扶正祛邪法治疗重症急性胰腺炎临床报道

李丽¹ 许迪¹       徐湘江²  龚文³

（河北省沧州中西医结合医院）

【摘要】：目的 观察复方谷氨酰胺肠溶胶囊（谷参肠安）改善重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis, SAP ）患者预后的临床疗效。方法：将60例重症急性胰腺炎患者，采用随机对照原则，分为治疗组和对照组，对照组在常规治疗的基础上加用复方谷氨酰胺肠溶胶囊（谷参肠安胶囊），观察患者中医症状积分、临床营养指标血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、APACHEII评分变化情况。结果：1.两组中医疗效评价无统计学意义。（p>0.05）,但治疗组在改善患者恶心、腹胀、乏力、心悸症状方面优于对照组（p<0.05）。2. 治疗组血清白蛋白（ALB）、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)较对照组明显改善（p<0.05）。3.治疗组APACHEII评分较对照组改善（p<0.05）有统计学意义。结论：从中医扶正祛邪角度出发采用复方谷氨酰胺肠溶胶囊改善重症急性胰腺炎患者预后临床疗效确切。

【关键词】重症急性胰腺炎 谷参肠安 扶正祛邪

急性胰腺炎是临床常见的危重症之一，因体内胰酶被异常激活从而对胰腺组织自身消化，并引起全身炎症反应的临床综合征。重症急性胰腺炎因病情凶险，进展快，并发症多，死亡率高，治疗困难，引起临床关注。SAP临床表现多为腹痛、呕吐、便结、黄疸等症状，归属于中医学腹痛、黄疸、脾心痛、结胸、厥脱等范畴。中医药在改善重症急性胰腺炎患者症状、促进肠功能恢复、修复胰腺组织、减少并发症等方面有一定的疗效，已成为临床重要的辅助疗法之一^[1]，笔者从中医学“扶正祛邪”的思想出发，采用谷参肠安肠溶胶囊治疗重症急性胰腺炎，现将结果报道如下：

1.         临床资料

1.1 病例资料：  一般资料 60例患者均为2014年1月至2016年2月本院消化内科病房收治的重症急性胰腺炎患者，采用随机数字表将入组患者分为治疗组和对照组。治疗组30例其中男性22例，女性8例; 年龄23 ～67 岁，平均年龄 ( 41.9 ±5.9) 岁，发病至就诊时间2 ～48 h，平均时间 ( 16.8 ±8.2) h; 对照组男性24 例，女性 6 例，年龄 24 ～ 68 岁，平均年龄 ( 42. 6 ±5. 1) 岁，发病至就诊时间 3 ～ 72 h，平均时间 ( 15. 9 ±8. 1) h。，均为重症急性胰腺炎患者，两组患者一般资料情况无差异 ( P ＞0. 05) ，存在可比性。

1.2．1西医诊断标准 参照2013年中国急诊急性胰腺炎临床实践指南制定^[2]  1）根据病史、症状、体征、辅助检查确诊为急性胰腺炎；2）起病时间小于48小时；3）伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上），可累及一个或多个脏器。急性生理功能和慢性健康状况Ⅱ（APACHE）评分超过８分。

1.2.2 中医诊断标准：参照1）中华中医药学会脾胃病分会制定的《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 》^[3]2）《急性胰腺炎》（张肇达，等.人民卫生出版社，2004）制定。 

（1）主要症状：起病急，常有饮酒或饮食不节、虫石内积、情志不舒等诱因，以急性起病的上腹痛为主要症状。 

（2）次要症状：常伴有腹胀、恶心、呕吐、便闭、发热、口干、口苦、乏力、心悸、黄疸、小便短赤等表现。 

（3）体征：上腹部压痛，伴反跳痛，伴或不伴肌紧张，肠鸣音减弱，皮肤花斑。

（4）舌脉：舌淡红或红，苔薄白，或黄厚、或黄腻。或燥，脉弦数、弦细或滑数、沉、弱。 

（5）现代影像技术（超声、CT、MRI、）：表现出胰腺炎特征，可见胰腺非特异性增厚或肿大，胰周边缘不规则、积液。 

具备主症，结合查体及现代影像技术可确诊。

1.3排除标准  1）鼻胃肠管注入营养后，出现胃潴留（胃液量＞250ml）；③2）胆道梗阻或急性胆石性胆管炎的患者； 3）其他原因，如手术、肿瘤、外伤或者药物引起胰腺炎。4）合并肠梗阻患者5）合并消化道出血、穿孔患者。

2方法

2.1随机方法:借助随机数字表获得随机号，按随机号所对应的分组接受治疗。

2.2治疗方法

对照组: 常规治疗包括早期禁食，胃肠减压，补液，抗生素（头孢哌酮舒巴坦，左氧氟沙星）控制腹腔感染，奥曲肽抑制胰腺分泌，乌司他汀抑制胰酶分解，择机放置空肠营养管予能全力肠内营养治疗，后期经口进食。早期予大承气汤灌肠、芒硝外敷，待患者肠鸣音恢复正常停用。

治疗组：在常规治疗的基础上加用复方谷氨酰胺肠溶胶囊(谷参肠安)4粒鼻饲或口服，3次/日。

所有患者观察10天。服药前后分别观察患者中医症状积分、疾病严重程度相关评价指标APACHEII评分变化，体内临床营养指标变化并统计分析。

2.3疗效判断标准

  证候疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准：临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%。有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。

采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

症候评分标准参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，2003年重庆会议制定的胃肠疾病中医症状评分表。

2.4统计学处理:

所有数据均采用SPSS16.0统计分析软件处理。计数资料采用x²检验，计量资料采用T检验。

2. 疗效比较

3. 两组患者中医症状积分表

                   对照组中医症状积分对比（对照组/治疗组）

治疗组                            对照组
症状	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
腹痛	7.00±0.00	0.10±0.16	7.00±0.00	0.17±0.23
腹胀	7.00±0.00	0.17±0.38	7.00±0.00	0.77±0.43
食欲减退	7.00±0.00	3.10±0.74	7.00±0.00	3.67±0.14
食后腹胀	7.00±0.00	0.93±0.45	7.00±0.00	3.33±0.63
早饱	7.00±0.00	0.20±0.14	7.00±0.00	3.23±0.24
恶心、呕吐	5.50±0.25	0.00±0.00	5.00±0.25	0.23±0.45
口干	7.00±0.00	0.00±0.00	7.00±0.00	0.00±0.00
便闭	6.50±0.08	0.00±0.00	6.00±0.08	0.00±0.00
排气减少	7.00±0.00	0.00±0.00	7.00±0.00	0.00±0.00
乏力	7.00±0.00	0.93±0.25	7.00±0.00	1.87±0.35
心悸	5.50±0.06	0.13±0.35	5.00±0.06	0.60±0.50
发热	4.70±0.07	0.00±0.00	4.25.±0.07	0.00±0.00

两组患者治疗后腹胀、进食后腹胀、早饱、恶心、呕吐、乏力、心悸比较有统计学意义（P<0.05），认为治疗组在改善患者胰腺炎后期脾胃功能方面优于对照组。

4. 两组患者中医症状疗效比较

两组患者治疗第1天、第10天中医症状疗效比较(%)无统计学差异。

组别      例数      显效       有效        无效      总有效率
治疗组    30        10          86.67       3.33       96.67 对照组    30        3.33          90        6.67       93.33

注:治疗组与对照组相比，P>0.05，认为两组在改善患者中医症状疗效方面无统计学差异。

两组患者治疗第1天、第10天APACHEII评分比较（`X±SD）有统计学意义

组别     例数      第1天               第10天         t             p

治疗组    30       11.77±1.50        3.13±1.67                -6.18            0.00 对照组    30       11.47±1.05        4.77±0.89

注:治疗组与对照组相比，P<0.05，认为治疗组在改善重症急性胰腺炎患者的预后方面优于对照组。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 组患者治疗第1天及第10天血清蛋白水平的变化( n =60，`X±SD)

组别         TP( g/L)	ALB( g/L)	PA( mg/L)	HGB( g/L)
对照组
D1      65．87 ±8．69	37．50 ±6．84	168．37 ±88．19	121．61 ±33．22
D10     62．42 ±9．35	33．08 ±7．37	143．63 ±69．37	101．72 ±24．61
治疗组
D1      63．77 ±8．78	36．77 ±6．93	161．37 ±78．14	118．71 ±31．23
D10     62．87 ±9．45	38．78 ±7．16	187．61 ±68． 88	116．96 ±27． 92

治疗组患者治疗第10天血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白均较治疗前升高，与对照组比较p<0.05,认为治疗组临床营养指标较对照组优，谷参肠安可改善胰腺炎患者营养状况，增强患者体质。

3 讨论

重症急性胰腺炎占胰腺炎的2.4％～12％，病死率约为20％～30％^［4］，而急性胰腺炎患者80％的死亡原因为胰腺感染及周身多脏器感染引发的多脏器功能衰竭^［5－6］。近年来，肠黏膜屏障功能破坏及肠道群失调，菌群移位在急性胰腺炎的研究中占据了重要地位。有研究指肠黏膜屏障及肠道群失调在重症急性胰腺炎后继发胰腺感染的发生制中可能具有重要意义^［7－8］。   

   人类共生微生物是近几年提出的,是指人体共生微生物遗传信息的总和^[9,10].人类共生微生物的主要组成部分是细菌,酵母、真菌、病毒等也包含在内，种类繁多,数量庞大,它们共同构成人体微生态系统.它们通过多种途径与人体内外环境相互作用,影响人体生理代谢及器官功能稳态,与人类健康及疾病密切相关^[11].肠道微生态是人类微生态系统中数量最大,功能最复杂的,其功能失调与人体多种疾病相关^[12].近年来,越来越多的研究聚焦于肠道微生态及其与胰腺炎的关系。共生微生物通过病原相关分子模式(pathogen-associated molecular pattern,PAMPs)与宿主模式识别受体相互与损伤相关分子模式(damage-associated molecular pattern,DAMPs)参与了胰腺炎的病程进展.大多数情况下,急性胰腺炎的炎症反应是由损伤相关分子模式(damage-associateolecular pattern,DAMPs)所驱动的^[13]，拮抗特定的模式识别受体,为急性胰腺炎的治疗提供了新的治疗靶点^[13].Tan等^[14]进行的临床研究,运用多种方法分析胰腺炎患者的肠道菌群构成,发现轻症及重症胰腺炎患者肠道菌群发生了改变,并与炎症反应密切相关。Li等^[15]通过实验对比重症急性胰腺炎大鼠肠黏膜屏障功能、肠道菌群变化、细菌移位情况，结果发现实验组大鼠肠道菌群中双歧杆菌和大肠杆菌的比例发生了转化,细菌移位率较对照组显著升高（P<0.05、P<0.01，而同时血浆内毒素阳性率也显著升高，提示重症急性胰腺炎时肠道屏障功能严重受损,肠道菌群移位,可能与感染有关.因此维护肠道微生态平衡成为治疗急性胰腺炎改善其预后的重要举措。

   

 

中医药学博大精深，中医的正邪理论和肠道微生态学及其相似。肠道微生态系统的平衡与失衡相似于中医的正气与邪气的此消彼长。人体微生态保持正常的种类、数量、分布等秩序，就是“正气存内”，若微生物群比例转化，分布异常，人与微生态之间不相应，就是“邪气外侵”，邪气盛则会发病。微生态学认为，人体健康时，微生态处于平衡状态，当某些因素破坏了微生态的平衡，从而诱发机体免疫功能和定植抗力下降，致病菌便趁机在体内定植而致病。因此，微生态平衡与否决定着疾病的发生与否，而治疗也不单纯是杀菌或抑菌这么简单，而是使机体正常菌群充分发挥生物拮抗作用，将致病菌驱除^［16］这与扶正祛邪”理论不谋而合。有研究还发现，补益类中药如白术、党参等均具有调节肠道菌群的作用，补益类中药中的多糖、皂苷和黄酮等通过与肠道菌群的多靶点、多途径的作用，通过调整肠道菌群构成而达到平衡肠道微生态的目的^{［17－18］}，鞠宝玲等^［19］实验发现四君子汤能促进肠道正常菌群(乳杆菌、双歧杆菌、肠杆菌)生长。王茉琳等^［20］通过实验发现党参合剂能够培植肠道有益菌，抑制有害菌生长繁殖并促进其排泄，从而修护肠黏膜屏障，减少菌群移位，控制内毒素血症，并且改善了多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome)MODS相关免疫指标。有研究发现四君子汤可显著提高脾虚小鼠肠道内的菌群多样性，尤其有助于双岐杆菌和乳杆菌的恢复^［21］。有研究用林可霉素灌胃建立的小鼠肠道微生态模型，以四君子汤水提液(常态中药)及其纳米制剂调理，发现小鼠肠道双歧杆菌和乳酸杆菌菌量均显著升高^［22］。有研究用腹腔注射D-半乳糖导致小鼠衰老肠道菌群失调，用四君子汤治疗，结果发现小鼠回盲部肠球菌、肠杆菌数量下降，乳酸杆菌、双歧杆菌数量上升，4种菌群数量恢复正常^［23］。众多临床研究表明四君子汤对小鼠肠道微生态有调整作用，通过改善肠道菌群防治疾病，改善预后。

此外肠道正常菌群能产生多种矿物质及微量元素,参与铁、钙、镁等离子的吸收合；能合成B族维生素如VitA、VitK、VitC、生物素、叶酸等;能产生某些酶类,参与营养物质代谢^[24]。这与中医学脾为后天之本，脾主运化理论相合，肠道微生态平衡机体营养才能平衡，对急性胰腺炎患者进行早期肠内营养才能奏效，维护肠道微生态平衡和中医学固护胃气理论相一致。

    

早在四千多年前《黄帝内经》就提出了胃气理论为历代医家所推崇。有胃气者生，无胃气者死。固护胃气的理论始终贯穿于中医实践之中。在重症医学界理解、应用胃气理论，对于指引疾病治疗、推断转归、预后有重要意义^[25]。胃气是人体生命活动的基础。《灵枢·五味》：“五脏六腑皆禀气于胃”; 《素问·玉机真脏论》：“胃者五脏六腑之本也” ，胃气充盈则身强体健，胃气羸弱则是疾病缠身。张景岳在 《类经》中所说: “胃气者，实平人之常气，有不可以一刻无者，无则为逆，逆则死矣”。脾胃为后天之本，胃气亦脾气也。笔者认为胃气理论应贯穿于重症急性胰腺炎的治疗中。中医学预防学术源远流长，《黄帝内经》还提出了未病先防理论。至唐代孙思邈将治未病思想延伸为，未病，欲病，已病，三个层次，具体说来即未病先防，既病防变，病后防复。笔者认为在重症急性胰腺炎治疗中未病先防理论亦十分重要。

 

急性胰腺炎归属于中医学“腹痛”、“脾心痛”、“脾实”、“结胸”等病。从历代文献对胰腺的解剖描述及西医学对其功能的概括来看，胰腺当属于脾^[26]。急性胰腺炎病情凶险，早期以邪实为主，治疗以攻伐为主，极易伤正，导致脾胃虚弱，疾病迁延不愈转为慢性，或正气耗竭发生厥脱重症，故笔者认为祛邪莫忘扶正，以谷参肠安扶正以固后天，治疗重症急性胰腺炎临床取得较好疗效

 

谷参肠安为四君子汤与谷氨酰胺合剂，其中四君子汤为健脾和胃基础方，方中人参甘温大补元气、补脾养胃益肺，扶正固本为君,白术苦温健脾燥湿化痰益气为臣,茯苓甘淡渗
已升

水利湿、健脾补中为佐药，两药相合而健脾化湿，运化中焦之力增，使以甘草补气益气、调和诸药，全方共奏益气健脾，培土固本之效。现代药理学证明其有效成分主要为皂苷类、黄酮、多糖、脂肪酸等,可调节中枢神经系统功能,直接作用于肠黏膜细胞使其活力增强而达到增强机体抗病能力的目的^[27]。此外综上四君子汤还通过调节肠道微生态，减少肠道菌群移位，改善肠粘膜屏障功能发挥了作用。谷氨酰胺(Gln)是人体血及游离氨基酸池内含量最丰富的氨基酸,是肠道黏膜等多种组织细胞的能量来源和核酸合成的前体物质。急性胰腺炎患者血Gln下降普遍存在。^[28]。故及早肠内营养，补充谷氨酰胺对改善重症急性胰腺炎有重要意义。

  脾胃为后天之本，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。因此固护脾胃在疾病治疗中的地位尤为重要，早期肠内营养在重症急性胰腺炎的治疗中被证实有着重要意义。本研究中治疗组在常规治疗基础上加用复方谷氨酰胺肠溶胶囊后体内营养指标均优于对照组，表明治疗组营养物质吸收优于对照组，佐证了胃气理论的重要性。

腹胀、进食后腹胀、早饱、恶心、呕吐、乏力、心悸均为大病之后脾胃虚弱的临床表现，复方谷氨酰胺肠溶胶囊在改善患者这些症状方面疗效优于对照组印证了复方谷氨酰胺肠溶胶囊改善脾胃功能的疗效。而治疗组APACHEII评分优于对照组则印证了固护胃气理论在重症急性胰腺炎治疗中的重要性。

综上笔者认为在治疗重症急性胰腺炎时应谨记“既病防变，病后防复”，把“脾胃为后天之本，气血生化之源”，“有胃气则生，无胃气则死”理论贯穿于重症急性胰腺炎治疗过程中，为治疗赢取时间和机会。

 

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