对老年科病人焦虑抑郁情绪及其满意度的影响[J].护理实践与研究,2015年第12卷第4期.

［11］Cuijpers P , Lammeren PV .Secondary prevention of depression symptoms in elderly inhabitant s of residential homes [ J] .International， Journal of Geriatric Psychiatry , 2001,16 :702 -708.

［12］张新媛.脑卒中后抑郁症患者的神经心理治疗方法探讨［J］.中国现代医学杂志, 2002 ,  

      12 (21):90 -91.

［13］吴彩虾.音乐治疗在帕金森病伴抑郁障碍40 例中的应用［J］.中国校医,2016 年11 月

      第30 卷第11 期.

［14］Burn DJ. Depression in Parkinson's disease［J］.Eur J Neurol,2002,(suppl 3):44-54.

［15］Slaughter JR, Slaughter KA, Nicols D, et al . Prevalence , clinical manifestations ,etionlogy, and treatment of depression in Parkinson's disease［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001, 13(2):187-196.

［16］McDonald WM, Richard IH, DeLong MR.Prevalence, etiology, and treatment of depression in Parkinson's disease［J］.Biol Psychiatry, 2003,54(3):363-375.

［17］Leentjens AF .Depression in Parkinson's disease: conceptual issues and clinical challenges［J］.J Geriatr Psychiatry Neurol,2004,17 (3):120-126.

［18］卢芳.帕金森病的最新国内外研究进展[J].中国老年学杂志,2009,29(9):1171-1174.

［19］陈珏.抑郁症的生化病理机制探讨[J].临床精神医学杂志,2002,12(4):193-195.

［20］卢芳.帕金森病的最新国内外研究进展[J].中国老年学杂志,2009,29(9):1171-1174.