同期联合介入栓塞与显微外科手术切除少儿颅内复杂动静脉畸形1例并文献复习

杨涛¹  杨新宇²  任新亮¹   王向东¹   郭铁柱¹   王彦宏¹

1  长治医学院附属和济医院，神经外科，山西省长治市，046000

2  天津医科大学总医院，神经外科，天津市，300000

【摘要】 目的  探讨同期联合介入栓塞与显微外科手术切除少儿颅内复杂动静脉畸形（AVM）的临床效果。方法 回顾性分析2018年10月我科收治的1例颅内复杂 AVM 少儿患者，经 DSA确诊，治疗采用Onyx栓塞联合显微外科的治疗方法。记录患者临床特征、治疗方式及并发症发生情况，并结合相关文献进行分析。  结果 首先采用栓塞术对深部难以显露的供血动脉和畸形团进行栓塞，显微手术电凝切断表浅及可以显露的供血动脉，以Onyx 胶和AVM周围胶质增生带为标记，切除畸形血管团和血肿。术后 DSA 造影显示畸形团切除满意，病人意识状态及右侧肢体肌力较术前明显好转。  结论 显微外科手术联合栓塞治疗颅内出血型AVM安全、有效。

关键词: 颅内动静脉畸形; 显微外科手术; 颅内栓塞

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of simultaneous interventional embolization and microsurgical resection of intracranial complex arteriovenous malformation (AVM).Methods  A case of intracranial complex AVM patient admitted to our department in October 2018 was retrospectively analyzed. The patient was confirmed by DSA and treated with Onyx embolization combined with microsurgery.Clinical features, treatment methods and complications of the patients were recorded and analyzed in combination with relevant literature. Results  Firstly, embolization was used to embolize the blood supply arteries and abnormal groups that were difficult to be exposed in the deep part. Microsurgical electrocoagulation was performed to cut off superficial and exposed blood supply arteries, and Onyx gum and glial hyperplasia belt around AVM were used as markers to remove abnormal blood vessels and hematomas.Postoperative DSA showed satisfactory resection of the malformed mass, and the patient's consciousness and right limb muscle strength were significantly improved compared with those before surgery. Conclusion  Microsurgery combined with embolization for intracranial hemorrhagic AVM is safe and effective.

颅内动静脉畸形( arteriovenous malformation，AVM) 是由结构变异的动脉和静脉直接沟通形成的异常畸形血管团，主要临床症状为出血、癫痫、头痛和神经功能障碍等。目前，AVM 主要治疗方法包括手术切除、介入栓塞、立体定向放疗，以及将多种方法进行联合应用。其中应用同期联合介入栓塞与显微外科切除高级别颅内 AVM 可减少术中出血风险、减小AVM 病灶体积、减小不良反应［1-2］。我们应用同期联合介入栓塞与显微外科切除颅内复杂 AVM 1 例，现报道如下。

1 病例资料

女，12岁，主因突发意识障碍伴右侧肢体活动不灵4小时于 2018年10月27日收住我院。头部CT示：左顶叶脑内出血（图A）；进一步行头颅CTA检查示：左顶叶AVM（图B），头颅 MRI检查示：左顶叶AVM（图C）。术前Spetzler-Martin 分级为 Ⅳ级。于2018年10月31日行DSA示：同侧大脑中动脉上干及大脑前动脉向畸形团供血，大脑中动脉为深部供血，大脑前动脉的分支供血动脉表浅，近畸形团处有动脉瘤样扩张（图D）。于2018年 11月01日在全身麻醉下首先使用Onyx 栓塞治疗（图E），栓塞后立即行显微外科手术切除左顶叶AVM 和血肿 。术后 复查 DSA 示，同侧ACA和MCA保留完整，无畸形血管团残留（图F）。

               图A                      图B                          图C

   图D        图E        图F

2  手术方法和结果

术前栓塞: 在全身麻醉下，应用 Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，成功置入 6 F 动脉鞘，持续生理盐水加压滴注。双侧颈内动脉及椎动脉造影，左顶可见静脉早期显影，呈现团块样造影剂滞留，多部位造影见同侧中动脉上干及前动脉向畸形团供血，中动脉为深部供血，前动脉供血动脉表浅，近畸形团处有动脉瘤样扩张，路图下微导丝配合微导管超选至大脑中动脉畸形团主要供血支，通过微导管注射Onyx液体栓塞畸形团主要供血支及部分畸形团后，撤出微导管，复查造影了解畸形团栓塞情况及残余畸形团情况。

手术: 术前通过 MRI 和 DSA 确定畸形血管团的部位和边界，据此采取手术入路，标记左顶部马蹄形切口，依次切开头皮至骨膜，铣刀成型骨瓣，悬吊骨窗周边硬膜后，放射状切开，见中央后回有血肿突破脑组织，清除血肿暴露畸形血管团，以AVM周围胶质增生带和含有Onyx 胶的血管为标记，仔细分离边界，深处可见栓塞后的一支供血动脉，分离至前动脉入畸形团处可见动脉瘤样扩张，予以夹闭，畸形团缩小，切断引流静脉后完整游离畸形血管团，创腔止血后严密缝合硬膜，还纳骨瓣，逐层缝合肌肉，头皮，手术过程顺利。术后维持相对低血压、低灌注状态。术后两周出院，病人神志清楚，右侧肢体肌力IV级，较术前明显好转。

3  讨 论   

颅内AVM 最常见的临床症状为脑实质出血，常造成严重的神经功能损伤。尽快处理畸形血管团，同时清除脑内血肿，解除血肿的占位效应，可以有效的改善患者预后[3-6]。目前，颅内动静脉畸形的治疗方法包括保守治疗、放射性治疗、介入栓塞和手术切除。对于部分直径超过3cm或位于功能区及大脑深部的病灶，尤其是合并脑内血肿时，无法单纯通过血管内栓塞处理畸形血管团的同时，解决血肿引起的占位效应。单纯依靠显微手术切除畸形血管团，往往受到解剖结构以及血肿的影响，导致畸形血管团分离困难、切除不完全，因此需采用多种方式综合治疗[7]。

血管内栓塞优点是安全、有效；缺点是完全闭塞畸形团困难，引流静脉损伤、易形成血栓。有研究表明，单支供血的直径小于3cm的颅内AVM单纯应用血管内栓塞可以取得很好的疗效[8-9]。但对于体积较大的颅内AVM常不能达到治疗目标，而且可以导致血管痉挛、血肿形成、缺血性神经功能障碍等并发症[10]。显微手术切除优点是可以在切除畸形血管团的同时清除血肿；缺点是神经损伤较严重，由于受到周围解剖结构以及血肿的影响，部分病灶暴露困难无法完全切除[11]。术后复发一直是手术切除颅内AVM 最常见问题。尤其对于颅内复杂AVM手术难度大，单一方式治疗效果不佳。

同期联合介入栓塞与显微外科两种治疗方式可互相补充，使原本难以实现的治疗变得容易[12-13]。这种方式的优势在于：①处理颅内复杂AVM，血管内栓塞将畸形血管团深部不易显露的供血动脉闭塞，可以有效降低畸形团切除过程中的出血风险；②体积较大的畸形血管团深部在显微外科手术时不易暴露，采用介入栓塞可以更加完全的解决深部病灶，减少手术切除深部病灶对周围脑组织的损伤[14]；③畸形血管团及周围脑血管的血流动力受到栓塞影响，可以有效减小术后脑血管正常灌注压突破风险[15]；④术前栓塞可以缩小畸形血管团的体积，使病灶在显微外科手术中更易辨认，降低手术切除的难度[16]。而且这种方式可以有效解决血肿引起的占位效应，显著提高患者术后的生活质量[17]。

颅内复杂AVM 畸形血管团通过单一显微外科手术完全切除的难度较大，术前联合血管内栓塞治疗可以取得很好的治疗效果。本文报道的病例复杂性在于：①患者为青少年女性；②畸形血管团体积大于3cm，位于功能区，存在多支供血动脉；③以出血为表现，血肿量大于30ml，占位效应明显。术前通过CTA及DSA评估畸形血管团存在多支供血动脉，且位置较深，单纯依靠显微外科手术切除，对周围脑组织的损伤较大，故采用术前栓塞明确畸形血管团的供血动脉、引流静脉及畸形团的具体情况，采用血管内栓塞畸形血管团的供血动脉及深部病灶，然后应用显微外科手术完全切除畸形团，解除血肿的占位，整个手术过程顺利，术后患者恢复良好。

通过本病例及相关文献，我们总结经验如下：①对于复杂的颅内AVM，无法单纯通过显微外科手术切除时，可以结合介入栓塞联合治疗；②同期联合介入栓塞与显微外科切除颅内复杂AVM，可以减小术中出血风险，减小术中损伤，降低手术难度，提高患者术后生活质量。③对于供血动脉较多的畸形血管团，首先采用血管内栓塞，可以减少病灶血供，有利于手术切除。④两种治疗手段的结合，可以更加有效的处理病灶，同时解除占位效应，更好的保留神经功能。

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