重症感染后白细胞降低30例临床分析

丁巍，希仁娜依·木哈塔尔，邬超，杨晓红*

新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症医学科，830001

课题来源：新疆维吾尔自治区自然科学基金青年基金项目，2015211C214，

趋化因子基因甲基化与细菌性呼吸道感染致白细胞降低关系的研究

摘要：目的 探讨感染后白细胞降低的临床特点及预后。方法 对30例感染后白细胞降低的患者进行临床回顾性分析，同时以30例感染后白细胞升高的病例作为对照组，对炎性指标如外周血白细胞总数(WBC)、中性粒细胞（NE）、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）统计、分析，并对患者临床特点进行总结。结果 实验组与对照组比较，白细胞升高组的PCT、IL-6水平高于白细胞降低组，ROC曲线表示PCT对重症感染后白细胞升高的病例有较高的诊断价值，白细胞降低组的APACHEⅡ评分大于白细胞升高组，白细胞降低组的预后更差。实验组根据白细胞数降低的程度，分为轻度组，中度组，重度组，血清PCT水平比较，重度组＞中度组＞轻度组，APACHEⅡ评分比较，重度组＞中度组＞轻度组。予以抗炎治疗后，实验组与对照组白细胞恢复情况未见明显差异，且两组各有20例患者抗炎治疗大于7天，但白细胞仍未恢复正常。结论 目前还尚未发现对重症感染后白细胞降低患者有较高诊断价值的炎性指标，但我们发现实验组白细胞降低程度越高，其预后越差，且PCT水平可能提示其预后。同时实验组与对照组都是大部分患者抗炎治疗大于7天，白细胞也未能恢复正常。

关键词：重症感染；白细胞

中图分类号： R563.9  

重症感染常累计多系统，造成多器官衰竭，其临床症状不典型，发病急，症状复杂，病情顽固，病死率高，白细胞增高与降低的重症感染，都主要是由于病原体感染而造成的，病原微生物侵入机体时，会快速激活作用迅速、无特异性的固有免疫系统，然后中性粒细胞等固有免疫细胞会到达感染部位，释放过氧化酶、溶菌酶、碱性磷酸酶、酸性水解酶等固有免疫分子，直接对病原体发挥杀伤作用。若感染后白细胞降低，会使感染症状较重，感染难以控制。因为感染后白细胞降低的患者在临床少见，因此我们对新疆维吾尔自治区人民医院2017年9月至2017年11月确诊的30例感染后白细胞降低的患者进行临床分析，以丰富该病的临床资料。

1材料和方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2017年11月在新疆维吾尔自治区人民医院确诊的30例重症感染后白细胞降低的患者为实验组，其中男性16例，女性15例，年龄28-94岁，中位数71岁；30例重症感染后白细胞升高的患者为对照组，其中男性19例，女性11例，年龄33-90岁，中位数69岁；其中重症感染的诊断标准符合2016年公布的脓毒症（sepsis）3.0指南，即：当序贯性器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)的变化(△SOFA评分)≥2时，可以认为感染患者出现了器官衰竭的急性变化，sepsis 3．0=感染+△SOFA≥2。同时所有病例排除了血液系统疾病，风湿关节炎、间质性肺炎、干燥综合征、磺胺类药物、镇痛药、脾大、放疗、化疗、其他肿瘤等引起的白细胞的因素。

1.2方法

 使用一次性真空采血管（含乙二胺四乙酸二钾抗凝剂）采集静脉血3ml,并采用BC-3000PLUS型全自动血液分析仪及配套试剂外周血白细胞总数及其分类进行检测。采用双抗体夹心法检测 PCT,将0.4ml的标本加入到已包被的反应孔中,放置于  35℃恒温环境1h后洗涤,期间做阳性和阴性的空白对照孔,在每个反应孔内滴入0.2ml刚稀释的酶标抗体,放置于35℃恒温环境0.5后洗涤，在每个反应孔内滴入新配制的 TMB 底物液0.2mL ，置于35℃恒温环境15min后再加入0.06mL 的硫酸至每个反应孔中,随后放置在酶联反应检测仪中读取结果,试剂盒购自美国（上海）易利生物有限公司。CRP、IL-6采用免疫比浊法测定，仪器为日立HITACHI7600-020全自动生化分析仪,试剂盒由罗氏公司提供。分析重症感染后白细胞降低与升高患者的感染部位、感染严重程度及预后，同时分别比较不同炎性指标对白细胞降低与白细胞升高患者的诊断价值，并分析炎性指标在白细胞降低的重症感染患者中与白细胞总数的相关性。

1.3统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(`x

±s),行t检验；非正态分布的资料用中位数（四分位数）[M(P25，P75)]表示，组间

比较行秩和检验；绘制ROC曲线并计算AUC,以AUC的大小评价各项炎性指标的诊断价值，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料

实验组：我院2017年9月至2017年11月收治的感染后白细胞降低的患者30例，其

中男性16例，女性15例，年龄28-94岁，中位数71岁；其中肺部感染13例，血行感染3 例，腹腔感染4例，尿路感染10例，入院后72小时内死亡的患者3例。对照组：重症感染后白细胞升高的患者30例，其中男性19例，女性11例，年龄33-90岁，中位数69岁；其中肺部感染11例，血行感染7例，腹腔感染3例，尿路感染9例，入院后72小时内死亡的患者1例。

2.2不同炎性指标在重症感染后白细胞降低与白细胞升高患者中的诊断价值

白细胞升高组的PCT、IL-6水平高于白细胞降低组（P=0.015、0.034），CRP的水平在两组间比较无统计学意义（P＞0.05）。ROC曲线表示PCT对重症感染后白细胞升高的病例有较高的诊断价值（AUC=0.589,P=0.042）。白细胞降低组的APACHEⅡ评分＞白细胞升高组，差异有统计学意义（P=0.026）。（表1）

表1：不同炎性指标在重症感染后白细胞降低与白细胞升高患者中的比较

2.3在白细胞降低的重症感染患者中，不同炎性指标与白细胞总数相关性分析

根据白细胞数降低的程度，将30例重症感染后白细胞降低的病例分为三组，轻度组白

细胞位于3.5-2.5(*10^9/L)之间，共9例；中度组白细胞数位于2.5-1.5(*10^9/L)，共15例；重度组白细胞数小于＜1.5(*10^9/L)，共6例。血清PCT水平比较，重度组＞中度组＞轻度组，p小于0.05，差异具有统计学意义。CRP、IL-6在三组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。APACHEⅡ评分比较，重度组＞中度组＞轻度组，p小于0.05，差异具有统计学意义。（表2）

表2：在白细胞降低的重症感染患者中，不同炎性指标与白细胞总数相关性分析

2.4抗感染治疗后，白细胞恢复情况分析

剔除入院72小时内死亡的病例，试验组共27例，对照组共29例，予以抗感染治疗后，

白细胞恢复情况未见明显差异，且大部分患者抗炎治疗＞7天，白细胞也未能恢复正常。（表3）

表3：抗感染治疗后，白细胞恢复情况分析

3讨论

全世界每年死于感染的比例是总体病死率的25.5%，由重症感染导致的死亡是主要原因，重症感染即严重脓毒症与脓毒症休克，常累计多系统，造成多器官衰竭，其特点为临床症状不典型，发病急，症状复杂，病情顽固，病死率高^[1]。近几年来，由于合并多种疾病、使用激素、免疫力低下、细菌耐药、侵入性操作的患者较多等原因，使重症感染的发病率越来越高，若不能及时诊断治疗，病死率几乎100%^[2]。白细胞增高与降低的重症感染，都主要是由于病原体感染而造成的，常见的病原体包括病毒和细菌，虽然细菌培养可以较为显著地提高重症感染的诊断率，但其培养时间长，准确性也受到培养技术、取样污染及菌药物使用、耗时较长等因素影响，所以在诊断重症方面受到限制，而且容易耽误患者病情，不能满足临床上的需要^[3]。感染后白细胞降低是临床常见病例，此类患者感染症状较重，且感染难以控制，但我们目前尚没有完全认识白细胞降低的重症感染，而且没有简单明确的指标来评估白细胞降低患者的感染严重程度及预后。无论是白细胞升高的重症感染还是白细胞降低的重症感染，其在体内都是首先激活固有免疫。固有免疫又称为天然免疫，在急性感染中，发挥重要作用，中性粒细胞、淋巴细胞等是重要的固有免疫细胞，它们通过滚动黏着、紧密结合、细胞溢出和迁移到达感染部位，通过释放活性氧物质以及抗微生物的裂解颗粒蛋白如过氧化酶、溶菌酶、碱性磷酸酶、酸性水解酶等，对病原体发挥杀伤作用^[4]。白细胞降低的重症感染患者其体内可能存在细胞迁移障碍，骨髓增殖异常，趋化因子分泌减少等，我们还需要进一步研究，来明确这类重症感染的相关分子生物学机制。

PCT是一种由甲状腺C细胞产生的无活性糖蛋白，由116个氨基酸组成，，甲状腺滤泡细胞粗面内质网可以产生大量的PCT前体，PCT前体在特异性酶的催化下进人内质网膜后合成PCT^[5]，因为在生理条件下，PCT产生后很快即被分解，无法被释放到血液当中，故正常健康人体内血清降钙素原的含量低于0.1ng/mL，很难被检测到。PCT在体内较稳定，特异性、灵敏度均较高，不易受神经内分泌、免疫缺陷、激素等影响^[6]，同时，降钙素原在体内的半衰期较长，长达30h左右，便于检测，不易被降解，所以一旦有严重的细菌、寄生虫等感染发生时，PCT的含量会在短时间内明显升高,2h左右即可被检测到,6~8h达到高峰，并维持较高的水平长达24h^[7][8]。CRP是一种肝脏合成的C-多肽蛋白，是一种急性时相蛋白，由5个多肽链亚单位组成^[9]，当体内炎症反应发生时，巨噬细胞释会释放细胞介素，刺激肝细胞合成CRP^[10]，CRP虽然有较高的敏感性，但其特异性较差，而且在体内不稳定，容易受到多种因素的影响^[11]，如创伤、梗死、手术等非感染性的全身炎症反应综合征也会使CRP增高，而且CRP的半衰期较短，在体内存留时间较短^[12]。IL-6是趋化因子家族中的一员，是一种具有多种功能的细胞因子^[13]，机体遭遇病原体感染时，炎症因子刺激淋巴细胞、单核细胞等释放白细胞介素6^[14]，导致体内IL-6升高，在急性炎症反应中，诱导肝脏急性期蛋白合成^[15]，同时还能作用于静止的T细胞、活化的B细胞和浆细胞等，故IL-6不仅能反应感染的严重程度，同时还能反应感染的急性期和慢性期^[16]。APACHEⅡ评分是一种用于重症患者最常用的疾病严重程度评分系统，已在大量临床研究中证实，APACHEⅡ评分与患者病死率之间呈正相关^[17]。

本研究发现，实验组与对照组比较，白细胞升高组的PCT、IL-6水平高于白细胞降低组，ROC曲线表示PCT对重症感染后白细胞升高的病例有较高的诊断价值，白细胞降低组的APACHEⅡ评分大于白细胞升高组，白细胞降低组的预后更差。实验组根据白细胞数降低的程度，分为轻度组，中度组，重度组，血清PCT水平比较，重度组＞中度组＞轻度组，APACHEⅡ评分比较，重度组＞中度组＞轻度组，提示白细胞降低降低程度越大，疾病预后越差，同时血清PCT水平可能提示疾病预后。予以抗炎治疗后，实验组与对照组比较，白细胞恢复时间无明显差异，且大部分患者抗炎治疗＞7天，白细胞也未能恢复正常。但白细胞降低重症感染，其发病机制复杂，我们还需要进一步研究其发病的分子生物学机制，为其诊断及治疗提供依据，同时探索其他可以提示疾病严重程度及预后的指标。

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