左金汤合丹参饮为主治疗胃食管反流病的临床疗效观察

沁县人民医院 王国雄

[摘要]目的：观察左金汤和丹参饮为主治疗反流性食管炎肝胃不和、瘀血阻络证的临床疗效，探讨中医治疗本病的机制及优势。方法:选择60例经胃镜检查及中医辨证确诊为肝胃不和、瘀血阻络型的反流性食管炎患者，随机分成两组。治疗组30例，予以左金汤和丹参饮为主治疗；对照组30例， 常规西药治疗。均以8周为疗程，疗程结束后进行临床疗效比较。结果:两组在性别、年龄、病程、胃镜下分级、治疗前主要症状及次要症状积分等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 按照疗效评定标准，经统计学处理后，治疗组在症状、内镜、及综合疗效等方面均优于西药对照组(P<0.05)。而且治疗组复发率及不良反应也明显低于对照组。结论:通过分析，表明左金汤和丹参饮为主治疗本病有比较确切的疗效，不仅明显改善了反流症状，较好的促进食管钻膜炎症的消除，而且远期疗效及安全性方面也优于对照组，从而证明了制肝和胃、活血化瘀治法的合理性，为进一步研究打下了基础。

[关键词]胃食管反流病     左金汤和丹参饮为主  临床研究

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）系指由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管，可引起反流性含管炎(reflux esophagitis,RE),以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。其主要并发症为食管狭窄、Barrett食管，甚至可导致食管癌变。本病在西方国家十分常见，人群中约10%- 20%有胃食管反流（GER）症状，并发RE为3%~5%。我国北京、上海两地流行病学调查结果提示:症状发病率为8.97%，GERD发病率为5.77%， RE为1.92%，虽然明显低于西方国家，但发展中国家GERD发病率与西方国家一样也在不断增长中。而且本病具有慢性复发倾向，因此严重影响了人民的身体健康和生活质量，日益受到中外医学者的重视。

现代选学认为GERD多由于食管下括约肌和压力下降或频发松弛、食管体部清除功能降低、胃排空延缓等因素所致。很多学者认为本病既是一种动力性疾病也是酸相关性疾病，治疗主要以抑酸、促动力、保护食管黏膜等方法为主。但副作用较大，病人经济负担较重以及停药后易复发的不足。而中医药在这些方面有一定优势:中医的辨证论治能发挥整体调节作用，其途径包括调节消化道动力、胃酸分泌、胃肠激素水平等多个方面，是多靶点的作用过程。我们认为本病多因情志不畅，饮食不节，损及脾胃，久则气滞血瘀，常常患者伴有胸骨后的疼痛，并且舌质暗红等血瘀表现。故我们用左金汤和丹参饮为主，制肝和胃，化瘀通络法治疗胃食管反流病进行了临床疗效的观察，临床疗效显著。

一、临床资料

（一）病例来源及分组:本研究观察反流性食管炎患者60例，均来自沁县人民医院2007.3至2013. 3内科门诊及住院病人，所有病例均经电子胃镜确诊，并经中医辨证为肝胃不和证、瘀血阻络证，其中男性44例，女性16例：患者按随机化原则分为治疗组（左金汤和丹参饮为主）和西药对照组，治疗组与对照组按1:1入选。1、性别:治疗组男性21例，女性9例；对照组男性23例，女性7例。两组性别分布情况经统计学处理，无显著性差异(P>0. 05)，具有可比性。2、年龄:治疗组年龄范围34—65岁，平均年龄49.03士9.810；对照组年龄范围38—62岁，平均年龄48.80土7.078。两组年龄分布情况经统计学处理，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

病程:治疗组病程最长15年，最短3天;对照组病程最长15年，最短7天。两组病程分布情况经统计学处理，无显著性差异(P>0.05)， 具有可比性。

治疗前病情程度:治疗组:REI级28例、II级1例、III级1 例，对照组:REI级25例、II级2例、III级3例。两组RE分级分布情况经统计学处理，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准

西医诊断标准(参照1999年8月25日烟台全国反流性食管病/炎研讨会制定的标准):

有典型的GERD症状，如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等；

无报警症状，经内镜检查具备下表RE的证据。(见表5)

表5RE的内镜诊断与烟台分级

中医辨证标准(参照《中药新药临床研究指导原则》制定)：

肝胃不和和瘀血阻络证

主证:①烧心，胸骨后或胃脘疼痛；②反酸，嗳气；③胸脘痞闷；④情志不畅，症状加重。

次证:①舌质暗红；②胃脘胀满；③纳呆食少；④脉弦或弦涩。

具备主证①兼具主证中其它1项及次证①及或次证的其它1项，即可诊断为反流性食管炎肝胃不和和瘀血阻络证。

受试病例标准

病例纳入标准：

符合上述西医诊断标准；

符合中医肝胃不和和瘀血阻络证辨证标准；

受试者年龄在18-65岁；

受试者知情同意。

病例排除标准：

年龄在18岁以下，65岁以上者；

合并有食道癌、胃癌等恶性疾病者；

合并有心、肝、肾、脑和造血系统等原发性疾病者；

法律规定的残疾患者(盲，聋，哑，智力障碍，精神障碍，肢体残疾)；

妊娠及哺乳期妇女；

过敏体质和对该药成分过敏者；

未按规定服药，或中断治疗，无法判定疗效者；或正在参加其它临床试验者；

根据研究者的判断、具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境                         

经常变动等易造成失访的情况。

退出试验病例标准：

 严重不良事件或过敏反应，根据医师判断该停止临床试验者；

 病情恶化，根据医师判断应停止临床试验者；

 临床试验方案实施中发生了严重偏差，如依从性太差等，难以评价药物效应。

 受试者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出退出临床试验的要求者。

以上均作无效病例处理。

试验方法

治疗方法:临床观察60例，按随机分组方法，病例入选前均停用治疗消化道疾病的药物2周。入选时符合纳入标准，分为治疗组和对照组。给药方法：

治疗组:给予黄连3g、吴茱英1g、丹参10g、砂仁6g、檀香6g、陈皮10g、法半夏10g、茯苓15g、乌贼骨20g、白及10g、炙甘草3g。

加减:泛酸较甚者加煅瓦楞子20g;嗳气较顽固者加刀豆壳15g、柿蒂15g、代赭石20g；胃脘灼痛较甚，舌红苔黄加炒山栀6g、丹皮10g、浙贝母10g；胃脘胀满明显者加川厚朴10g、炒枳壳10g；恶心呕吐者，加苏叶6g、炙枇杷叶15g；纳呆少食者加入炒谷麦芽各20g； 大便干稀不调者加炒白术10g、山药15g；情绪烦躁、焦虑者，可加用合欢花10g、郁金10g；胸闷，咽部异物感，加厚朴10g、木蝴蝶5g;夹有湿热，舌苔厚腻者加薏苡仁30g、黄芩10g。                             

另外结合胃镜检查结果给药，食管黏膜糜烂加仙鹤草20g、蒲公英15g、生薏苡仁30g;食管黏膜增生明显或诊断为Barrett食管的加莪术10g、石见穿15g、半枝莲15g等清热解毒散结之品。

每日1剂，水煎服，每日两次，8周为1疗程。

对照组:口服奥美拉唑20mg,每日一次;莫沙必利5mg，每日3次，8周为1疗程。

两组在治疗期间均停用其它药物。同时嘱患者抬高床头，戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食。记录治疗前症状，分别观察服药2周、4周、6周、8周症状改善情况，作好记录，并将记分进行统计处理。两组均在疗程结束后停止服药，复查电子胃镜，并进行疗效评定。

观察方法

安全性指标:

般检查项目；

血、尿、粪常规检查；

肝肾功能、B超(肝、胆)、心电图、胸片等。

不良反应评价标准:

1级:安全，无任何不良反应；

2级:比较安全，如有不良反应，不需作任何处理可继续给药；

3级:有安全性问题，有中等不良反应，做处理后可继续给药；

4级:因不良反应停药。

疗效观察指标

观测参考反流性疾病问卷(RDQ,又称耐信量表)所定标准帮助判断疗效差别，主要症状总积分=∑ (各症状严重程度X发作频率) ( 见表6、7、8)

 (3)胃镜下食管黏膜炎症的变化:参照烟台分级标准进行疗效观察和治疗前后变化的比较。

(4)远期疗效评定:对临床主要症状消失的病例随访3个月，记录复发情况进行远期疗效评定。

(三)疗效评定标准

1、安全性评价标准:

1级:安全，无任何不良反应；

2级:比较安全，如有不良反应，不需作任何处理可继续给药；

3级:有安全性问题，有中等不良反应，作处理后可继续给药；

4级:因不良反应应停药。

疗效判定标准:

（1）中医证候综合疗效评定:疗效指数= (治疗前主要症状总积分一治疗后主要症状总积分) ÷治疗前主要症状总积分。

临床痊愈:主要症状总积分较治疗前减少≥90%。

显效:主要症状总积分较治疗前减少≥67%，<90%。

有效:主要症状总积分较治疗前减少≥33%，< 67%。

无效:达不到以上标准或反而恶化者。

内镜疗效评定：

痊愈:治疗后积分为0分

显效:减少2分以上

有效:减少1分

无效:积分无变化或增加

综合疗效评定

痊愈:症状完全消失，内镜复查食管粘膜0级，积分0分

显效:症状明显改善，内镜复查食管粘膜改善2级，积分减少2分

好转:症状部分改善，内镜复查食管粘膜改善1级，积分减少1分

无效:症状无改善，内镜复查食管粘膜无改善，积分无变化或增加1分以上

（四）统计方法

1、统计要求

(1)治疗前组间均衡性的比较

(2)治疗前后症状积分变化的显著性测定

(3)两组间疗效统计及显著性比较

2、临床资料的统计学处理:使用SPSS19. 0进行统计分析

(1)计数资料用卡方检验

(2)计量资料用t检验，如方差不齐用t'检验

结果

症状疗效评定:

中医证候疗效比较

按照中医证候疗效评定标准，治疗组30例中，23例临床治愈，4例显效，2例有效，1例无效，痊愈率为76. 67%，显效率为13. 33%，总有效率96. 67%;对照组30例中，9例临床痊愈，6例显效，8例有效，7例无效，痊愈率为30%，显效率为20%，总有效率76. 67%。经X²检验，P<0. 001(见表10)。提示左金汤和丹参饮为主在中医证候的改善程度方面明显优于对照组。

表10中医证候疗效比较

(二)内镜疗效比较

治疗8周后，治疗组有10例患者复查胃镜，结果显示食管黏膜未见明显异常。对照组有8例患者复查胃镜，其中2例治愈，4例较治疗前无改善，2例加重1级。提示复查胃镜患者中治疗组内镜改善情况优于对照组(P<0.01)(见表12)。

表12内镜疗效比较

综合疗效比较

结合临床症状及胃镜复查情况,治疗组10例复查胃镜的患者，全部治愈。对照组8例复查胃镜的患者，治愈2例，6例无效。因此综合疗效治疗组亦优于对照组(P<0. 01)。见表13。表13综合疗效比较

(四)远期疗效比较

8周后，对中医证候疗效为临床痊愈的病例随访3个月。治疗组23例中有2例复发，对照组9例中有5例复发。经统计学处理，两组复发率有非常显著性差异(P<0.01) (见表14)，提示治疗组远期疗效优于对照组。

表14两组治疗后复发率的比较

讨论

反流性食管炎病变病机及治法的探讨

肝胃不和、瘀血阻络是反流性食管炎的基本病机

本病病位虽在食管，但大多涉及肝、胃、脾等脏腑，如《素问玄机原病式.吐酸》:"酸者，肝木之味也，由火胜制金不能平木，则肝木自甚，故为酸也。是以肝热，则口酸也。”《临证备要 .吞酸》:“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”;高鼓峰的《四明心法.吞酸》亦云:“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸也;然亦有不因寒而酸者，尽是本气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞或吐也。又有饮食太过，胃脘䐜胀，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则有酸也”明确指出了本病的病理属性、病变机理和病变脏腑。另外，本病与肺脏也有一定关系。脾土能生肺金，肺之升降又能调节脾胃之气，肺主气，主肃降，若肺失肃降，肺气上逆，影响中焦气机升降，致胃气失和，气逆于上而发病，故朱丹溪云: “吞酸者湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”但笔者认为本病多系肝胃不和、胃气上逆所致，盖“诸上升之气，皆出于肝”。

祖国医学认为肝胃属木土乘克关系，其气机一升一降， 肝气升发功能是否正常直接影响了胃气的通降。若忧思恼怒，肝气郁结，失于疏泄， 肝木乘土，横逆犯胃，胃气失和，气逆于上而出现泛酸、反胃、嗳气。同时脾胃同居中焦，互为表里，脾主升，胃主降，为人体气机升降之枢纽，若肝气不疏，气机不畅，瘀血阻络，则致胃气上逆而出现暖气、泛酸不止、胸骨后疼痛。另外忧思恼怒，扰动肝气，升多降少，肝气横逆，胃气因之逆而不降，胆府因之失于中正清净，于是胆汁、胃液(酸)随胃气而逆升，烧心、反酸、呃逆、胸痛随之而作。《临证备要.吞酸》亦言“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。因此我们针对这种情况根据辨证与辨病相结合的原则拟定了制肝和胃、化瘀通络为治疗大法。

制肝和胃、化瘀通络是治疗反流性食管炎的关键

“治病必求于本”，症状是标，概括病因、病位的病机是本。如上所述，肝气犯胃、瘀血阻络是反流性食管炎的基本病机，故治疗.上应以制肝和胃、化瘀通络为主。如前所述肝的疏泄功能与脾胃气机升降功能是相辅相成、互相影响的。但应该看到，肝与脾胃的关系并不像肝与肾的“肝肾同源”、“精血同源”那样均衡，其中肝的主导地位是显而易见的。五行中，肝属木，脾属土，木克土，在肝过盛时，“木乘土”，在脾过虚时，“土虚木乘”。可见，不管脾胃是否健旺，肝气都可横逆犯脾、犯胃，而出现相应的临床表现。此外《金匮要略》中也有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的古训，再次说明病理情况下，肝对脾胃的影响。同时现代医学也认为，GERD的发病与胃食管动力及胃肠相关激素有密切关系，在诸多影响胃食管动力和胃肠激素的因素中，心理因素显得尤为重要，研究证实，在心理应激时，胃动力显著降低，胃排空延迟，心理因素可以通过神经系统和激素介导，影响下食管括约肌压力和胃食管动力。无独有偶，在中医理论中，情志在为心所主的同时，也受到肝的疏泄功能的调节，临床中因为肝失疏泄，情志不畅而发生或加重反酸症状的病人屡见不鲜，同时不少难治性的GERD患者也都存在精神紧张、过于焦虑的情况。因此在以脾胃为病位的RE的辨证中，肝是非常重要的一环，所谓“木达则土安”，故制肝和胃、化瘀通络是治疗的关键所在。

RE就其病位而言，虽在食管，但其始动因素在胃，胃失和降，胃气上逆是重要的病理基础。明代医家赵献可在《医贯》中论食道就明确指出:“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”，其功能是通过蠕动将食团送入胃中，为传化物而不藏，受胃气所主，故和胃腑关系甚为密切。盖胃为阳腑，其气以和降为顺，由此来完成受纳、腐熟水谷的功能。故对于本病的治疗，行气降逆也是另一个关键所在。现代胃肠动力学研究也发现:胃气上逆证患者中大约56.8%存在食管下段括约肌静息压(LESP)低下，胃气上逆证与食管的蠕动功能异常相关，成为反流性食管炎发生的重要原因之一，运用行气化瘀法可提高 LESP,改善食管的蠕动功能。