基层医院普佑克抢救急性心肌梗死成功一例

格尔木市第二人民医院  路克辉  816099

摘要  目的：观察普佑克（注射用重组人尿激酶原）联合抗凝药物治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效。方法：对一例心电图提示ST段抬高(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅-V₉)V₁---V₃ST段下移的STEMI患者，排除相关溶栓治疗禁忌症后，静脉推注“普通肝素注射液5000u”抗凝、静点“异舒吉”扩冠治疗。并立即给与负荷剂量“阿司匹林”300毫克嚼服，“氯比格雷”300毫克口服，使用普佑克溶栓治疗。结果：使用普佑克溶栓治疗40分钟后。患者心电图示抬高的ST段回落正常,倒置T波也明显好转至低平,心律失常消失,胸痛，胸闷，烦躁等症状明显缓解。结论:低分子肝素抗凝与普佑克溶栓治疗急性心肌梗塞疗效显著，能有效提高急性心梗患者的抢救成功率，减少死亡率，并发症少，值得基层医院临床推广使用。

关键词   普佑克    急性心梗     溶栓

心肌梗死（MI）是心肌缺血性坏死,在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血，导致心肌细胞坏死。一般冠状动脉闭塞后20--30分钟，受其供血的心肌即有少数死亡，开始了急性心肌梗死（AMI）^【1】的病理过程。1--2小时之间，绝大部分心肌成凝固性坏死。为不可逆性心肌细胞的损伤。因此对急性心肌梗塞患者来说时间就是心肌、就是生命，当发生急性心肌梗死时，无CPI条件的基层医院在诊断明确，排除禁忌症后及早溶栓才是挽救大面积心肌、挽救患者有尊严的生命，提高生存质量的关键。我院急诊科于2018年10月26日用普佑克溶栓成功救治一例急性心肌梗死患者，疗效显著，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料。患者，男性，56岁，为格尔木地区铁路职工。患者与13分钟前在工作期间，突感心前区不适，稍适休息并饮水后无缓解。进而出现胸骨后压扎样刺痛，疼痛程度剧烈伴有大汗、面色苍白、呼吸急促、烦躁等遂由工友送我院急诊科。于10月26日早上9:20扶入抢救室。急诊科值班医生急查心电图显示ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅-V₉）,（V₁---V₃）ST段下移，床旁心脏B超示左室收缩功能减低（EF<36%），颈动脉粥样斑块形成。同时抽血急查心肌酶谱及血生化、出凝血时间等，并建立静脉通道，完善相关检查。

1.2患者发病以来神志清楚，精神较差。主诉心前区闷痛剧烈，并伴有左肩及左臂疼痛，恶心、无呕吐、无头晕头痛、无腹痛、无四肢抽搐等。既往史：患者2年前发现血压偏高，血压波动在100-170/ 85-120mmH之间,自服卡托普利一片/次，自觉头痛等不适是口服，未监测血压。否认糖尿病等慢性病史、否认近期有外伤、手术、出血、脑卒中等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物食物过敏史。

1.3诊断    急性下壁心肌梗死   高血压

1. 4.一般治疗  AMI治疗起点以：就地、就近、即刻、及时、有效为原则^【2】入科后立即给予面罩吸氧（6-8L/min）,建立静脉通路,完善相关检查后急性心肌梗死诊断明确。嘱患者绝对卧床休息，暂禁食，持续面罩吸氧，保持二便通畅，并立即给于镇静、止痛、降交感、防猝死（受体阻滞剂、补钾）等措施。

1.5护理干预。

1.5.1急性心肌梗塞患者的心里状况。极度恐惧、频危感及绝望是急性心肌梗塞患者普遍存在的感受与重大心里问题，患者最大的担忧是医务人员能否挽救自己的生命，因此对于急性心肌梗塞患者首先要陪伴、鼓励与安慰患者，其次严密监测生命体征、动态心电图变化、疼痛程度变化等，最大程度的减轻患者的痛苦、紧张、焦虑情绪，降低冠状血管痉挛的发生。

1.5.2疼痛护理：疼痛是一种主观体验^【3】，急性心肌梗塞患者典型心绞痛表现为胸骨中上段剧烈而持久的压榨样疼痛，可放射到上至咽喉下至剑突、左肩、左前臂尺侧等，持续时间大于20分钟，含服硝酸甘油不缓解。剧烈的疼痛会引起患者极度紧张、频死感甚至休克。因此，护理人员要立刻遵医嘱给于派替丁50mg肌肉注射以解除疼痛及频危感；陪伴、鼓励、安慰患者，用抚摸、转移注意力等方式以减轻患者的疼痛等不适。

1.5.3溶栓前的沟通  考虑患者为中年男性，发病时间较短（1小时），无绝对溶栓禁忌症，并且目前患者处于急性心肌梗塞溶栓时间窗内。急诊科医生立即请示医院上级领导，对患者及家属讲解有关急性心肌梗塞溶栓的获益、风险及并发症，患者与家属了解溶栓治疗后，家属签订溶栓知情同意书，10:30开始溶栓。

1.6溶栓治疗

1.6.1抗凝  首先给予负荷剂量阿司匹林300毫克嚼服、氯比格雷300毫克口服抗血小板聚集、普通肝素4000^u静脉注射、800^u/小时持续静脉滴注抗红血栓形成、注射用硝酸异山梨酯静点扩冠以及使用β受体阻滞剂、补钾等措施预防猝死。

1.6.2 溶栓  0.9%生理盐水10ml+普佑克（注射用重组人尿激酶原）20mg三分钟内静推；0.9%生理盐水90ml+普佑克30mg 30分钟内静点完毕；（使用普佑克注意事项：1.普佑克加入盐水后不可剧烈摇荡，只轻轻翻到一至两次，以免溶液产生泡沫降低疗效；2.注射用普佑克不能与其他药物混合（既不能用与同一输液瓶也不能用与同一输液管道、包括肝素）。

1.6.3溶栓过程中并发症的处理  溶栓期间当动态心电监护出现频发室性早搏可快速静脉滴注利多卡因75-100㎎，有效者以1-4㎎/min持续静脉滴注,直至频发室性早搏消失。

结果

溶栓结束后半小时患者诉胸痛、胸闷、气短等症状明显好转；期间监测血压波动在120-150/85-110mmHg之间、脉搏波动在65-89次/分之间、血氧正常。溶栓结束后约40分钟复查心电图示抬高的ST段完全回落正常，倒置T波好转至低平、心律失常消失成正常窦性心律，检查皮肤，牙龈、针眼处未见有明显出血倾向。溶栓结束3小时后病情平稳，转入上级医院做进一步监测及治疗。

对于急性心肌梗死患者，时间就是心肌、就是生命，及早打通堵塞的冠状血管，恢复心肌供血不仅能挽救患者的生命，也能提高患者的生存质量。本例患者就诊及时，经急诊科会同内科医师诊断为急性心机梗塞后，迅速完善相关检查，评估溶栓禁忌症和适应症，上报医院主管领导，并取得患者及家属同意后立即给予低分子肝素抗凝与注射用普佑克静脉溶栓治疗。患者溶栓后胸闷、胸痛、气短等症状消失，心电图所示抬高的ST段回落至基线水平。未见皮肤黏膜出血，头颅CT未见异常，并发症少，疗效肯定而显著。

讨论

心肌梗死在欧美国家的发病率远高于我国，美国每年约有150 万人发生急性心肌梗塞，45万人发生再次心肌梗死，但近年来我国急性心肌梗死发病率迅速上升，每年至少新发250万，我国的发病率已接近国际水平。该病可并发心律失常、心力衰竭、休克等，严重威胁患者生命与生存质量。

我国近十年来急性心肌梗死不断上升，尤其农村已超过城市，农村边远地区的患者发生急性心肌梗死后，首先到基层医院就，但基层医院条件有限不能进行有效PCI(介入手术)，而心肌梗死治疗是时间迫切性极强的窗口治疗，是一次性决定以后长远效果和生命的治疗，因此AMI治疗起点以：就地、就近、即刻、及时、有效为原则，早期溶栓才能挽救大面积心肌、挽救有尊严的生命。但边远地区路途遥远以及当地基层医院条件的限制，不能第一时间进行PCI时，我们要用早期肝素化抗凝阻止红血栓的形成与2代溶栓酶（普佑克等）^【4】溶栓配合来挽救患者的生命，因此基层医院溶栓是第一治疗的首选，对于不能早期PCI的患者，如果早期溶栓也能取得与PCI一样的效果。对基层医院首诊的患者来说，及早进行溶栓，是挽救生命的最佳方法。 

我院以往使用的溶栓剂以1代的尿激酶和链激酶为主，并发症多而且效果较差，重新栓塞率高。此例患者我院急诊科首次使用新的溶栓剂普佑克(注射用重组人尿激酶原)溶栓，疗效显著。并且普佑克等2代溶栓剂溶栓出血少、重新栓塞率低、不良反应少，在临床上值得推广和使用。

参考文献

1. 葛均波  徐永健主编  内科学第八版教材 人民卫生出版2013,3(8):242-256

2. 朱淑兰  马燕  护理缺陷管理与护理流程再造相关性分析【J】齐鲁护理杂志200814:90—91

3.霍永  傅向华 中国医学前沿杂志 2016.8(8):25-41 急性ST段抬高型心肌梗塞溶栓治疗的合理用药指南

4.［5］李天德,肖成祖.重组人尿激酶原治疗急性 ST 段抬高性心肌梗死的多中心Ⅲ期临床试验 [J]. 医学研究杂志,2013,42(10):27- 31