从痰饮瘀论治咳痰喘

王智慧  唐山市丰润区中医医院   （丰润064000）

摘要  目的：探讨咳痰喘从痰饮瘀论治经验。方法：总结崔金海老师的学术思想和临床经验。结论:痰饮内停导致咳痰喘，阳虚为本，痰瘀同源，外感多为诱因。治疗从脾肾论治，通利小便兼以化瘀，重视中焦。

主题词  咳痰喘  辨证论治 崔金海

   崔金海，主任中医师，河北省首届名中医，第二、三批全国名老中医药专家学术与经验继承工作指导老师。有幸跟诊于崔师，总结崔老师中医辩证治疗咳痰喘，咳痰喘见于多种慢性肺疾病的患者，多病程日久，反复发作，崔老师根据多年临床经验，从痰饮瘀论治咳痰喘，收到良好疗效，现总结如下：

1. 痰饮停聚为标，脾肾阳虚为本

      肺为娇脏，容易受到内外因素的影响，所以说五脏六腑皆能令人咳非独肺也。其中需要我们注意的是，呼吸疾病主症的咳痰喘和痰饮、水湿之间的密切相关，与肺脾肾密切相关。仲景对此也多有论述，如《金匮要略.痰饮咳嗽病》篇曰：饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。说明了咳嗽是水饮证的外在表现之一。叶天士在《三时伏气外感篇》曰：“水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰，危期速矣”。痰饮水湿停聚于体内，可以表现为有形，亦可表现为无形。停聚于体内，影响了气机的升降出入，随气机上下周流，随气可逆于上而迫于下，故出现诸多或然证。胸中有留饮，其人短气而渴；甚者则悸，微则短气；肺中之饮不宣，故苦喘短气；支饮亦喘而不能卧…..；各家反复论述了痰饮、水湿导致咳痰喘等呼吸系统疾病的症状。

     由于痰饮有浓而稠、清而稀之不同，临床中大凡咳嗽多痰，气喘、息促，口干不渴之病证，多属痰饮病。阳虚，阴则壅塞，阳盛，阴则缺乏；痰饮为阴邪，阴得阳助，得阳始化，故将痰饮、水湿之成因归结于脾肾阳气之不足，因脾主运化，《内径》云：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，...。全赖脾土之运化转输，而脾阳赖肾阳之温煦，后天之本，赖先天之本温养，肾之阳气不足，则火衰不能温运脾土，脾土不能化物，导致水谷难以化为精微之气，而成痰饮、水湿，故痰饮、水湿病常由脾虚及肾亏或脾肾两伤。肾阳不足，阳不胜阴，阳化气，阴成形，则水谷所入，亦可成痰、成饮，故老年人肾气衰惫，命门火衰，更易患痰饮之病。

水积于阴则为饮，饮凝于阳则为痰^[1]，《金匮要略》云“夫病痰饮者，当以温药和之”，故有肾气丸、苓桂术甘汤、真武汤之治。故通阳化饮，当为治痰饮之大法，崔老师临床常用多种利湿、祛饮之法，或解表化饮、或温化水饮、或行气利饮、或攻下水饮等，方虽千变，法使如一，都从痰饮、水湿论治，证明了咳痰喘与痰饮、水湿是密切相关的。老师多用苓桂术甘汤加减，加半夏、橘红以燥湿化饮。脾阳不足，寒饮较著者，则加细辛、干姜助桂枝温运阳气。兼有气虚者多加用太子参、西洋参。饮邪上逆，喘咳气促者，兼恶心欲吐者，加旋覆花、五味子、苏子、莱菔子降逆化饮，但总不离“温药和之”的宗旨。

2. 外邪内饮，标本兼顾

咳痰喘患者，痰饮内伏，阻遏阳气，以致阳不卫外，不能御邪，稍一触冒风寒，即可引动伏痰，挟感而发。对于新感而发者，多以川芎、防风、白芷、辛夷疏风散寒。肺为华盖，易感受外邪，此类患者本虚标实，本为阳气亏虚，因久发不止，正气亏虚，精气内伤，肾之真元受损，元阳不固，则非一般宣肺化痰药所能胜任。仲景治疗支饮，予小青龙汤解表散寒，温肺化饮，其实就是治疗饮邪挟感而发的。崔师认为小青龙汤为宣散之剂，三两之麻黄温阳之力不足，对于素体阳虚之人，加入走而不守之附子，配合守而不走之干姜，温补阳气，临床见到咳喘日久，咯吐大量白色泡沫痰，背寒冷如手掌大，苔白腻或水滑，且脉浮紧、弦者，即可投之；若表症重者，重用麻桂，水气重者，重用姜、夏。对于外邪郁而化热者，出现身热、口渴、欲饮，咳嗽、咳吐黄痰，苔黄或微黄者，常用小青龙汤加石膏，急则治其标，石膏辛甘寒，辛能发散，寒能清热，故在散寒蠲饮同时，兼以清热疏表。

3. 上下交病，治其中焦

    痰饮病的形成，与肺脾肾密切相关，肺失通调水道，脾失散精，肾失封藏、固摄，最终导致精气壅塞，成痰、成湿、成饮；痰饮、水湿与脾的健运功能相互影响，脾失健运导致痰饮、水湿内停，反之痰湿、水湿遏阻脾胃气机，则加重了脾的健运，脾气散精功能最为关键，故健运中焦、固护胃气为其要。痰饮壅塞日久，郁而化热，出现寒热错在之证，崔老师临床中多种病症均合用半夏泻心汤调中焦，黄芩、黄连、法半夏辛开苦降，寒热同调。至于痰饮病日久，肺脾肾三脏俱虚，予“培土生金”“上下交病，当治中”^[2]之旨，用六君子汤或香砂六君子汤加苍术、怀山药等健脾化饮，切断化痰生饮之源，具有预防作用。

4. 痰瘀同源，活血化瘀

    痰和瘀是两种不同的致病因素及病理产物。所谓“积水成饮，饮凝成痰”，故“痰”“饮”名异而实同。瘀是离经之血不能及时消散和瘀滞于某一处，或血流不畅，运行受阻的病理产物。如痰瘀同源、同病和同治的理论、实践由来已久。元代朱丹溪对痰瘀相关理论进行了探讨，以为“痰挟瘀血，遂成窠囊”，需痰瘀同治方能收效^[2]。清代的唐荣川则说得更为明确，《血证论》中指出“血积既久，亦能化为痰水，须知痰水之壅，由瘀使然，但祛瘀血则痰水自消”，故痰饮和瘀血成为致病因素和病理产物。在阳气不运，痰饮壅滞的情况下，则血行不畅，瘀血内停，痰瘀互结，故出现痰瘀互结的病理结果。临床常见慢性咳痰喘患者后期出现面色黧黑，口唇、四肢紫绀、青筋怒张，舌质紫暗等症。崔老师在临床上常常痰瘀同治，在化痰药中加入僵蚕、地龙、赤芍、水蛭粉吞服，以祛瘀化痰。

5. 脾肾同调，提壶接盖

    脾为生痰之源，肺为贮痰之器，叶天士认为痰由脾阳不运而生，饮由肾寒水泛而成，故有“脾阳虚为外饮，肾阳虚为内饮”之说。若饮病日久，外湿引动肾水，肾虚水泛为痰，但嗽不咳，当为内饮，责之肾阳。外饮脾虚，不能为胃行其津液，则出现下满，呕恶；肾为先天之本，脾为后天之本，痰饮病日久，最终导致脾肾阳虚。《金匮要略》治痰饮之祖方苓桂术甘汤，其辛甘通阳，健脾燥湿，崔老师认为本方温通有余，健运不足，故治疗痰饮之滞的咳痰喘，伴有形体偏胖、神倦肢重、纳谷不香、便溏等脾运不健者，常加苍术、车前子、理中丸，健运中阳，通利小便，脾胃健运、小便通利则痰饮得化，痰喘平息。对于肾虚水泛为饮，咳喘明显，腰膝酸楚，肢体浮肿，喘促倚息者，清稀痰液，水滑苔，多用真武汤、肾气丸加用细辛、干姜、五味子，并予大剂量茯苓淡渗利湿，一般崔师予茯苓30-60g。饮为阴邪，虽为有形之邪，但阳化气，阴成形，故虽虚而欲补，但要注意补而不滞，故用巴戟天、车前子、仙茅、蛤蚧以补肾助阳、纳气平喘。

崔老师治疗咳痰喘患者重视利小便、通大便。他认同阳气通畅能使小便通利，而小便通利则标志着阳气通达、气机调畅。肺主通调水道，下输膀胱，肺脏疾病，水道通利，则肺宣发肃降功能才能得以正常。叶天士在《外感温热病篇》曰：通阳不在温，而在利小便。故临床治疗中不是温性药的罗列，而重在温化，小便通利，使湿邪得以祛除。多用麻黄加术汤或越婢汤加减，苍术性味辛苦温，功用为燥湿健脾；麻黄性味为辛温，功用为宣肺通阳，发汗利水^[3]，崔师善用苍术配麻黄，他认同苍术祛湿时并无病位表里之分，祛表湿的有麻黄加术汤、九味羌活汤等；祛里湿的有中焦痰湿之平胃散及下焦湿热的二妙散等；并善用苍术3倍于麻黄以达到利尿作用，对于咳痰喘患者即提壶揭盖之意。

6. 临床案例：杨某某，女，64岁，2016年2月28日就诊，咳喘数十年加重一周，患者有咳喘病史数十年，近一周受凉后加重，咳嗽，咳黄痰。刻下症：精神差，周身乏力，畏寒，咳吐黄白粘痰，口渴，纳差。既往体健。胸部X片示：左下肺感染。面色偏暗，闻无异常。舌象：舌暗红，苔白厚。寸浮关滑。1、外感风寒，入里化热，2、胃不和；中医诊断：咳喘；西医诊断： 慢性支气管炎急性加重。治法：解肌发表，降气平喘，和胃；处方：小青龙加石膏汤和泻心汤加减， 

桂枝12g，白芍15g，炙甘草15g，生姜10g，大枣20g，

石膏30g，厚朴15g，杏仁15g，僵虫20g，地龙20g，

法半夏15，黄芩15g，黄连9g，干姜10g，旋复花20g

   7剂，二诊，患者咳嗽，咳吐白粘痰，无恶寒，口中和，乏力，纳少，舌暗红，苔白，脉濡。予香砂六君子加减健脾和胃，补肺益肾治本，方如下：

木香8g   砂仁12g   太子参10g   茯苓15g   炒白术15g  

 厚朴15g   僵蚕20 g  地龙20g   法半夏15g   黄芩12g   

巴戟天15g   桔梗12g

10剂，患者咳喘缓解，进食可，嘱其避风寒，呼吸操锻炼。

参考文献：

1.吕立言.颜德馨教授治疗痰饮病经验探析[J].中华中医药学刊.2008.26(9).1877-1878.

2.周贤.叶天士上下交病治其中辩治思想探析[J].中国中医基础医学杂志 2016.07.894-894

3.黄兆胜.中药学[M].人民卫生出版社.2002.35,189.