早期肺康复护理对超高龄气管插管患者成功脱机的影响

摘要：目的 观察早期积极的肺康复护理对超高龄气管插管患者成功脱机的影响。方法 选取2015年7月至2017年6月76例超高龄气管插管患者，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组各38例，两组均采用常规治疗进行护理，对照组在此基础上给予早期肺康复护理进行干预，比较两组效果。结果 观察组一次性脱机成功率、再次插管发生率、UEX及VAP发生率均明显优于对照组，观察组ICU住院日期和机械通气时间也明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05)。结论 对超高龄气管插管患者进行早期肺康复护理可有效改善肺功能进而提高一次性脱机成功率、降低再次插管发生率和气管插管非计划性拔管（UEX）发生率，从而缩短超高龄气管插管时间及ICU住院时间，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，提高医疗护理满意度。

关键词  肺康复；气管插管；一次性脱机成功率；体外膈肌起搏治疗；家属陪同治疗；

The effect of early lung rehabilitation nursing on the successful offline operation of ultra-aged patients with tracheal intubation

Abstract： Objective To observe the effect of early active lung rehabilitation nursing on the successful offline operation of ultra-aged patients with tracheal intubation.Method 76 cases of ultra-aged patients with endotracheal intubation were selected from July 2015 to June 2017. 38 cases were divided into control group and observation group according to the random number table method. Both groups received routine treatment for nursing care..Results The observation group was significantly superior to the control group in terms of one-time offline success rate, re-intubation rate, UEX and VAP rate, and the ICU hospitalization date and mechanical ventilation time in the observation group were also significantly lower than the control group, with statistically significant differences（P<0.05).Conclusion Early lung rehabilitation nursing for ultra-elderly patients with endotracheal intubation can effectively improve lung function and further improve one-time offline success rate, reduce the incidence of recurrent intubation and unplanned endotraeheal extubation (UEX), so as to shorten the duration of transoral intubation and ICU hospitalization, reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP), and improve the satisfaction of medical care.

Keywords  pulmonary rehabilitation；Endotracheal intubation；One-time offline success rate；Extracorporeal phrenic pacing；Family escort treatment；

肺康复是对有症状，日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取多学科综合干预措施^[1]。早期肺康复的对象主要是慢性阻塞性肺疾病患者，随着医学科学的发展，对疾病认识的深入，如何早期发现和康复干预防治疾病进展引起了人们的重视。现在已经把肺康复的对象扩展到包括哮喘、肺间质性疾病、神经肌肉疾病、肺癌和呼吸机支持等患者^[2]。本研究分析了采用早期肺康复护理对超高龄气管插管患者程序化脱机进行干预，一次性脱机成功率明显提高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根根据是否采用早期肺康复护理干预将本次研究分为对照组和观察组，观察组为2015年7月至2016年6月在西部战区总医院干部ICU病房进行气管插管接呼吸机治疗的患者，共38例，采用常规治疗进行护理；对照组为2016年7月至2017年6月在西部战区总医院干部ICU病房进行气管插管接呼吸机治疗的患者，共38例，在观察组基础上给予早期肺康复护理。对照组：男31例，女7例；年龄82~97岁，平均（85.9±3.9）；观察组：男32例，女6例；年龄83~96岁，平均（86.7±4.2）。两阶段入选患者性别、年龄、气管插管模式资料无显著差异（P<＞0.05），数据可用于本次研究。

1.2 方法

 两组患者均使用的是伽利略呼吸机，观察组采用常规治疗进行护理；对照组在观察组基础上，采取早期肺康复护理，具体方法如下。

1.2.1  呼吸操练习法：经主管医生及康复组护理员对患者进行每日综合评估，对前期镇静情况下患者采取被动锻炼；待患者清醒后，向其解释锻炼目的，并教受科室专业人员设计适用于卧床插管患者的运动操以及如何配合呼吸，每日2次，每次25min。科室康复组成员先予以宣教，共同观看呼吸操视频，讲解动作及呼吸要领，根据患者肌力等级可适当增加四肢负荷，以加深患者呼吸，以不过度疲劳为宜。

1.2.2 体外膈肌起搏治疗联合腹式呼吸：断开呼吸机，经气管插管处接氧气吸入，氧流量3~5L/min，将患者床头抬高至60°，条件允许的患者取端坐位,对应贴片部位用 75%酒精棉球擦拭干净待干，将分开为两组的 4 条电极导线解开，其中每组中含有一个大电极片和一个小电极,分别将两组中的小电极片贴在左、右两侧颈部胸锁乳突肌外缘下 1/3 处，将两组中的大电极分别贴在同组小电极同侧的锁骨中线下第二肋间胸大肌表面上。根据患者情况调节刺激强度，起搏次数，刺激频率，从低至高调节，强度以患者感觉舒适为宜，起搏器开始工作指导患者用鼻深吸气，充分吸气后屏气2s左右，缓慢将气体呼出，吸呼比控制在1:2或1:3之间，每日3次，每次15min左右。

1.2.4有效排痰：根据患者痰量多少，痰液性状，给予相应雾化。根据痰液聚积部位不同，采取不同体位进行引流。机械排痰每日2次，每次15min，手法排痰注意手势及拍背频率，避开禁忌部位，指导患者进行有效咳嗽。

1.2.5 营养疗法：患者的营养状况对是否能成功脱机起着关键性作用，在肺康复过程中，合理的营养支持也十分重要。营养支持可增强免疫力，提高患者抗病能力，延缓肺功能下降，减少急性发作次数，提高患者的生活质量^[3]。由营养师对患者进行全面的营养评估，根据现有的营养状况给予相应的营养支持。

1.2.6 家属陪同治疗：有创机械通气作为一项侵入性治疗操作，会增加患者躯体的不适感，会使患者出现痛苦、害怕、惊慌等不良情绪，而躯体的不适感及不良情绪的压力可能会导致患者ICU综合征的发生^[4]。为提高患者对肺康复的积极性，加强的依从性，增加对康复的信心，我科特意在对患者进行肺康复治疗期间要求家属陪同，并给予有效的心理疏导，针对患者疾病诊断、治疗预期的态度进行认知干预，对患者的康复进度和疗效给予评价及肯定。

1.3 观察指标 记录两组患者的机械通气时间、ICU住院时间、一次性脱机成功率、再次插管发生率、UEX和VAP发生率及护理满意度，并进行统计学对比分析。

1.4 统计方法 采用统计学软件GraphPad Prism v5.0进行分析。计量资料采用均数±标准差（x(—)±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一次性脱机成功率、再次插管发生率、UEX和VAP发生率比较 观察组一次性脱机成功率、再次插管发生率、UEX和VAP发生率显著低于对照组（P<0.05）。见表1

表1 一次性脱机成功率、再次插管发生率、UEX和VAP发生率比较       例（%）

2.2 两组患者的机械通气时间、ICU住院时间比较 观察组机械通气时间、ICU住院时间显著短于对照组（P<0.05）。见表2

表2 两组机械通气时间、ICU住院时间比较（x(—)±s，d）

2.3 两组患者的护理满意度比较，观察组护理满意度明显优于对照组（P<0.05） 。见表3

2.3 两组患者的护理满意度比较       例（%）

3 讨论 肺康复被认为是临床治疗的延续，是有效治疗慢性肺疾病不可缺少的一部分，可有效缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症。而现在的危重患者多需要接受呼吸支持治疗，且部分患者需行气管插管甚至气管切开，对于超高龄危重患者而言，因机体器官功能代偿能力下降、耐受力差，机体免疫力下降等原因，长时间机械通气可导致患者脱机困难，增加肺部感染及痰液堵塞窒息等风险^[5] 。为了能提高脱机成功率，最终避免脱机失败再次插管，我们结合早期肺康复对患者进行指导训练，使患者肺功能指标最大程度得到提高。正确呼吸方法能够充分改善肺组织顺应性及加快肺组织修复，肢体轻度负荷练习可增加肌肉组织有氧代谢能力，体外膈肌起搏治疗联合腹式呼吸可无创性的增加膈肌血流量，缓解膈肌疲劳，增加膈肌收缩力，增加潮气量，提高血氧含量^[6]，延长适应性脱机时间，     有效排痰可预防VAP的发生防止其他并发症，营养疗法能加速机体康复，缩短住院时间，家属陪同加上心理疏导可提高患者积极性，增强其信心，减少意外拔管。患者长期进行机械通气可导致呼吸肌失用性萎缩,延长了机械通气时间^[7]。早期肺康复训练可使照顾半径得以缩小，使患者得到更为专业、规范的训练。分管相关人员全程对某一个或几个患者进行负责，与患者有较多相处时间，可使患者熟悉感、配合度增强，从而确保各项训练操作能够高效进行^[8]，进而更缩短机械通气时间。在此基础上，加强与患者沟通，及时缓解患者的不良情绪，处理患者出现的不适症状，亦可降低UEX发生率，从而也提高了患者对医疗护理的满意度。
   本研究发现，为能使超高龄气管插管患者一次性成功脱机，我科室采取了在常规治疗及一般护理的基础上联合应用早期肺康复护理进行干预，可有效改善肺功能进而提高一次性脱机成功率、降低再次插管发生率和气管插管非计划性拔管（UEX）发生率，从而缩短气管插管时间及ICU住院时间，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，提高医疗护理满意度。 

参考文献

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