1例小肠自体移植术后原位小肠造口的护理

摘要：总结1例巨大肠系膜肿瘤患者离体肿瘤切除小肠自体移植术后造口护理经验。护理要点包括：移植造口血运的观察及护理、造口狭窄的护理、预防原位伤口造口感染、根据造口不同的状况，合理选择及应用造口产品；造口治疗师正确对造口进行评估，根据评估实施个体化的护理方案，移植小肠存活，造口状态良好，排泄正常，患者恢复良好，顺利出院。

关键词：小肠；自体移植；肿瘤；护理

  肠系膜纤维瘤是一种罕见的具有恶性行为的良性肿瘤，每年每百万人口发病率仅为2.0%-4.3%^[1];治疗手段是完整切除肿瘤，受累肠系膜及肠段，可取得较好效果^[1]。而大多数肠系膜纤维瘤位于小肠系膜或后腹膜，小肠系膜包转着全部空肠和回肠表面，在系膜之间，有肠系膜上血管从中穿行，给小肠提供血液供应。一旦肿瘤侵及小肠系膜，极易累及肠系膜上动、静脉时，若要行根治性切除，必须离断肠系膜上动、静脉，重建血管，而这个区域前邻胰腺，后邻下腔静脉及腹主动脉，解剖位置复杂，区域非常狭小，一旦出现误伤，病人可在数分钟内死亡，手术风险极大，难度极高^[2]。我院成功对1例小肠肠系膜肿瘤行小肠系膜肿瘤离体切除加小肠自体移植术，行原位伤口造口，术后造口出现一系列并发症，经过积极护理后，造口恢复良好，手术成功。现报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料

患者，男，34岁，2012年4月因上腹部不适、便血，就诊于当地医院行内镜下大肠息肉切除，后多次行内镜下切除息肉，2013年1月9日于我院行乙状结肠粘膜活检，病理示：（乙状结肠）混合性增生性腺瘤性息肉，患者家族有家族性腺瘤性息肉病（FAP）病史，考虑为FAP，2017年6月因自觉腹部膨隆，行CT检查发现腹部包块，就诊多家医院，均表示无法治疗，于我院行腹部彩超示：左中下腹实质性病变，间质瘤？淋巴瘤可能。穿刺细胞学检查示：镜下见脂滴。其中见少许梭形细胞，细胞核稍大深染。恶性不能排除。腹部血管造影示：左下腹-盆腔小肠系膜区见巨大软组织密度团块影，占位效应明显，邻近脏器结构推移，大小约12.5cm*7.4cm*15.6cm,肠系膜上动静脉部分分支从病变内穿行。

1.2治疗和转归

患者于2017-9-18在消化肿瘤外科、心外科、胰腺外科医生共同的参与下，行剖腹探查加小肠系膜肿瘤离体切除加右半结肠切除术，术中见肿瘤约20x20cm大小，从肠系膜根部发出，与十二指肠降部、胰头紧密黏连，肠系膜上动静脉从肿瘤中走行，部分小肠与肿瘤紧密粘连。将肿瘤及全部小肠及右半结肠完整切除。将肿物及小肠在体外置入冰UW液中保存，在离体状态及UW液持续灌注情况下分离肿物及部分小肠粘连，分离出1.5m小肠，然后将分离出的小肠置入腹腔内，行血管重建，远端小肠行原位造口。术后病检示：小肠系膜侵袭性纤维瘤病。术后患者造口出现坏死、狭窄及平坦，经积极治疗及护理，造口状态良好，排泄正常，恢复良好，于2017.10.14.出院。

2.造口血运的观察及护理

异体小肠移植主要的困难在于术后免疫排斥治疗^[3]，而小肠自体移植则避免了术后排斥反应，但应关注移植小肠的血运及存活。肠造口缺血坏死是一种严重的早期并发症，往往发生在术后24～48h。主要是由于术中行小肠离体切除后体外循环，血管重新吻合，血管内皮的损伤，易发生血栓，或者因造口孔太小或缝合过紧，造成造口坏死；移植小肠的存活是手术是否成功的关键。患者移植小肠近端与十二指肠吻合，末端放于体外10cm做造口，以观察肠管颜色，判断小肠的血运。患者术后造口呈紫红色，呈缺血状态，术后第2天，患者造口肠管塌陷、不饱满，弹性差，肉眼看根部呈暗红色，末端呈黑褐色。用小手电筒斜侧照射肠造口黏膜，末端黏膜呈黑色、无透光；用手按压肠造口黏膜，放开时观察无复红色现象。明确正常肠管和坏死肠管的界线后。用剪刀清除远端坏死肠管3cm。局部采用庆大霉素加生理盐水湿敷，2次／d。 选择一件式透明造口袋，便于观察造口血运。继续观察小肠血运，分别于术后第10天再次剪除2cm坏死小肠；术后12天，坏死肠管完全脱落，腹壁外还剩余高度0.8cm肠管，肠粘膜呈粉红色，血运良好。因为造口有缺血情况，所以特别注意避免造口受压，嘱咐患者穿宽松的衣裤。在造口血液循环未改善前尽量避免造口腔内探查，禁止扩肛。 同时观察肠造口排泄物以了解术后肠功能的恢复情况，护士严密观察并每班记录移植肠造口排泄情况，在术后当天造口排泄物为黄色清亮液体，量约1200ml，术后第5天开始排出墨绿色混浊液体1500ml，肠功能恢复良好，移植小肠存活。在清除坏死组织的过程中要注意把握时机。如坏死组织尚未与正常组织分离，过早清除会引起出血，使供血不足继续加重，过迟则容易引发感染。

3.造口狭窄的护理：

坏死小肠脱落后，腹壁剩余小肠造口较低平，高度仅有0.8 cm，肠造口大小为1cm*1.5cm，出现造口狭窄。造口粘模较脆弱，造口与周围皮肤未完全愈合，常规进行手指扩肛，易造成造口的损伤，若用力过大，还易造成造口内陷。在护理过程中，进行分阶段扩肛，先使用直径0.4cm的红色橡胶软管支撑扩肛，橡胶软管质地较软，又有一定的硬度，可以很好的预防狭窄进一步加重，同时它柔软的质地不会损伤造口。待造口与周围皮肤完全愈合，每日用医用不锈钢扩肛器扩肛，开始用4号（直径4mm）扩肛器，每日二次，每次5分钟，三天后造口可用7号（直径7mm）扩肛器，使用一周后开始使用9号（直径9mm）扩肛器，方法同前，循序渐进，扩肛时动作轻柔，避免肠管因外力过大引起肠管撕裂。最终造口内径达到1.2cm，造口排泄通畅。

4．预防原位伤口造口感染

患者将肠系膜肿瘤行体外切除后，剥离出15cm的小肠移植于体内，由于长度短，只能行原位伤口造口。肠道排泄物为污染物，特别是回肠造口排泄物为大量稀薄样液体，且富含多种消化酶，而伤口需要无菌或清洁环境生长；一旦产生排泄物渗漏导致伤口感染^［4］。首先明确护理目标是有效收集排泄物，防止排泄物渗漏，污染伤口。行伤口与造口护理时，我们遵循先清洁后污染原则，先给予0.5%活力碘消毒伤口，后使用0.9%氯化钠清洗造口周围皮肤及造口根部，待皮肤干燥后，造口周围皮肤使12050Brava型号防漏膏^[4]涂造口一圈，在贴造口袋的皮肤处均匀洒上1907 型号造口护肤粉，使用62041型号保护皮肤膜，双重保护皮肤，根据造口的形状和大小剪裁造口底盘，孔径略大于造 口基底部 1～2 mm 即可，每隔一天行造口伤口护理一次。患者术后16天伤口拆线，未发生伤口感染等并发症。

5.造口产品的选择与应用

   造口治疗师需掌握各类造口产品的特性及优缺点,根据患者造口情况选用合适的造口产品,以更于排泄物的收集, 提高造口患者生活质量。术后初期，患者造口早期高出皮表面，出现造口坏死，选用康乐保5985一件式透明造口袋，操作简单方便，便于观察造口血运；同时不含碳片，便于观察肠造口排气，肠道功能恢复情况。手术后期，患者出现造口平坦及狭窄,使用凸面底盘及腰带加压，可以有效的预防造口继续内陷及狭窄的发生^［5］。^.每隔1天更换一次底盘，经过15天精心护理后，患者造口最低排泄口由低于周围皮肤转变为高于造口皮肤0.5cm，排泄物能有效收集，未发生排泄物渗漏的发生情况。

6.小结

这类患者手术风险及难度极大，造口护理质量关系到手术的成败，是患者术后护理中的重要环节。造口治疗师应正确对造口进行评估，根据评估实施个体化的护理方案，为患者进行专业的造口护理及指导，提高自护能力；在重视局部护理的同时，也应配合营养评估及干预，改善患者营养状态；遵医嘱用药，改善移植小肠血运；积极控制感染，落实基础护理；重视团队协作，给患者提供专业、安全的治疗和护理，是患者顺利恢复的关键。

参考文献：

[1]申占龙，叶颖江等.肠系膜纤维瘤病合并结肠多发息肉一例.中华外科杂志，2007,45(9):647.

[2]Quintini C, Di Benedetto F, Diago T, et al.Intestinalautotransplantation for adenocarcinoma of pancreas involving the mesenteric root: our experience and literature review[J].Pancreas,2007,34(2):266-268.

[3]朱亮，李幼生等.小肠移植研究进展.世界华人消化杂志，2007,15(29):3107.

[4]田翻花，1例乙状结肠肠穿孔原位造口患者周围伤口及皮肤的护理.全科护理,2016,8( 下):205.

[5]孙学珍.凸面底盘和腰带加压用于结肠造口皮肤粘膜分离,护理学杂志,2011,26(10):32.