赵刚教授予玉肾露联合藤类治疗肾性蛋白尿临床撷萃

赖开辉^a，赵刚^b

^{(辽宁中医药大学：a}^.^{研究生学院2}⁰¹⁷^{级中医内科学肾内专业研究生，b}^.^{附属医院肾内科，沈阳}^110032)

摘要：赵刚教授认为肾性蛋白尿是由脾失运化与肾失封藏，人体的水谷精微外泄所致，本虚标实，通过辨病辨证论治，采用补肾健脾治其本，祛风除湿、通络化瘀治其标，标本兼治之法在临床应用玉肾露联合藤类疗效颇丰。

关键词：肾性蛋白尿；玉肾露；藤类；临床撷萃

Professor Zhao Gang Yu Shenlu combined with rattan in the treatment of renal proteinuria

Lai Kai Hui^a, Zhao Gang^b

(Liaoning University of Traditional Chinese Medicine:a. Grade 2017 postgraduate of Chinese Medicine Internal Medicine, Grade 2017, b.Department of Nephrology, Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032,China)

Absrtact: Professor Zhao Gang believes that renal proteinuria is the subtle substance of the human body. It is produced by the essence of the valley of spleen transporting and the essence of kidney storing. The essence is deficient and the essence is superficial. Through the differentiation of symptoms and signs, it is treated by Tonifying the kidney and invigorating the spleen, removing wind and dampness, removing collaterals and removing blood stasis.

Key words: renal proteinuria; Yushenlu; rattan; clinical extract.

肾性蛋白尿是肾脏疾病的重要临床表现之一，临床上多为^[1]尿蛋白定性试验呈阳性或24小时尿蛋白超过150mg，尿中泡沫增多，称为蛋白尿。蛋白尿为西医学中的一个名词,但根据其相应的临床表现及症候，现代医家大多将其归为中医的“精微”“尿浊”、“精气下泄”、 “尿浊”等范畴。蛋白尿的病因病机纷繁复杂,吾师赵刚教授从事中医肾脏病临床研究三十余载，治疗肾性蛋白尿有自己独到的见解，笔者有幸跟赵师出诊，获益良多，现将笔者跟师期间的临床体会及吾师的学术细想及临床经验阐述如下。

1 对病因病机的认识

赵师认为肾失封藏、脾失健运为蛋白尿发病的根本, 肾络瘀阻是蛋白尿发生的病机关键。^[2]《素问·六节脏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也” 。肾气虚损, 肾失封藏, 固摄无权, 精微外泄, 故见蛋白尿。《诸病源候论》中指出：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也”。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行”。肺失肃降，脾气亏虚，运化失司，不能升清，肾气不固，破坏了水谷精微在体内的正常敷布和代谢，导致水谷精微不循常道而外泄，从而产生蛋白尿。肺脾肾亏虚，水液运化失司，可产生湿、痰、饮等病理产物。《血证论》云^[2]：“瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”。瘀血既可以导致肾病, 也可以由其产生, 肾络被淤血阻止, 肾脏封藏失司,精微外泄，使尿中蛋白量增加, 从而肾病加重, “血不利则为水”, 以致瘀血阻滞,水湿内停，湿瘀毒邪使病情缠绵难愈。风邪致肾脏病的论述最早可见在《内经》中,风邪具有开泄的特性，可以导致肾关开阖失常，封藏功能失调则可见人体精微物质外泄故见蛋白尿。由上可知, 脾肾亏虚、湿邪、瘀血、风邪均是导致蛋白尿发生、发展和久治不愈的重要因素, 并且贯穿疾病的始终。

2.结合病因病机，辨病辨证论治

目前西医暂无特效药,多运用激素和（或）免疫抑制剂治疗。然而, ^[3]临床相关研究阐明, 大多数患者运用激素治疗一般都会出现一些副作用, 而副作用的出现会使患者产生抵抗情绪，影响医从性，而其他疾病也有可能随之出现，危害健康。这时中医就体现出巨大优势。赵师认为疾病起病缓慢，病程较长，患者正气亏虚，易感外邪，导致病情复发或加重。湿邪、瘀血、风邪虽是病理产物，也可成为新的致病因素，并进一步加速疾病的发展。我师在临床治疗过程中，常强调蛋白尿正虚邪实，虚实互见的病机特点，主张补肾健脾治其本，祛风除湿、通络化瘀治其标，标本兼治之法在临床应用玉肾露联合藤类疗效颇丰。

2.2 浅析玉肾露及藤类药物

2.2.1 玉肾露的组成及方义玉肾露具有补气益肾健脾，活血化瘀通络利水之功效，在临床中治疗肾性蛋白尿具有较好的疗效。方中黄芪、太子参、白术补气健脾润肺、燥湿利水，山茱萸、菟丝子、枸杞子、金樱子四药相配益肾固精、收涩止遗，丹参、泽兰活血化瘀、利水消肿。^[4]现代医学研究表明, 黄芪中主要活性成分主要为黄芪多糖、黄芪甲苷、毛蕊异黄酮等具有抗炎抗氧化、改善肾小球滤过屏障、调节免疫系统、改善水钠代谢、抑制炎症因子、抗癌、抗菌等作用；^[5]丹参水提物丹参多酚酸盐可减少尿中蛋白，增强肾脏血流灌注，延缓肾功能进展，这主要与其抑制肾皮质细胞钙离子及内皮素的释放，舒张肾脏血管有关； ^[6]

金樱子能能减少蛋白尿形成、保护肾功能，其作用机制之一为降低肾组织中TXA₂含量, 升高PGI₂水平, 恢复TXA₂与PGI₂平衡, 从而改善肾脏血流动力学。

2.2.2藤类药物的应用理论

藤类药是我国的传统中药，包括雷公藤、青风藤、海风藤、鸡血藤等。 ^[7]藤类缠绕蔓延, 犹如网络, 纵横交错, 无所不至, 其形如络脉, 对于久病不愈, 邪气入络者, 可以藤类药物通络散结,肾脏肾络解剖结构以络体细窄、蜿蜒曲折为特点，这也使得肾病易致血瘀。而草木金石类药物不易达，善于通络的藤类药物便在慢性肾脏病中扮演了重要的角色。青风藤具有祛风湿、通经络、利小便的作用，现代研究发现^[8], 青风藤主要成分为青风藤碱, 具有镇痛、抗炎、镇静、消肿、利尿、降压、抗组胺释放、免疫抑制及免疫调节等多种作用, 从而可达到降低蛋白尿。海风藤能祛风湿，通经络，^[9]海风藤能够有效抑制AngⅡ诱导的人肾小球系膜细胞的增殖。同时, 通过作用于TGF-β/Smad信号转导通路的TGF-β、Smad2、Smad3及Smad7等靶点, 抑制TGF-β/Smad信号通路的传导, 从而抑制并延缓肾小球硬化。鸡血藤能养血活血而舒筋活络。雷公藤味苦、辛，性寒，有大毒, 具有祛风湿、活血通络、清热解毒等功效，雷公藤性猛有大毒，而以雷公藤作为原料提取而得的雷公藤多苷片其毒性大幅度降低，被广泛应用于临床。药理研究表明, ^[10]雷公藤多苷可通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺神经轴, 降低机体炎症反应, 起到改善肾小球通透性, 减少蛋白尿的生成的作用。

3典型病案

患者李某，男，32 岁。2017年10月20日初诊以“双下肢浮肿反复发作 2年余，加重 1 周”为主诉就诊于我院肾内门诊。患者2年前无明显诱因出现双下肢浮肿，就诊于当地医院，查尿常规示：尿蛋白（3+），潜血（2+），尿蛋白定量4.3g/24h，诊断为“肾病综合征”，予以住院对症治疗（具体药物药量不详），症状好转后出院。住院期间建议患者激素治疗，患者拒绝。出院后水肿时轻时重，每于劳累、感冒而复发。尿蛋白波动于（2+）~（3+）之间。近 1 周无明显诱因出现双下肢浮肿加重。为求中医治疗就诊于赵师门诊。刻诊:双下肢浮肿按之凹陷不起，腰膝酸软、乏力，腹胀纳差，夜寐可，尿中泡沫多，大便调。查体：双下肢指压痕（+），舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。查尿常规：尿蛋白（3+），尿蛋白定量3.85g/24h；肝功能：白蛋白26g/L;甘油三酯3.18mmol/L、总胆固醇6.58mmol/L。血常规、肾功未见异常。诊断水肿 - 阴水（脾肾气虚兼湿浊血瘀证）。治法：补肾健脾益气，祛湿化浊，活血化瘀。处方：黄芪 30g、太子参 15g、白术 15g、山茱萸 20g、菟丝子 15g、枸杞子 10g、金樱子 15g、丹参10g、泽兰 15g、薏苡仁 20g、土茯苓 20g、威灵仙15g、青风藤15g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。辅以雷公藤多苷片20mg日3次口服。二诊：患者自诉服药后双下肢水肿减轻，腰酸、乏力、腹胀症状较前缓解，纳寐可，尿中泡沫减少，大便调。查体：双下肢指压痕（+），舌质暗淡，苔白，脉沉细。尿常规：尿蛋白（2+）；尿蛋白定量3.47g/L。予原方中加芡实 15g、地龙15g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。雷公藤多苷片 20mg日 3 次口服。三诊：患者自诉上述症状较前明显缓解，效不更方。后患者续服上方加减3个月，尿蛋白控制在（-）~（±）之间，24小时蛋白尿0.8g/24h,血浆白蛋白36g/L,雷公藤多苷片改为10mg，日 3 次口服。

按：本病属西医肾病综合征范畴，患者久病不愈，烦恼过多，累及脏腑，脾肾两虚，不能运化水湿，水液内停，泛溢肌肤故见浮肿；腰为肾之腑，肾虚腰失所养故见腰膝酸软；脾虚气血生化无源则乏力；中焦气机不利，脾胃升降失职，而见腹胀；脾虚不摄，肾虚不固，精微物质下泄故见尿中泡沫增多。方中以黄芪、太子参、白术、山茱萸、菟丝子、枸杞子、金樱子以补肾健脾、涩精固本，丹参、泽兰以活血，薏苡仁、土茯苓以淡渗利水消肿，威灵仙、青风藤以祛风湿、通经络。同时联用雷公藤多苷片20mg日3次口服，雷公藤多甙片,具有类皮质激素作用, ^[11]可改善免疫炎症反应, 而又不过分削弱机体的免疫监护作用。另外还具有抑制氧自由基活化的作用, 可通过阻断RASS系统, 阻止肾病的进一步发展。因此雷公藤多甙片应用可提高对免疫反应的抑制效果, 从而更好的改善尿蛋白症状。二诊患者症状较前缓解，原方中加芡实以增强固护肾气、防止精微外泄的作用；加地龙以通经活络、搜剔余邪。

4 体会

蛋白尿的产生原因相当复杂，本虚表实。往往因脾肾亏虚致使湿浊、血淤，因虚致实。治疗中采用辨病辨证论治，以补肾健脾治其本，祛风除湿、通络化瘀治其标，标本兼治。^[12]病久外邪易入络，伏于肾中络脉，平素祛风药, 大多不易到达肾络, 而藤类药物可直达病所, 搜剔肾络之伏风, 在降低肾性蛋白尿,改善免疫调节及改善症状上起着重要作用。临床上运用玉肾露联合藤类能有效阻止肾病的进一步发展，控制蛋白尿。