血府逐瘀汤联合尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效探究

菏泽市中医医院  刘建刚

摘要：目的：观察血府逐瘀汤联合尼莫地平对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者

近期疗效。方法：80 例蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者随机分为对照组与试验组，每组各40例，对照组仅给予常规5%尼莫地平注射液1 ～2 mg·h－1 ，每日 1 次静脉滴注治疗，试验组给予血府逐瘀汤+等剂量尼莫地平注射液静脉滴注治疗， 治疗周期为2周，治疗结束后比较 2 组患者基质金属蛋白酶－9(MMP －9)水平，复查颅脑CT或MRI，评价并对比治疗后的临床疗效及治疗过程中不良反应发生率。结果：试验组治疗后的MMP-9水平为（0.13±0.03）mmol/L，显著低于对照组（0.21±0.02 ）mmol/L，对比有统计学差异(P ＜0. 05)。试验组的近期总有效率为95.0%，显著高于对照组的80.0%( P＜0. 05)。治疗后对照组不良反应发生率为 18. 60%，试验组为 6. 82%，差异无统计学意义(P＞0. 05)。结论：血府逐瘀汤联合尼莫地平对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者近期较好，且能降低血清MMP－9 水平。

【关键词】 血府逐瘀汤;尼莫地平;脑血管痉挛;基质金属蛋白酶－9

蛛网膜下腔出血(SAH) 是因外力或血管因素导致脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔的一种疾病，发病急骤，多属临床急重症^［1］，发病后极易出现脑血管痉挛，目前的治疗主要以持续尼莫地平注射液静脉泵为主。尼莫地平是一种二氢吡啶类钙离子通道阻滞药，抑制平滑肌痉挛，脂溶性较强，且因其具有透过血脑屏障的特性，故可以用于脑血管痉挛，特别是蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗^[2]。当前临床大数据研究结果显示，应用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的有效率约为81%-88.99%^[3-4]，疗效十分确切，但存在治疗周期过长、恢复周期较慢等不足，故如何优化蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗方案成为一大研究热点。中医认为，蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛乃血不循经，破血妄行、溢于脉外所致，当属中医“血证”范畴。《素问·生气通天论》云“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，故蛛网膜下腔出血患者首发症状多为昏厥。脑出血后局部的瘀血既是发病的基础，又是病理性产物，故急性期当以活血化瘀止血为主。故治疗当以本研究观察血府逐瘀汤联合尼莫地平对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者近期疗效及不良反应发生率。

一、材料、对象与方法

 1.1 研究设计

本研究属于前瞻性研究，并遵循随机对照和单中心原则设计实验。

1.2 病例选择

选取2016年10月至2018年10月于我院神经内科住院，确诊为蛛网膜下腔出血，符合研究纳入标准的患者80例作为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会批准备案，相关研究内容、过程及风险性已告知患者及患者家属，患者及患者家属表示理解，自愿参与本研究，并在相关知情文件上签字。

1.3诊断与入选标准

蛛网膜下腔出血的诊断标准主要参考美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）指南，当患者发病后出现意识模糊、一侧肢体运动感觉障碍、突发性失语、恶心、呕吐等诸多症状之一即可确诊为蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。入选标准：1.诊断明确，未合并有脑部其他部位的出血；2.凝血功能无异常；3；基础条件可，未合并有高血压、糖尿病等基础性疾病；4.理解、表达能力正常，无精神病史；5.无恶性肿瘤病史。

1.4排除标准

1.对中药或尼莫地平注射液过敏者；2.正在服用其他可能影响血液循环和基组织代谢的药物；3.妊娠期或哺乳期妇女；3.存在多器官器质性病变的患者；4.不理解、不认同研究内容，自愿退出者。

1.5 药品、试剂与仪器

血府逐瘀汤，方用桃仁12g，红花9g、当归9g、生地黄9g、牛膝各9g，川芎6g、桔梗4g，赤芍6g、枳壳6g、三七6g、甘草6g，柴胡3g；尼莫地平注射液，规格:每支4mg，批号:20160912，西南药业股份有限公司生产; 基质金属蛋白酶－9(MMP－9)放射免疫试剂盒，南京比迪生物科技有限公司生产。SpectraMax i3x 多功能酶标仪，郑州美生商贸有限公司销售。

1.6 分组与治疗方法

80例蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者随机分为试验组和对照组，每组各40例。2 组患者均给予常规基础治疗。对照组仅给予常规5%尼莫地平注射液1～2 mg·h－1，每日1次静脉滴注治疗，试验组给予血府逐瘀汤+等剂量尼莫地平注射液静脉滴注治疗，治疗周期为2周。

1.7 观察指标及疗效评价

于治疗前治疗后，用酶联免疫吸附法(ELISA)测定每位患者的血清MMP－9水平。疗效判定标准如下：（1）显效：治疗结束后复查颅脑CT或MRI，无新发出血病灶，临床症状完全消失，无阳性体征，患者生活能够自理；（2）有效：治疗结束后复查颅脑CT或MRI，无新发出血病灶，临床症状明显好转，但病理征仍呈阳性，生活基本能够自理；（3）无效：治疗结束后复查颅脑CT或MRI发现新的出血点，病情持续进展，临床症状加重，患者生活无法自理。

1.8 统计学处理

所有研究数据均需经SPSS 23. 0 软件处理和分析，其中计量资料用均值±标准差（）表示，组间数据对比采用配对t检验;计数资料用百分比(%)表示，组间数据对比采用Fisher确切概率法，P＜0.05表示有统计学意义。

二、结 果

1 一般资料

两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0. 05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2 近期疗效比较

试验组患者治疗后的MMP-9水平为（0.13±0.03）mmol/L，明显低于治疗前的（0.38±0.04）mmol/L，差异有统计学意义 (P ＜0. 05)；对照组患者治疗后的MMP-9水平为（0.21±0.02）mmol/L，明显低于治疗前的（0.39±0.05）mmol/L，差异有统计学意义 (P ＜0. 05)，但治疗后试验组的MMP-9水平更低，组间数据对比有统计学差异 (P ＜0. 05)，详见表2。

表2 两组患者治疗前后MMP-9水平对比

注：与治疗前相比，^#P ＜0.05

试验组近期总有效率为 95.0% 明显高于对照组的80.0%，差异有统计学意义(P ＜0. 05)，见表3。

表3 两组患者治疗有效率对比[n（%）]

注：总有效率 = (显效例数 + 有效例数) /总例数 ×100%，与试验组相比，*P ＜0.05

3 安全性评价

试验组出现头痛 1 例、轻微消化道反应1 例，总不良反应发生率为 5.0% (2/40);对照组出现头痛2例、皮疹1例，血清肌酸酐轻度上升 1 例，总不良反应发生率为 10.0%(4/40)，两组不良反应发生率无统计学差异(P ＞0. 05)。两组患者经积极对症处理后，不良反应迅速缓解或消失，患者能够顺利完成整个治疗过程。

三、讨论

目前关于为何蛛网膜下腔出血后容易出现脑血管痉挛尚无定论，但业内普遍认为其与血肿的形成密切相关。MMP－9是一种蛋白酶，主要由MMPs 系统介导和调控^[5]。当脑组织处于缺血、缺氧等应激环境中时，脑组织便会通过MMPs 系统刺激中性粒、巨噬细胞分泌MMP－9，促进炎症反应的启动，且可透过血脑屏障参与一系列炎症反应和脑部病理性改变^[6]。中医理论认为，蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛当属“血证”范畴，发病根本在于脏腑失调，气血逆乱，基本治则乃活血行气、化瘀止血，方用血府逐瘀汤。方中川芎、赤芍行气活血、三七活血止血、生地黄清热生津养血，诸药合用，共奏化瘀止血之效。本研究结果表明，血府逐瘀汤联合尼莫地平对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者后，患者MMP-9水平为（0.13±0.03）mmol/L，明显低于治疗前的（0.38±0.04）mmol/L，且治疗后的组间数据对比明显优于对照组，这提示联合治疗的效果较为理想，且在不良反应发生率方面两组数据对比无统计学差异，这提示联合治疗并非增加患者不良反应的发生风险，临床用药的安全性有所保障。综上所述，血府逐瘀汤联合尼莫地平对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者近期较好，有较高的临床参考价值。

参考文献：

[1] 张亮. 葛根素对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛相关血管活性因子的影响探讨[C]// 临床急重症经验交流高峰论坛. 2015.

[2] 王毅, 张建宁. 尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究[J]. 天津医药, 2010, 39(4):315-317.

[3] 王平. 尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察[J]. 临床合理用药杂志, 2010, 03(12):52-53.

[4] 张会. 尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床疗效观察[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2014(14):35-37.

[5] 王海波, 俞为荣. MMP-2/MMP-9在炎症中的研究进展[J]. 医学综述, 2014, 20(17):3120-3122.

[6] 基质金属蛋白酶9在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛中作用机制的初步研究[D]. 苏州大学, 2011.