头高臀低截石位在顺流冲洗输尿管镜碎石术中的应用价值

周媛¹，车兆平¹,张海涛²，

（南京中医药大学附属连云港市中医院 手术室；江苏连云港222004）

摘要：目的 探讨头高臀低截石位顺流冲洗经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管结石的护理要点及临床疗效。方法 将80例接受顺流冲洗经尿道输尿管镜碎石术治疗的患者，随机分成两组，每组40例。对照组采取常规截石位，观察组采取头高臀低截石位。输尿管上段和中段结石患者，将手术床调节为头高臀低30⁰倾斜角，下段结石为20⁰倾斜角。在输尿管镜直视下插入导丝和5F单J管至结石上方后，退镜。单J管接灌注泵行生理盐水脉冲式灌注，二次进镜，先行肾盂压测定，再用瑞士气压弹道超声混合动力碎石清湿系统碎石清石。术前将单J管、测压管、导管连接管等器材消毒备用。术中重点做好体位护理，导管连接和管理。结果 观察组顺流冲洗单J管置入成功率、一次性结石清石率、输尿管上段结石清石率分别为（97.5%，97.5%，92.86%），均优于对照组（80%，77.5%，35.71%），两组比较，差异显著（p＜0.01）。观察组手术时间（46.46±6.22）min，对照组（60.13±7.53）min，两组比较，差异明显（p=0.038），术者满意度明显提高（p=0.018）。两组术中无输尿管穿孔、大出血和尿脓毒症等严重并发症。平均随访21个月，无输尿管狭窄和结石复发。结论 头高臀低截石位经尿道输尿管镜碎石术，利用结石在水中向下飘移的重力效应，在进镜、导丝与单J管置入和碎石过程中可有效防止结石上移，大大提高了结石清石率。体位角度调节简单，可操作性强，有较好的临床推广应用价值。

关键词：结石；经尿道输尿管镜碎石术；顺流冲洗；术中护理

中图分类号：R446        文献标识码：B

Application value of head-up and buttock-down lithotomy position in downstream flushing ureteroscopic lithotripsy

ZHOU Yuan¹, CHE Zhaoping¹, ZHANG Haitao²,

(1.Operation Room; Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated Lianyungang Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu 222001, China)

Abstract:Objective To explore the nursing points and clinical efficacy of transurethral ureteroscopic lithotripsy with head-up, buttock-down lithotomy and downstream irrigation in the treatment of ureteral calculi. Methods Eighty patients who underwent downstream irrigation and transurethral ureteroscopic lithotripsy were randomly divided into two groups, 40 in each group. The control group was treated with routine lithotomy, while the observation group was treated with head-up and buttock-down lithotomy. For patients with upper and middle ureteral calculi, the operating table was adjusted to 300 tilt angle of head and buttock, and 200 tilt angle of lower ureteral calculi. After inserting the guide wire and 5F single J tube to the upper part of the stone under ureteroscope, the mirror was withdrawn. Single J tube connected perfusion pump was perfused with normal saline pulsatively, and then the renal pelvic pressure was measured before the lithotripsy was performed with Swiss pneumatic ballistic ultrasonic hybrid lithotripsy system. Single J tube, manometric tube and catheter connecting tube were disinfected and reserved before operation. Posture nursing, catheter connection and management should be emphasized during operation. ResultsThe success rate of single J tube placement, one-time stone clearance rate and upper ureteral stone clearance rate in the observation group were 97.5%, 97.5%, 92.86% respectively, which were better than those in the control group (80%, 77.5%, 35.71%). The difference between the two groups was significant (p < 0.01). The operation time of the observation group was 46.46 (+6.22) min, and that of the control group was 60.13 (+7.53) min. The difference between the two groups was significant (p=0.038), and the satisfaction of the operators was significantly improved (p=0.018). There were no severe complications such as ureteral perforation, massive hemorrhage and urinary sepsis in the two groups. There was no recurrence of ureteral stricture or stones during an average follow-up of 21 months.Conclusion Transurethral ureteroscopic lithotripsy with head-up and buttock-down lithotripsy can effectively prevent the stone from moving up during the process of lithotripsy, insertion of wire guide and single J tube and lithotripsy by utilizing the gravity effect of stone drifting downward in water, thus greatly improving the stone clearance rate. Posture angle adjustment is simple, operable, and has good clinical application value.

Key Words：Stones; Transurethral ureteroscopic lithotripsy; Downstream irrigation; Intraoperative nursing

经尿道输尿管镜碎石术（URL，Ureteroscopic lithotripsy）是治疗输尿管结石的主要方法^[1,2]。术中联合拦截封堵装置，结石移位和残留率明显降低^[3,4]。但是，由于结石大小、部位、密度、碎石动力和逆向冲洗等原因，以及封堵拦截装置适应症所限，结石移位、残留仍不尽人意^[5,6]。改变传统逆行冲洗水流的流向，采用镜外置管法顺流冲洗，造成结石上下适度的压力差，推动结石向下运动，减少结石移位，从而提高结石清除率 ^[7～12]。经院伦理委员会批准，患者签署手术知情同意书后，我们将2013年5月～2018年5月需行URL治疗的80例输尿管结石患者，分组对照研究。为防止结石漂移，将患者调节呈头高臀低截石体位，采用瑞士EMS第五代气压弹道超声混合动力碎石清石系统（EMS-5），行气压弹道联合超声碎石清石术。结果显示，镜外顺流冲洗管置入成功率和碎石清石率，尤其是输尿管上段结石清石率明显提高。

1  资料与方法

1.1临床资料

本研究共80例，排除输尿管狭窄。其中男62例，女18例。年龄21岁～79岁，中位年龄38岁。病史12天～3.5年，平均2.5个月。结石负荷（最大经）为（1.42±0.62）cm。分别位于输尿管上段28例，中段22例，下段30例。超声、泌尿系X平片、和行CT平扫或增强检查，提示输尿管扩张、肾积水68例。尿液分析提示尿路感染42例。依据入院顺序和结石位置随机分成两组，每组40例（表1），经统计学处理，两组具有可比性（p﹥0.05）。

表1  一般资料

1.2手术方法

本研究均行全身麻醉。使用WOLF 8/9.8 输尿管硬镜，采用人工脉冲式灌注法，置入输尿管镜后，直视插入导丝至结石上方。在导丝导引下，将外周血管介入用5F单J管插至结石上方3cm至4cm，退镜。

单J管连接灌注泵。将单J管置于镜外，二次进镜至结石下方。再将超声探针经输尿管镜工作通道、结石与单J管间隙插至结石上方，探针末端接测压管，调整测压管0点位置。打开输尿管镜进出水开关，灌注压调节在60kpa，开启灌注泵。测压管液面读数即为肾盂压。先行超声碎石清石术。若结石坚硬，改用气压弹道探针将其碎成小块状，再用超声探针碎石清石。结石颗粒和碎片全部用超声探针吸出清除。边灌注、边退镜、边检查、边拔出单J管。留置双J管与导尿管。术后应用抗生素预防感染。

1.3 术中护理要点

1.3.1术前特殊器材准备 ⑴选用5F外周血

管介入用单J管和测压管各1支，消毒备用。

⑵选取一次性硬膜外导管连接管，用剪刀或

锥状工具，将连接导管插孔扩大至可顺利插

入5F单J管，消毒备用。

1.3.2 体位摆放与角度调节 对照组常规截

石位摆放。观察组在对照组截石位的基础上，大腿根部在支腿架支杆处放置挡板固定。消毒铺巾前，先将手术床整体升高约30cm，再将手术床面整体调节成头高臀低位。角度大小依据结石位置和术者要求而定。中、上段结石为30⁰，下段结石为20⁰。

1.3.3 术中配合与观察 将EMS-5的气压弹

道冲击频率调至6次/秒，能量设为80%；

超声能量调整为40%，占空比为80%。连接各种进出、水管道。特别注意将单J管用硬膜外导管连接管与灌注泵出水管紧密连接，防止漏水。及时更换3升袋装生理盐水，密切观察手术进程，记录结石漂移并移至肾盂例数，记录自首次进镜至碎石清石结束留置双J管的碎石清石时间，并做好术者满意度评分结果记录。

1.4 观察指标

1.4.1单J管置管成功率，碎石清石时间和清石率及上段结石清石率。

1.4.2术中、术后严重并发症，如输尿管穿孔、周围组织损伤、高热、大出血、尿脓毒症、输尿管狭窄等。

1.4.3术者满意度，即术者对输尿管镜进、退，显示结石部位和碎石视野清晰度、碎石清石操作方便程度、术中结石移位情况和操作时的感受，做出的综合评价。参照祝喜鹰等采取的李克特5级量表评分法^[13]记录评定分数。以非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，分别记1～5分，统计结果以均数表示。

1.5 统计分析

数据采用 SPSS 20.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料以±s表示，比较采用t检验，计数资料采用χ²检验，检验水准α=0.05。

2  结果

术中测得肾盂压为8cmH₂O。两组术中均无输尿管穿孔。术后个别患者低热，无高热、尿脓毒症、大出血等手术并发症发生。术后3天，行尿路平片和（或）CT检查，4周拔除双J管。两组肾积水均有不同程度改善。观察组单J管置入成功率明显高于对照组，分别为97.5%和80.00%，差异显著（P=0.006）。观察组与对照组平均手术时间分别为（46.46±6.22）min和（60.13±7.53）min，两组比较，p=0.038，差异明显。观察组一次性碎石清石率和上段结石清除率分别为97.5%（39/40）、92.86%（13/14），对照组77.5%（31/40）、42.86%（6/14），两组比较，差异显著（p＜0.01）。观察组术者满意度评分（4.48±2.45）与对照组（3.86±2.13）比较，P=0.018，差异有统计学意义。详细资料比较见表2。残留结石行体外震波碎石，配合中药排石治疗。随访6个月至2年，平均21个月，无输尿管狭窄和结石复发。

表2两组手术时间、碎石清石效果、单J管置入成功率和术者满意度评分比较

3  讨论

输尿管上段和中、下段结石伴输尿管扩张明显时，平卧截石位和麻醉后输尿管松弛，以及人工逆向脉冲灌注冲洗、进镜等原因，结石很容易漂移至肾内。尤其是中、上段输尿管，路径平直，合并输尿管扩张积水时，结石更容易向上漂移^[14～17]，清石率57～78%。利用结石的重力作用，采取头高臀低截石位30⁰～45⁰，导丝、套石篮放置、成功率高，碎石时结石移位、残留发生率低^[18～20]。镜內或镜外置管顺流冲洗URL治疗输尿管结石，结石清除率为77.3～99.1% ^[7～12]，成功置入顺流冲洗导管URL，结石残留率明显降低，清石率可达100%^[8～10]。失败原因是因为置镜、导丝置入、人工脉冲逆向冲洗的水流的冲击和麻醉后扩张的输尿管更加松弛及平卧截石体位等导致结石移位，冲洗导管置入失败。因此，顺流冲洗导管的置入是成功实施该手术的关键。针对中、上段输尿管结石易于漂移逃匿的特点，本研究采取头高臀低30⁰截石位，而输尿管下段行走路径曲折，结石不易上移逃匿，只需调整头高臀低20⁰角。在置入导丝和单J管时，利用结石在水中向下飘移的重力效应，预防结石上移。URL时，有效防止结石碎片或颗粒逃移。本研究观察组采取头高臀低（20⁰，30⁰）截石位，成功置入单J管39例（97.5%），总碎石清石率为97.5%（39/40），上段结石清石率为92.86 %（13/14），与对照组比较差异显著（P＜0.01）。39例成功置入单J管患者，结石完全清除，清石率100%。这一结果，与相关报道相符^[7～12]。

头高臀低截石位顺流冲洗URL，体位摆放简单，将手术床面调整为头高臀低截石位后，背、腰和腰骶部均在手术床面上，上体无悬空，有利于放松颈、腰、背部肌肉，内脏下移，加快了静脉回流，增加回心血量和利于血液循环和呼吸，能最大限度减少体位对患者生理影响，降低麻醉风险，提高患者的舒适程度^[21～23]。20⁰～30⁰倾角，既可防止角度过大致肾脏下垂，加重上段输尿管扭曲，又可防止角度过小结石向上逃匿。顺流冲洗的水流为超声负压吸引清石提供了充足水流量的同时，也给结石施加了一个向下运动的动力；单J管将输尿管扩撑拉直；术者操作得心应手，满意度评价高于对照组（p=0.018）。手术效率大大提高，手术时间明显缩短，与对照组比较差异明显（p=0.038）。术中肾盂压（8cmH₂O）保持在生理范围，有效防止逆行感染。本研究术中术后未出现输尿管穿孔、高热、尿脓毒血症、大出血等手术并发症；术后平均随访平均21个月，未发现输尿管狭窄和结石复发，手术安全。我们的经验是，①人工脉冲式冲洗置入导丝和单J管时，冲洗液压力不可太大，保持视野清晰、结石未向上移位为原则。②在调整手术床面呈头高臀低截石位时，要稳妥渐进，防止患者突然下移。③对输尿管口狭小者，先行输尿管口扩张，以免强行进镜导致输尿管口撕裂。

采取头高臀低截石位顺流冲洗URL治疗输尿管结石的方法，改变了传统冲洗液流向。术中重点做好冲洗导管置入前的体位角度调节护理和术者密切配合，是成功实施该手术的关键。顺流冲洗URL也用于钬激光碎石，方法简单，护理方便，可操作性强，易于临床推广应用。

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