应用临床路径髋膝关节置换与传统方法临床效果比较的Meta分析

董锐¹，林汉生²

（1.安徽医科大学滁州临床学院关节外科，239000；2.暨南大学医学院医学统计学教研室，广州 510632）

  摘要 [目的] 系统评价临床路径髋膝关节置换与传统方法临床效果的差异。[方法] 计算机检索MEDLINE、Cochrane、Embase、CNKI 数字图书馆等数据库，并手工检索查找有关比较进入临床路径的髋膝关节置换患者与接受传统医疗护理方法的临床试验研究。由两名评价员独立筛查试验、提取资料和评估方法学质量，采用Cochhrane 协作网提供的RevMan5.0 软件进行Meta分析。[结果] 共纳入符合本研究设计标准的临床随机对照试验19篇，传统方法组的并发症发生率高于临床路径组；平均住院时间临床路径组少于传统组。平均住院费用临床路径组低于传统组。[结论] 与传统技术相比进入临床路径的髋膝关节置换患者能得到更好更廉价的医疗服务，并发症更少，住院日更短，费用更低。

关键词 人工关节置换；临床路径，外科手术；Meta分析

Clinical outcomes after  clinical pathways in THA/TKA as compared with traditional pathways. A   meta-analysis

Dong Rui¹, Lin Han-sheng²

 （¹Department of Joint Surgery, Anhui Medical University Chuzhou Clinical College, Chuzhou 239300, Anhui Province, China; ²Department of Statistics, Medical College of Jinan University, Guangzhou 510632, Guangdong Province, China)

Abstract: [Objective]  To compare the clinical outcomes between the clinical pathways and conventional pathways in THA/TKA. [Method]  Randomized controlled trials about the comparison of conventional and clinical pathways in THA/TKA were searched in MEDLINE,Cochrane Library, EMbase, and CNKI. Study selection and assessment, data collection and analyses were undertaken by two reviewers independently. The Cochrane Collaboration’s RevMan 5.0 was used for data analyses. [Result]  After a comprehensive search,19 original randomized controlled trials were included in this analysis. All trails were identified as meeting all the eligibility criteria. Patients undergoing THA/TKA with pathways were less likely to have a postoperative complication compared to patients without pathways (OR 0.63, 95% CI 0.53-0.74).Patients managed on a critical pathway had a shorter length of stay than patients not managed on a pathway.A lower costs were associated with use of the critical pathway .[Conclusion]  This meta-analysis could demonstrate clinical pathways to have beneficial effects on costs, LOS and complication rates.

Keywords: arthroplasty,hip/knee; clinical pathways,surgery ;meta-analysis.

进入21世纪以来，我国的医疗行业一直处于舆论的风口浪尖，看病贵看病难，不同区域医疗水平参差不齐。随着医疗保险的普及，老百姓对于更高质量和更高效的医疗服务的需求正在增加。出于这个原因，临床途径已经成为医院管理的重要环节，特别是在骨科领域。临床路径是患者住院就诊计划，详细地列举了实现最佳效率所需的一系列措施，临床路径采用多种格式，但通常作为具有文档空间的多页表单或作为日常项目清单的单个页面合并到每日医院进度记录中。尽管骨科手术的关键途径被广泛接受，但对这些临床途径的有效性很少进行严格的评估。为此，我们我们利用meta分析，针对手术数量多平均费用高的髋膝关节置换，将临床路径和传统方法进行合理地综合再分析，以期对临床路径的作用做出合理的评估。

1  资料和方法

1.1  一般资料

  计算机检索MEDLINE、Cochrane、EMbase、CNKI 数字图书馆等数据库，检索时间1995～2018年；英文检索词： “Clinical pathway”、“Arthroplasty” 、“THA/TKA”；中文检索词：临床路径、全髋/膝置换术。并手工检索相关文献及纳入文献的参考文献。

1.2  方法

 1.2.1  纳入及排除标准

所有对比临床路径与传统方法在髋膝关节置换之间关系的研究，包括随机对照试验、队列研究等。不限研究地域，仅限中、英文文献。排除数据不充足、缺乏正确比较方法的文献；排除变异率大于百分之五十的临床路径报告。

1.2.2  统计分析方法

统计软件使用Cochrane 协作网提供的RevMan5.0。用Q检验进行异质性检验并用I²指数反映异质性的严重程度。通过改变纳入标准、排除低质量的研究等方式，进行敏感性分析，若排除后的结果未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信。计算失安全数用以评价发表性偏倚的作用强度。

2  结果

2.1   髋膝关节置换术后并发症发生率的比较

     12篇文献^[1～12]报道了髋膝关节置换术后并发症发生率,临床路径组9388例，传统方法组2788例，并对两种关节置换手术后并发症进行了分别比较（图1），经异质性检验，研究间效应量齐性检验不显著,选用固定效应模型，结果显示：两组髋膝关节置换术后并发症的发生率差别有统计学意义[OR=0.63,95%CI(0.53,0.74),P<0.00001]，临床路径组术后并发症发生率显著低于传统方法组。

2.2  接受髋膝关节置换手术患者的平均住院日比较

12篇文献^{[2,3,8,11～19]}14组研究（2篇文献分别包含髋/膝关节置换2组研究）报道了接受髋膝关节置换手术患者的平均住院日比较，临床路径组8861例，传统方法组2997例（图2），经异质性检验，研究结果间存在异质性,选用随机效应模型, 两组髋膝关节置换手术平均住院日差别均有统计学意义[MD=-0.84,95%CI(-0.94,-0.75),P<0.00001] ，进入临床路径的患者住院日明显缩短。

2.3  髋膝关节置换手术平均费用的比较

比较髋膝关节置换手术平均费用的文献有6篇^{[2,3,13～15,17]}共8组研究（2篇文献分别包含髋/膝关节置换2组研究），临床路径组436例，传统方法组498例（图3），经异质性检验，研究结果间存在异质性,选用随机效应模型，两组髋膝关节置换手术平均费用差别均有统计学意义[MD=-0.40,95%CI(-0.41,-0.39),P<0.00001] ，临床路径组手术平均费用更低廉。

3  讨论

临床路径（Clinical pathway）是上个世纪80年代由美国提出的概念，旨在解决急剧增长的医疗服务需求和保证医疗质量之间的矛盾^[20]。在这种背景下，应用信息和通信技术（ICT）以实现更有效的医院管理变得至关重要。健康信息学（也称为临床信息学）将ICT应用于医疗保健和生物医学，以促进公共卫生，促进医院管理并降低医疗成本。临床路径侧重于特定疾病比如髋膝人工关节置换手术，利用大样本大数据，以尽量减少不必要的检查和不必要的检查，并使用循证医学结论进行临床评估，缩短治疗和手术的周期，合理降低医疗费用的高成本药物，消除不同医生个体之间差异造成的医疗质量和医疗安全的潜在风险，临床路径为患者在围手术期管理或康复中的临床过程提供临床监督和手术目标指引。本研究利用多个医院大样本数据，研究发现在并发症、住院日、住院费用三个方面，临床路径具有比传统住院流程更加高效、成本投入更低的优势。

临床路径的概念已被引入各种临床专业并应用于骨科手术，临床路径的目的是使用最简化的程序和方案来提高医疗质量，最大限度地减少不必要的诊疗变化，降低成本。临床路径是基于循证学证据的路线图，借助大数据推断来减少临床措施的变化。临床路径的协议协调多部门团队（包括医生，护士，麻醉师）的活动，临床路径通常是由管理部门设置好固定的程序，创建针对特定疾病患者的最佳护理方案^[21]。研究表明：早期手术，减少术前患者卧床时间；术后早期活动，会降低下肢深血栓形成，肺炎，肺栓塞，手术部位感染、假体周围感染的风险，降低髋膝关节置换手术并发症的发生率^[22]。但是，临床路径不是万能的魔法，可以无限制地提高医疗护理质量和节省成本。临床路径代表了一种管理工具，通过确保最大可能的控制医疗质量和成本控制来组织和优化患者就诊流程。在已经优化或至少组织良好的医疗环境中，临床路径无法进一步提高治疗课程的成本效益，尽管如此，作为持续质量管理工具的路径筛选和维护仍可用于保障不发达地区医疗水平接近或达到发达地区的医疗水平；同时，确保经济发达地区的医疗价格相对低廉。我国经济发展迅速，但在我国临床路径普及程度不高，于此同时，人民群众对高质量的医疗服务与日俱增，在未来几十年内需要接受TKA和THA的患者人数将不断增加，进一步研究临床路径显得非常重要。临床途径不仅在一家医院内发挥作用，而且是在整个国家的医疗保险蓝图中发挥作用。以前的研究有许多方法上的局限性，包括缺乏随机对照，单个医院样本量小，随访时间短，以及未能调整可能影响结果的潜在混杂因素，因此，需要较大的患者样本量进行循证学研究，以有效地检验临床路径的效果。

4  结论

     综上所述，通过建立有效的临床路径，医院可以显著提高髋膝关节置换手术医疗护理质量，改善患者预后，降低医疗费用，实现更好的临床和社会效益，是适应我国医疗改革的有效医院管理方法。

图1 临床路径组和传统方法组髋膝关节置换术后并发症发生率的比较

图2临床路径组和传统方法组平均住院日比较

图3临床路径组和传统方法组平均住院费用比较

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