卒中后认知障碍与卒中后抑郁的相关性研究

陈秀敏   孙伟

【关键词】 卒中后认知障碍；卒中后抑郁；综述文献

Research progress in vascular cognitive impairment CHEN Xiu-Min，SUN Wei. Department of Neurology，the First Affiliated Hospita（l Qunli Branch）of Harbin Medical University，Harbin 150000，China

【Key words】Post-stroke cognitive impairment；Post-stroke depression；Reviews

在脑卒中发生后，患者出现抑郁和认知障碍是比较常见的，它们之间的关系复杂，目前尚未得到充分说明^[1]。近年来，随着卒中后相关认知障碍及卒中后抑郁研究结果的陆续发表，它们之间的相关性已成为当前国际卒中研究和干预的热点^[3],所以本文将就此进行阐述，为卒中的进一步治疗和判断预后提供依据。

概念和定义

卒中后认知障碍的概念

卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如阿尔茨海默（Alzheimer disease，AD）在卒中后6个月内进展引起认知障碍。这一概念强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性。认知障碍是卒中后常见表现，给患者、家庭、社会均带来沉重负担，但长期以来却未得到足够的重视。近年来国际上开始关注和识别认知损害程度尚未达到痴呆程度的早期PSCI，更有助于实现症状的早期干预和改善预后^[2] 。

1.2卒中后抑郁的定义

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准^[3]。国际精神疾病分类第10版（ICD-10）把PSD归入“器质性精神障碍”^[4]，美国精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）把其归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍” ^[5]，中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍” ^[6]。

PSCI与卒中后抑郁的发病率

2.1 PSCI的发病率

在英国和瑞士等欧洲国家，依据简易精神状态检查表（Mini -Mental State Examination，MMSE）标准评估，卒中后3个月发生认知功能障碍的比例为24%～39%。我国最新发表的一篇以社区人群为基础的研究，共计纳入 599 例卒中患者，结果提示：PSCI 的总体发病率高达 80.97%，表明卒中后认知障碍患者的发病率有显著增高 ^[2]。据报道，中风后4-12个月认知障碍达60%，即使经过11年，仍有约35%的患者存在认知障碍，并影响日常生活活动、生活质量且无法重返工作岗位。最近的一项研究调查了18岁至65岁的患者，结果显示，在中风后的前六个月，认知功能得到了很大的改善，之后的认知功能几乎没有恢复，这突显出一个事实，即变化大多发生在早期^[7]。

2.2 卒中后抑郁的发病率

据报道，大约三分之一的幸存者患有PSD，累计发病率为55%。最近，对108项关于情绪障碍的研究进行了全面的荟萃分析，观察了147例卒中后2天至7年的患者，发现抑郁症的患病率为33.5%。在Ayerbe、Ayis、Wolfe和Rudd对43项研究的荟萃分析中，他们报告了卒中后5年内抑郁症的累计发病率为39~52%，10年内任何时间的总患病率为29%。哈克特和皮克尔斯对61项研究进行分析得出中风后5年内任何时间抑郁症的合并频率为31%，综上所述卒中后抑郁的发病率以显著增高^[8]。

PSCI与卒中后抑郁的危险因素

3.1 PSCI的危险因素

PSCI不可改变的危险因素是年龄较大、女性和卒中史。血管风险因素，如糖尿病和房颤，与卒中后认知障碍的风险增加无关，而其他两个已确定的风险因素，高血压和吸烟，则可能有关，生活方式相关血管危险因素，如缺乏运动和不健康饮食是否也是PSCI的独立危险因素的证据目前还缺乏证实^[9]。

3.2 卒中后抑郁的危险因素

尽管近几十年来对PSD危险因素的研究比较多，但仍缺乏临床层面的证据。精神障碍史、卒中特征和病史(易患病和吸烟)已被发现与PSD有关，其他与PSD相关的危险因素有年龄(<70岁)、家族史、性别、残障程度、神经过敏和卒中严重程度等。此外，继发性神经退行性变释放炎症因子可加重对大脑区域的炎症反应，从而增加PSD的风险^[10]。

4  PSCI与卒中后抑郁的评估

4.1 PSCI的评估

简易精神状态检查表(MMSE)是国内外应用最广的认知筛查量表，该表标准化，简单易行，便于大型筛查，对记忆和语言敏感，对痴呆诊断的敏感度和特异度较高，但缺乏执行功能的评估。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)耗时约15 min，总分30分，在不同地区、不同版本的MoCA的划界分有差异，在22～26分之间^[2]。PSCI定义为MMSE<27和/或MoCA<25，重度认知障碍定义为MMSE<23^[11]， Salvadori等^[12]报道在卒中后5～9 d采用MoCA评估，半年（6～9个月）后采用标准化全套神经心理测验再次评估，作为确诊是否为PSCI的金标准，以21为分界值。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，MoCA预测PSCI的敏感性91.40%，特异性75.80%，说明MoCA可以用于急性期卒中患者的认知评估，这也证明了MoCA可能比MMSE更适合长期检测PSCI。

4.2 卒中后抑郁的评估

患者健康问卷-9项 PHQ-9是一种抑郁症状自评量表，用于抑郁症状的快速筛查和症状评估。每项可选4种程度，每种程度分别对应得分0～3分，总分0～27分。评分5～9分提示轻度抑郁，评分10～14分提示中度抑郁，评分15～19分提示中重度抑郁，评分20～27分提示重度抑郁。该量表的优点是简单易行，适用于各种临床环境，且具有较好的信度和效度。汉密尔顿抑郁评分量表 （HDRS）是应用最普遍的经典抑郁症状他评量表，主要对7类因子进行评估：焦虑/躯体化、体重、认识障碍、阻滞、睡眠障碍、绝望感、日夜变化。HDRS 17项版本评分＜7分提示正常，评分7～17分提示可能有抑郁（轻度抑郁），评分17～24分提示肯定有抑郁（中度抑郁），评分＞24分提示严重抑郁（重度抑郁）^[3]。临床上主要应用PHQ-9评估了抑郁症，具有可靠和有效性的证据，以及采用17项汉密尔顿抑郁量表(HDRS-17)评估抑郁症状的严重程度^[13]。

5  PSCI与卒中后抑郁的相关性

   绝大多数的学者认为，卒中后的抑郁和认知功能障碍有显著的关系，但二者的关联依旧存在着争议。当前有二种不同的见解：第一种见解认为，认知功能障碍引起卒中后的抑郁，其所出现的认知功能障碍只能是脑卒中引起的，必须排除其他疾病引起的认知障碍。第二种见解是卒中后的抑郁引起认知功能障碍。认知功能障碍导致PSD可能是由于患者的生活角色改变、生活质量减低等症状的出现，进一步导致心理障碍，患者出现抑郁症状^[14-15]；PSD 导致认知功能障碍的主要原理机制可能是由于损伤了管理定向力、语言、执行功能的左侧半球。

    脑卒中后认知功能障碍的发生率各不相同，可能是由于认知评估的工具和时间等方法的差异^[18-19]。值得注意的是，卒中后的认知障碍与功能恢复降低、死亡风险增加以及发展为退行性疾病的可能性有关^[20-21]。随着时间的推移，脑卒中后患者的抑郁症状和认知功能之间似乎存在复杂的相互作用^[22]。认知障碍部分与抑郁症状重叠，中风患者可能同时存在这两种症状^[23-24]。在某些情况下，中风引起的认知障碍可能会增加PSD的风险^[25-26];而在其他情况下，认知障碍也可能由抑郁症状引起^[27]。PSD与脑卒中后认知障碍的关系在以往研究中尚未得到充分阐明。

到目前为止，已有一些研究对PSD的自然过程进行了研究，但很少有专门研究早发性PSD及其与认知功能的长期相互作用。这是一个重要的课题，对于改善卒中后长期的生理和心理结果都是至关重要的。本研究的主要目的是描述早发性PSD 3个月随访的轨迹和结果，重点是抑郁症症状的缓解及其与认知的相互作用。假设在3个月结束时仍然抑郁的患者比抑郁症状缓解的患者更有可能出现更严重的功能障碍和更多的PSD发病风险因素。第二种假设是，坚持不懈的人会比不坚持不懈的人有更显著的认知改善^[16]。

本研究系统研究了早发性PSD临床缓解的预测因素，并探讨了卒中后抑郁症状与认知障碍之间的潜在相互作用。这两个假设都得到了结果的证实。NIHSS在2周时显示的较轻的神经损伤、较少的主要生活事件、较少的医学并发症和没有额叶损伤是卒中后3个月PSD缓解的重要预测因素。这些因素在以前的研究中被报道为PSD发展的危险因素。对于早期发作的PSD患者，只有缓解者在3个月的随访中认知能力显著改善^[16]。

目前现有的大部分研究缺乏受试者卒中前认知水平数据 ,对于卒中前后认知功能变化是由于卒中本身造成还是 PSD所致存在一定争议。 Kase等长期跟踪随访 ,通过对比随访对象在卒中前后MMSE评分 ,大部分脑卒中患者在卒中后其认知功能都会受到损害 ,但约有 70%的患者其认知功能降低程度较轻 , MMSE评分仍处于正常范围之内^[17]。

    董筠^[28]认为抑郁和认知功能障碍呈线性关系，抑郁症状随认知功能障碍程度的加重而加重，抑郁容易恶化脑卒中患者的躯体症状，导致躯体的功能和社会功能的共同缺陷。同时PSD患者的自我调节能力较差，进而加重认知功能障碍，反过来认知功能障碍也可加重抑郁症状，二者相互作用，恶性循环，因此探明PSD与认知功能障碍的相关性刻不容缓^[29]。

6  PSCI及卒中后抑郁的治疗

6.1  PSCI的治疗

相对于AD，卒中后认知障碍缺乏各国指南一致推荐的治疗药物。胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等）和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚）是已经批准治疗AD的两类药物。而这类药物能够应用于卒中后认知障碍的治疗，主要基于VaD和AD在神经病理和神经化学机制方面存在一定重叠性，特别是胆碱能缺失方面。尼麦角林（Nicergol ine）、尼莫地平（Nimodipine）、双氢麦角毒碱（Hydergine）、胞磷胆碱（CDP-choline）、丁苯酞（dl-3-n-butylphthalide）、一些脑活素也可改善认知功能。同时，有报道采用中成药（如银杏制剂）、针灸、理疗等中医方法治疗卒中后认知障碍。但是基于这些研究的样本量少、 未进行长时间随访及研究之间的异质性，故不能做出评估及推荐。此外，还可以采用精神行为症状治疗及康复训练^[2]。

6.2  卒中后抑郁的治疗

选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）类能选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效，为目前一线抗抑郁药。5 -羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）、NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA）、三环类抗抑郁剂、曲唑酮、中药制剂代表药物乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊对卒中后抑郁均有一感障碍病史、人格特征、应对方式、社会支持等社会心理因素有关，因此应用药物治疗的同时，还可运用心理治疗和康复训练等多种治疗手段，以期达到最佳的治疗效果^[3]。

7  小结

   了解PSCI发病率、危险因素、PSD和卒中后认知功能障碍的相关性，尽早治疗、预防并降低PCSI、PSD的发病率和病死率已受广泛的关注。随着现代科学技术的发展，PSCI、PSD的治疗和预防有较大的进步，但如何进一步了解PSD和卒中后认知功能障碍的相关性，简单快速的筛查确诊PSCI患者，尽可能的预防和治疗成为今后努力的方向。

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