探讨经腹壁彩超联合经会阴彩超在胎盘位置诊断中的临床价值

罗冬改(通讯作者) 尹丽君 胡芳铭 钟柏权 邱洁 雷丽香 雷慧恩

广东省东莞市广东医科大学寮步医院超声科，广东东莞 523400

【摘要】目的 探讨经腹壁彩超联合经会阴彩超在胎盘位置诊断中的临床价值。方法 回顾分析2017年10月～2018年10月期间，到我院进行产前胎盘位置测定，产后已经确诊为前置胎盘的孕妇55例，分别采用单纯的经腹壁彩超检查（单纯组）和经腹壁联合经会阴彩超检查（联合组），根据临床病理诊断结果，比较两组诊断准确率。结果 单纯组共27例，诊断出20例前置胎盘，漏诊6例，误诊1例，诊断准确率为74.1%，联合组共28例，诊断出27例前置胎盘，漏诊1例，误诊0例，诊断准确率为96.4%，联合组诊断准确率高于单纯组， 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。结论 联合运用经腹壁彩超和经会阴彩超检查诊断胎盘位置，可提高前置胎盘诊断的准确率，而且价廉、安全、简便，可重复性高，具有临床应用的价值，值得推广应用。

【关键词】胎盘位置；经腹彩超；经会阴彩超；联合运用；诊断价值

The Clinical Value of Investigating the Combined Application of Transabdominal and Transperineal Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of Placental Location

Luo Donggai  Yin Lijun  Hu Fangming Zhong Baiquan  Qie Jie  Lei  Lixiang  Lei Huien

 Department of Ultrasound；Guangdong Medical University Liaobu Hospital, Guangdong Dongguan；523400 China

【Abstract】Objective：To explore the clinical value of Investigating the Combined Application of Transabdominal and Transperineal Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of Placental Location. Methods: A retrospective analysis was conducted on 55 pregnant women who came to our hospital for prenatal placental location determination and were diagnosed as placental previa from October 2017 to October 2018, using simple transabdominal color doppler ultrasonography (single group) and combined transabdominal and transperineal color doppler ultrasonography (combined group) respectively. The diagnostic accuracy of the two groups was compared according to the clinicopathological diagnosis results. Results: Among the 27 cases in the single group, there were 20 cases diagnosed as placental previa, 6 cases missed diagnosis and 1 case misdiagnosed, with a diagnostic accuracy of 74.1%. While among 28 cases in the combined group, 27 cases were diagnosed as placental previa, 1 case was missed diagnosis, 0 case was misdiagnosed, with a diagnostic accuracy of 96.4%. There was a statistical difference between the two groups for the diagnostic accuracy of combined group was higher than that of single group (P＜0.05). Conclusion: Combining the use of transabdominal and transperineal color doppler ultrasonography can improve diagnostic accuracy in the diagnosis of placenta position which is low-cost, safe, simple and highly repeatable which has clinical value and worth popularizing.

Key words: Placental position；Transabdominal color doppler ultrasonography； Transperineal color doppler ultrasonography； Combined application；Diagnostic value 

胎盘——是承载胎儿生命的轮船，孕期对这艘轮船进行保驾护航至关重要，是产前检查的重要的工作之一。胎盘前置虽然不像胎盘早剥那么致命，但由于剖宫产已经成为现代产科解决高危妊娠的一个重要途径，二胎政策开放，瘢痕子宫妊娠随之增加，根据大量数据显示，剖宫产与前置胎盘的关系极为密切^[1]，而前置胎盘是产妇妊娠期常见并发症，若处理不当则严重威胁母婴生命安全，是导致母婴死亡的主要病因之一^[2]。因此做好妊娠期孕妇胎盘位置的测定，就能更早诊断胎盘前置，进而对其进行有效处理，这对于保障母儿的生命安全至关重要。现阶段超声检查安全、价廉、可重复性高，孕妇易于接受，为前置胎盘首选诊断方式，主要包括经腹壁超声与经会阴超声，两种诊断方法均具有较高诊断价值^[3]。我院将经腹壁与经会阴彩超联合运用于诊断胎盘位置中，取得较高诊断准确率，报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

回顾分析2017年10月～2018年10月期间到我院进行产前胎盘位置测定，产后确诊为前置胎盘的孕妇55例，分别采用单纯的经腹壁彩超检查（单纯组）和经腹壁与经会阴彩超联合检查（联合组），患者年龄 18～46 岁，平均27岁；孕周 28～41 周，平均 ( 36.5±2.8) 周； 初产妇31例，经产妇24例； 流产史43例，剖宫产史18例，引产史 8 例；孕期存在无痛性阴道出血史46例。两种检查方法均在检查前取得所有患者及陪同家属的同意，签署了产前检查知情同意书，并受我院伦理委员会监督。两组患者一般资料比较差异

无统计学意义 (P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法

我院采用超声诊断仪为：IE33彩色多普勒超声诊断仪（上海聚慕医疗器械有限公司），美国GEvoluson730彩色多普勒超声诊断仪，探头频率设置为3.5MHz。单纯组孕妇检查前适当充盈膀胱，采用腹部探头，行经腹超声检查了解宫腔及胎儿情况，观察并测量宫颈内口与胎盘下缘的关系，测量两者之间的距离，并使用彩色多普勒观察胎盘及其周围的血流情况，保存图像并进行详细记录。联合组孕妇经腹壁超声检查与单纯组的方式一致 , 经腹壁彩超检查完后，在经会阴彩超检查前，先向孕妇详细解释经会阴彩超检查的安全性及必要性 ， 以防孕妇过于紧张。^[4] 先嘱孕妇排空膀胱，取截石位，充分暴露会阴部, 在腹部探头上将耦合剂均匀涂抹并套上保护薄，置于两侧大阴唇间，纵切并左右移动探头，将宫颈内和其他附近的宫壁完整显示 , 观察胎盘与宫颈内口之间的关系，仔细观察胎盘下缘和宫颈内口的距离及位置关系，测量两者的距离，并使用彩色多普勒观察胎盘及其周围的血流情况。无论经腹壁彩超还是经会阴彩超均应注意有无血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方（即有无脐血管前置）及对宫颈内口胎盘种植区的血管及肌层的完整性、胎盘后方子宫壁肌层低回声带有无变薄或消失、胎盘腔隙、胎盘下或子宫膀胱壁之间血管有无增多等认真观察记录，产后对胎盘与宫壁的关系及肌层厚度进行着重观察。

1.3诊断标准

以孕妇产后实际观察到的情况作为前置胎盘诊断的金标准。具体可分为低置性前置胎盘、边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、完全性前置胎盘。

（1）完全性：胎盘完全将宫颈内口覆盖；（2）低置胎盘：胎盘下缘与子宫颈内口二者间的距离小于20mm；3）边缘性或部分性：胎盘组织覆盖至宫颈内口边缘，或者有部分组织覆盖至宫颈内口。^[4-6]。

1.4统计学方法

本次研究所得数据采用SPSS20.0统计学软件进行处理分析，其中计数资料的表示由百分比（%）完成，以方差（）对数据间差异进行检验；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。2.结果

单纯组漏诊6例, 误诊1例, 诊断准确率为 74.1%(20/27) ；联合组漏诊1 例, 误诊0例 , 诊断准确率为 96.4%(27/28)。联合组诊断准确率高于单纯组 ,差异具有统计学意义（=5.526，P＜0.05)。临床病理诊断55例前置胎盘中，单纯组漏诊1例前置胎盘合并脐血管前置，误诊一例低置胎盘；联合组诊断出27例前置胎盘中，1例合并脐血管前置，1例合并胎盘植入。

患者宫颈内口与胎盘下缘关系如下图：

                  图(A)                          图（B）

图（A）：单纯经腹壁彩超检查，因胎头遮挡，显示屏上患者胎盘下缘与宫颈内口显示不清晰，无法对胎盘与宫颈内口的关系进行判断。

图（B）：同一病例经会阴彩超检查，患者胎盘下缘与宫颈内口可在显示屏上清晰显示，可见胎盘下缘位于宫颈内口边缘，该患者存在边缘性前置胎盘。

3.讨论

子宫是孕育宝宝的宫殿，胎盘是供应胎儿养分的重要器官。当妊娠28周后胎盘附着于子宫下段甚至是胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，且位置明显较胎儿先露部低，则为胎盘前置，是造成孕妇妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期严重并发症 ^[7-8]。目前，临床上对于该病的病因并未完全清楚，有研究学者认为 ：人工流产、既往剖宫产、产妇年龄、产次等，均能引发子宫内膜炎或者子宫内膜受损 ,为了能摄取足够的营养 , 胎盘扩大面积 , 延伸至子宫下段，造成胎盘前置。^[9]当今在二胎政策开放下，头胎是剖宫产者，剖宫产由于有宫腔操作史，与自然分娩不同，所以近年来发现，随着剖宫产次数的增加，前置胎盘发生率随之增加^[1]。前置胎盘发生时，胎盘临近“房门”或堵住“房门”，就会引起孕期阴道流血。患者由于反复多次或大量阴道流血，可出现贫血，甚至休克、胎死宫内；若胎盘侵入子宫肌层时，可同时存在胎盘植入，若胎盘覆盖在子宫切口瘢痕处时，就成了凶险性前置胎盘，对孕妇及胎儿生命安全均造成严重威胁，因此应尽早诊断,尽早治疗^[5-7]。

临床确定胎盘位置的诊断主要通过超声检查。超声检查成了妇产科医生的另一双“眼睛”。经腹壁超声检查在前置胎盘的应用在20世纪70年代开始 , 而后随着应用的时间长久，范围广, 而成为常规检查方法^[10]。但是经腹壁超声在确诊晚孕期产妇时 , 容易因胎先露等因素导致宫颈内口、胎盘下缘无法清晰显示^[11]，仍有一定的假阳性和假阴性，除了与操作者技术部熟练外，因经腹壁检查要求孕妇充盈膀胱，若膀胱过度充盈，则导致拉长子宫下段、宫颈 , 最终致使胎盘前置假象，本研究单纯组就出现一例误诊为低置胎盘；但若膀胱充盈不足时，则很难充分显示子宫下段和宫颈， 难以显示子宫内口与胎盘的位置关系，将造成超声图像模糊，极易出现漏诊的情况，因此检查的可控性较差^[12]；而且妊娠晚期除了受腹壁及耻骨的影响外，还包括胎先露、孕妇皮下脂肪厚度、前次剖宫产切口瘢痕等造成超声衰减，越到妊娠晚期，胎儿的先露部下降，胎先露对后壁胎盘或侧后壁胎盘造成遮挡更明显，胎盘与宫颈内口的关系就无法充分显示，从而造成误诊或漏诊；除此之外，当孕妇存在胎盘植入时，若为后壁胎盘时，其与子宫壁的间隙将不易显示，而当胎盘植入肌层较浅以及妊娠后期正常子宫肌层很薄时，单纯经腹彩超检查极易漏诊^[13]；而当宫下段及宫颈后移，胎盘下缘向下牵拉，出现前置胎盘的假阳性或假阴性^[14],本次研究中，对患者单纯进行经腹壁彩超检查后记录结果，出现了6例漏诊，其中1例脐血管前置漏诊，1例误诊为低置胎盘，分析原因：1.操作者技术不够熟练；2.可能因孕妇皮下脂肪较厚；2.剖宫产瘢痕衰减影响探查；4.子宫下段及宫颈后移，胎盘下缘向下牵拉，出现前置胎盘低置的假阳性；5.彩色血流参数条件调节不好，操作者没有很好调节仪器参数条件，以致前置血管血流未能显示而漏诊脐血管前置。

经会阴检查覆盖宫颈内口胎盘时，不需要检查者充盈膀胱，且不受胎先露的遮挡、不受肥胖、肠气、下腹部瘢痕等影响等因素影响，其超声束垂直入射，反射回波被探头接收最多，因此对覆盖宫颈内口的胎盘显示比较清晰，尤其是接近子宫颈内口处的显示效果更佳，能明确胎盘下缘与自宫颈内口的关系及距离^[15]；当孕妇阴道出血量较多、情况危急而无法充盈膀胱时，经会阴超声检查更简单快捷^[13-14]。但经会阴彩超检查也存在局限性：检查深度不够及角度受限的缺点，仅能获得与子宫颈内口的子宫下段靠近的显像深度和在矢状切面基础上左右旋转一定角度，对侧壁低置胎盘诊断较为局限 ^[15-17]，所以联合组漏诊1例侧壁低置胎盘，因该孕妇皮下脂肪较厚，超声穿透较困难，图像位于声像图远场，受检查深度及角度影响，因此采用经腹壁与经会阴彩超联合检查极其有必要，两种诊断方法相结合，扬长避短、相互补充, 吸取二者的优势，最大化地提高前置胎盘的检出率^[16]。本次研究中，联合组胎盘前置诊断准确率（96.4%）明显高于单纯组(74.1%),P<0.05；而且因为运用了彩色多普勒条件，从而减少了脐血管前置和胎盘植入的漏诊，李建华等调查发现，产前彩色多普勒超声检查能有效诊断脐血管前置，脐带管前置者宫颈内口附近胎膜内存在脐血管分支，壁薄，无脐带螺旋，彩色多普勒显示为脐动脉频谱^[18；而胎盘植入者彩色多普勒见胎盘陷窝内血流丰富，宫旁血管充血，正常胎盘后弓状动脉血流中断、消失 ^[3.53]。本次研究55例产妇中出现1例胎盘植入，是在经会阴与经腹壁多普勒彩超联合诊断下被检出，这对于临床产妇预后评估，改善围产儿生命安全、降低围生儿死亡率上有重要临床意义。

综上所述，笔者认为，在胎盘位置诊断中联合运用经腹与经会阴超声检查可取得较高诊断准确率，而彩色多普勒的运用，能减少脐血管前置、胎盘植入等并发症的漏诊，为临床医师诊断并作相应处理提供可靠依据，具有较高临床价值；调节好彩色血流显示，减少漏诊、误诊，这样才称得上妇产科医生的另外一双“眼睛”，才能对胎盘这艘轮船起到保驾护航的作用。

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