脊柱外科稿件信息
妊娠期糖尿病孕妇孕期增重的研究现状
周旋 班博 满冬梅
（作者单位：山东省济宁市济宁医学院附属医院，周旋-重症医学二科，班博-内分泌二科，满冬梅-产五科）
妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次出现的糖代谢异常，是孕期常见的代谢并发症[1]。全世界GDM的发生率差异较大(<1%～28%[2])，且呈增高趋势[3]。研究发现孕期增重（gestational weight gain，GWG）过多或不足均可导致不良妊娠结局的发生[4]。而多数研究针对非GDM孕妇，本文旨在探讨GDM孕妇孕期增重造成的不良妊娠结局以及孕期体重的监管。
1. 孕期增重对GDM孕妇不良妊娠结局的影响
已有较多研究发现非GDM孕妇孕期增重过多可发生妊娠期高血压、剖宫产等不良妊娠结局[5]，但GDM孕妇也发现有类似现象。Tanaka T[6]报道，妊娠期高血压的发生与GDM孕妇孕期GWG过高有关联关系。Li C[7]发现不合理的孕期体重增长会大大增加妊娠期高血压疾病的发生。加强孕期体重的管理，可能一定程度上降低妊娠期高血压疾病的发生[8-9]。Ines Gante等[10]研究发现，即使在调整了包括出生体重在内的其他危险因素的情况下，过高的GWG也可能与额外的剖宫产风险（OR 1.3）相关；而且，GWG过高的妇女与GWG适宜的孕妇相比，紧急剖宫产分娩的可能性更高。但是母亲体重增加与剖宫产之间的关系近来已成为一个有争议的课题。有其他学者则认为GWG对发生剖宫产无影响的[11]。
2.孕期增重对GDM子代不良结局的影响
流行病学数据发现孕期增重过多与胎儿过度生长以及儿童肥胖相关[4][12]。已有较多报道非GDM孕妇孕期体重增加与大于胎龄儿（Large for gestational age，LGA）和巨大儿的发生有关联，但在GDM孕妇中也发现LGA与巨大儿的发生风险较高[13]。 Cheng等[14]评估了31,074名接受过治疗的GDM孕妇，体重增加超过IOM指南推荐标准的女性分娩LGA新生儿的可能性更高（OR 1.72,95%CI 1.53-1.93）。 Sean C[15]等人研究了841名有明确孕前BMI和经过药物干预治疗的GDM孕妇，调整包括治疗和孕前体重指数（BMI）在内的因素后，体重增加过多仍与LGA（ 2.94,95%CI 1.81-4.93）和巨大儿（2.56,95%CI1.44-4.40）有关。同时Mary HB[16]等人最近报道了无论是或不是GDM孕妇，对超重和肥胖妇女以及过高GWG的妇女进行调整混杂因素后仍有较高的LGA比例发生。此外，Miao Miao[11]发现GDM孕妇中过高的GWG增加了新生儿巨大儿的发生率，而GWG不足降低了LGA和巨大儿发生的风险（OR值分别为0.20和0.31）。综合上述研究发现，GDM孕妇孕期体重过度增加可导致子代不良妊娠结果，可能IOM推荐的更窄谱的体重增加标准更适用于GDM的女性。
3.GDM孕妇孕期增重标准
现多数依据体重指数（Bady mass index，BMI）来评估孕期营养状况。BMI不是单一的观察体重增长的指标，而是同时纳入身高、体重两个因素，从而消除了身高的差异，是反应整体肥胖的实用指标。WHO的肥胖标准将孕前BMI分为4 组：孕前BMI＜18.5 kg/m2视为体重偏低，BMI 18.5～24.9 kg/m2为体重正常，BMI 25.0～29.9 kg/m2视为超重，BMI≥30 kg/m2 则为肥胖[17]。妊娠期体重增加的特别推荐标准是在1990年制定的[18]，并在2009年[19]由美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）更新，按照WHO对孕前BMI的标准进行分类，推荐对应的GWG目标为：低体质量孕妇GWG范围为12.5～18 kg，正常体质量孕妇GWG范围为11.5～16 kg，超重孕妇为7～11.5 kg，肥胖孕妇为5～9 kg[20]。目前我国没有GDM孕妇孕期体重增加的参考范围，且针对孕期体重适宜增重范围的研究较少，多为单中心研究，样本量较小。国际上多采用2009年美国医学研究所针对不同孕前BMI的GWG建议范围[20]。但是该标准是为美国人口量身定制的，且在该标准中指出了一些由于缺乏询证医学证据而无法给出具体建议的群体[19]。一项关于GDM孕妇GWG增加的mate[21]分析研究了33篇文献,包括31项研究，发现孕期增重过多与药物治疗、妊娠高血压疾病、剖宫产、LGA和巨大儿等的不良结局风险相关，而孕期增重适宜或增不足不良妊娠结局较少；在医务人员指导下的体重增加可降低巨大儿和LGA的发生，而且并没有增加SGA的发生风险；故推荐在GDM孕妇中，低于推荐标准的GWG将是有益的，同时有效预防GWG过度增加也非常重要。但是尽管如此，至今GDM并没有理想的具体的GWG范围。
4.GDM孕妇孕期推荐能量摄入量
较多指南均指出，针对GDM孕妇，为更好的控制GWG，应给予个体化的针对性的孕期营养指导。IOM和我国“妊娠合并糖尿病诊治指南”中关于GWG特别指出，应依据妊娠女性孕前BMI及GWG的速度制定GDM女性每日的能量摄入范围，如表1[22]表示。GDM女性孕期每日摄入的总能量需要适当控制，但避免过度限制摄入能量，根据指南建议妊娠早期不应低于1500kcal/d，妊娠晚期不应低于1800kcal/d。美国妇产科医师学会（the American College of Obstetricians and Gynecologisis, ACOG）2013年发布了关于GDM治疗的相关指南提出：(1)产能营养素中脂肪、蛋白质、碳水化合物的比例为40%∶20%∶（33%～40%）；(2)限制摄入碳水化合物，择优摄入复杂类碳水化合物，避免摄入简单糖分；(3)能量摄入全天应均匀分布，避免过度集中，考虑3次正餐和2次加餐做到降低血糖波动。国际糖尿病联合会（InternationalDiabetes Federation, IDF）于2009年发布了“妊娠和糖尿病全球指南”，其中不提倡超重和肥胖的GDM孕妇在整个孕期中减肥和过度限制能量摄入，为更好的控制血糖和进行体重管理，同时不导致酮症发生的前提下，可降低既往进食能量的30%。美国内分泌学会（The Endocrine Society，ENDO）也在同年发布了“糖尿病和妊娠临床实践指南”，特别提出肥胖的GDM孕妇进食量比孕前需降低1/3，但不应低于1600～1800kcal/d；碳水化合物供能比为35%～45%，择优选择低生糖指数的食物；每天3次正餐和2～4次加餐；孕期增重应达到IOM指南的范围。
表1GDM孕妇不同pBMI组的推荐能量摄入量及GWG
|
pBMI |
能量系数 |
妊娠早期所需能量（kcal/d） |
GWG（kg） |
妊娠中、晚期每周体重增长（kg） |
|
|
χ |
min～max |
||||
|
＜18.5 |
35～40 |
2000～2300 |
12.5～18.0 |
0.51 |
0.44～0.58 |
|
≥18.5～＜25.0 |
30～35 |
1800～2100 |
11.5～16.0 |
0.42 |
0.35～0.50 |
|
≥25.0 |
25～30 |
1500～1800 |
7.0～11.5 |
0.28 |
0.23～0.33 |
注：a，每千克理想体重所需能量；GDM，妊娠期糖尿病；pBMI，妊娠前体重指数；GWG，妊娠期体重增长。
5.GDM孕妇孕期增重与孕前BMI的关系
孕期体重增加主要包括胎儿及其附属物的发育和母体自身适应性的变化，孕期饮食状态、活动量、妊娠并发症、工作及生活压力、当地经济医疗水平、孕前体重等等都会影响孕期体重变化。妊娠本身的特点是增加胰岛素抵抗，这是由diabatogenic激素分泌和体脂肪量的增加引起的。 虽然这些机制的存在是为了确保正在发育中的胎儿的适当营养，但在一些产妇中，胰腺不能提供增加的胰岛素需求，导致GDM。 Anat Shmueli[23]研究发现基于2009 IOM 指南的GWG过高与孕前BMI较高有关联，且饮食控制孕期血糖控制理想的GDM，即使孕期体重增加并不是导致妊娠不良结局的主要危险因素。同时李[24]等人的一项大型前瞻性研究表明，妊娠期间体重增加的妇女的孕前BMI更高。 Kaar[25]等人的另一项研究也显示了孕前BMI与达到医学研究所的分级标准的可能呈负相关。Restall[26]等人进行的一项研究表明，高于GWG推荐标准的主要危险因素有较高的孕前体重指数（aOR 2.9）和肥胖（aOR 2.5）。此外，妊娠前BMI越高，IOM建议就会越严格，从而使女性寻求更严格的营养需求；故为减少妊娠不良结局的发生，控制孕前体重指数也是必要的。
6.GDM孕妇孕期增重与心理压力的相关性
妊娠是许多女性心理和生理压力相当大的时期[27]。2009IOM报告“妊娠期体重增加：重新审视指南”中回顾了现有的抑郁症和妊娠期体重增加的文献，并得出结论，大多数研究表明，GWG低或高可能是妊娠期抑郁症的标志[20]。有研究表明，母亲怀孕期间社会心理压力可能通过干扰下丘脑垂体轴（hypothalamic pituitary axis，HPA）导致皮质醇水平升高，并促进摄入营养密集的“舒适”食物和中心脂肪分布[28-29]，导致孕期体重增加。心理压力是一种潜在的可改变的但未被认识的潜在危险因素，在孕妇中普遍存在[27]，尤其是那些被诊断为合并妊娠并发症的孕妇，如GDM[30-31]孕妇，与健康妊娠妇女相比，心理压力更大。Ai Kubo[32]研究发现，孕前BMI正常的GDM孕妇其孕期压力指数与孕期GWG过多或过少存在相关性，同时发现GDM孕妇心理压力影响自身体重增加而不依赖于胎儿生长时，高压力指数和GWG过高之间仍然存在关联关系。 2009年IOM报告提出需更多的研究压力在妊娠期体重增加中的作用32-33]，以便了解社会心理因素在GWG中的优化作用。 妊娠妇女若诊断了GDM，由于妊娠合并症的存在进一步加重了压力和焦虑的程度，更加影响孕期体重增加过多或过少，故提倡降低孕期压力[30]以降低孕期不良结局的发生。
综上所述，GDM孕妇孕期合理的营养、健康的心理状态、个性化的孕期管理是必要的，而且应在孕前即对超重及肥胖女性进行体重干预，同时孕期进行个性化的体重管理，最大限度的降低产妇及新生儿不良结局的发生。
综述参考文献
[1] Halbritter S, Fedrigo M, Höllriegl V, et al. Human Breath Gas Analysis in the Screening of Gestational Diabetes Mellitus[J]. Diabetes Technology & Therapeutics, 2012,14(10):917-925.
[2] Jiwani A, Marseille E, Lohse N, et al. Gestational diabetes mellitus: results from a survey of country prevalence and practices[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2012,25(6):600-610.
[3] Feig DS，Hwee J，Shah BR，et a1．Trends in incidence of diabetes in pregnancy and serious perinatal outcomes：a large，population·based study in Ontario，Canada，1996—2010[J]Diabetes Care，2014,37(6)：1590--1596．
[4] Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos M, et al. A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth, and postpartum weight retention[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2009,201(4):331-339.
[5] Awan S, Bibi S, Makhdoom A, et al. Adverse fetomaternal outcome among pregnant overweight women[J]. Pak J Med Sci, 2015, 31(2): 383-387.
[6]Tanaka T, Ashihara K, Nakamura M, et al. Associations between the pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcomes in Japanese women[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 2014,40(5):1296-1303.
[7] Li C, Liu Y, Zhang W. Joint and Independent Associations of Gestational Weight Gain and Pre-Pregnancy Body Mass Index with Outcomes of Pregnancy in Chinese Women: A Retrospective Cohort Study[J]. PLoS One, 2015, 10(8): e0136850.
[8] Padayachee C, Coombes JS. Exercise guidelines for gestational diabetes mellitus[J]. World J Diabetes, 2015, 6(8): 1033-1044.
[9] Alfadhli EM. Gestational diabetes mellitus[J]. Saudi Med J, 2015, 36(4): 399-406.
[10] Gante I, Amaral N, Dores J, et al. Impact of gestational weight gain on obstetric and neonatal outcomes in obese diabetic women[J]. BMC Pregnancy and Childbirth, 2015,15(1).
[11]Egan AM, Dennedy MC, Al-Ramli W, et al. ATLANTIC-DIP: Excessive Gestational Weight Gain and Pregnancy Outcomes in Women With Gestational or Pregestational Diabetes Mellitus[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014,99(1):212-219.
[12] Oken E. Excess Gestational Weight Gain Amplifies Risks Among Obese Mothers[J]. Epidemiology, 2009,20(1):82-83.
[13] Higgins M, Mc AF. A review of maternal and fetal growth factors in diabetic pregnancy[J]. Curr Diabetes Rev, 2010,6(2):116-125.
[14] Cheng YW, Chung JH, Kurbisch-Block I, Inturrisi M,Shafer S, Caughey AB. Gestational weight gain and gestational diabetes mellitus: perinatal outcomes. [J]Obstet Gynecol 2008 Nov;112:1015-22.
[15] Sean C. Blackwell, MD, Mark B.et al.Relationship between excessive gestational weight gain and neonatal adiposity in women with mild gestational diabetes mellitus.[J]Original Research.2016,12(3)1325-1332.
[16] Black, M. H., Sacks, D. A., Xiang, A. H. & Lawrence, J. M. Response to Comment on Black et al.The relative contribution of prepregnancy overweight and obesity, gestational weight gain, and IADPSG-defined gestational diabetes mellitus to fetal overgrowth. [J]Diabetes care 2013; 36:56–62.
[17] Flegal KM，Carroll MD，Kit BK，et al. Prevalence of obesityand trends in the distribution of body mass index among US adults，1999-2010［J］. JAMA，2012，307（5）：491-497.
[18] Institute of Medicine. Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain during P. Nutrition during pregnancy: part I, weight gain: part II, nutrient supplements. National Academy Press:Washington, D.C., 1990.
[19] Institute of Medicine and National Research Council Committee to Reexamine IOMPWG. The National Academies Collection: reports funded by National Institutes of Health. National Academies Press (US)National Academy of Sciences: Washington (DC), 2009.
[20] Rasmussen KM, Yaktine AL. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines[M]. Washing ton DC: The National Academies Press (US), 2009: 254.
[21]Viecceli C, Remonti LR, Hirakata VN, et al. Weight gain adequacy and pregnancy outcomes in gestational diabetes: a meta-analysis[J]. Obesity Reviews, 2017,18(5):567-580.
[22]孙明晓.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）解读[R].第14届全国临床营养学术会议，2014.
[23] Shmueli A, Borovich A, Bergel R, et al. Gestational weight gain among nutritionally treated GDM patients[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2018,31(9):1177-1181.
[24]Li N, Liu E, Guo J, et al. Maternal prepregnancy body mass index and gestational weight gain on pregnancy outcomes[J]. PloS one, 2013,8(12
):e82310.
[25]Kaar JL, Crume T, Brinton JT, et al. Maternal Obesity, Gestational Weight Gain, and Offspring Adiposity: The Exploring Perinatal Outcomes among Children Study[J]. The Journal of Pediatrics, 2014,165(3):509-515.
[26]Restall A, Taylor RS, Thompson JMD, et al. Risk Factors for Excessive Gestational Weight Gain in a Healthy, Nulliparous Cohort[J]. Journal of Obesity, 2014,2014:1-9.
[27]Thomas M, Vieten C, Adler N, et al. Potential for a Stress Reduction Intervention to Promote Healthy Gestational Weight Gain: Focus Groups with Low-Income Pregnant Women[J]. Women's Health Issues, 2014,24(3):e305-e311.
[28] Bjorntorp P, Rosmond R. Obesity and cortisol[J]. Nutrition. 2000; 16(10):924–36.
[29]Epel ES, McEwen B, Seeman T, et al. Stress and body shape: stress-induced cortisol secretion is consistently greater among women with central fat[J]. Psychosomatic medicine, 2000,62(5):623-632.
[30]Hayase M, Shimada M, Seki H. Sleep quality and stress in women with pregnancy-induced hypertension and gestational diabetes mellitus[J]. Women and Birth, 2014,27(3):190-195.
[31]Lydon K, Dunne FP, et al. Psychological stress associated with diabetes during pregnancy: a pilot study. Psychological stress associated with diabetes[PMIDJ22838106][J].2012 may ; 105(5 Suppl):26–8.
[32] Kubo A, Ferrara A, Brown SD, et al. Perceived psychosocial stress and gestational weight gain among women with gestational diabetes[J]. PLOS ONE, 2017,12(3):e174290.
[33]Khashan AS, Everard C, McCowan LME, et al. Second-trimester maternal distress increases the risk of small for gestational age[J]. Psychological Medicine, 2014,44(13):2799-2810.
