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三伏贴对慢性阻塞性肺疾病患者的影响及护理研究

刘合芬滕州市中医医院 277500

【摘要】目的探讨三伏天穴位贴敷对慢性阻塞性肺疾病的影响及护理方法。方法将123例在我院呼吸内科住院治疗的慢性阻塞性肺疾病患者纳为研究对象，每年夏季三伏天给予穴位贴敷，每伏一次，连续三年为一个疗程。一个疗程结束后对患者的疾病急性发作次数、中医症状改善情况积分、运动耐力、肺功能及血气分析指标进行比较。结果一个疗程结束后，治疗的总有效率达到91.22%，患者的疾病急性发作次数、中医症状改善情况积分、运动耐力、肺功能及动脉血气分析指标均较治疗前有明显改善，差异均有统计学意义，P＜0.05。结论三伏天穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病疗效显著，且操作简单，经济安全，值得临床推广。

【关键词】三伏贴慢性阻塞性肺疾病护理

作者单位：277500 山东省滕州市中医医院刘合芬（女，本科，副主任护师）

The effect of acupoint for patients with chronic obstructive pulmonary disease and their nursing/ LIU He-fen.

【Abtract】 Objective To explore the three dog days acupoint effect on chronic obstructive pulmonary disease and nursing methods. Methods 256 patients who were in the department of internal medicine of our hospital with chronic obstructive pulmonary disease were treated by acupoint.they were for three times acupoint application every summer , each dog days one time, and three consecutive years as a course. Their acute exacerbations, TCM symptom score,6minutes walking distance,lung function and blood gas analysis indexes were compared after a period of treatment. Results After a course, effective rate 91.22%.The above indexes were improved significantly compared with before treatment, and the difference was statistically significant, P < 0.05.Conclusion The dog days acupoint was beneficial for patients of the pulmonary function and arterial blood gas treatment who had chronic obstructive pulmonary disease,and has the advantages of simple operation,economic security,so it is worth the clinical promotion.

【Key Words】: acupoint;chronic obstructive pulmonary disease;nursing

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，属于祖国医学“肺胀”的范畴，临床多以慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难、胸闷为主症，具有高致残和高死亡率的特点，至后期多为肺脾肾亏虚，或表现为肺气虚而咳喘无力易于感冒；或表现为脾气虚而纳少浮肿；或表现为肾气虚而动则喘。因其病程长，反复发作，严重影响患者的生活质量。中医药治疗肺胀经过几千年的发展积累了丰富的经验，三伏贴治疗该病也屡见报道，但我们发现大多都选择固定的穴位和药物，而我们使用三伏贴治疗本病时，在省名老中医张义明主任医师的指导下，采取辩证分型后进行穴位加减；选择敷贴药物时，药物组成在《张氏医通》组方的基础上加入人参和麻黄。效果显著，现报道如下。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征伴有进行性肺功能下降的疾病^[1]，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。其临床特点为慢性反复咳嗽、咳痰、喘息、气短，进行性呼吸困难。具有高患病率、高致残、高死亡率的特点^[2]，2000年全球范围内高病死率的疾病中，COPD占第4位^[3]。该病因反复发作影响老年患者的呼吸、运动、心理等各个方面，导致患者生存质量下降，生活难以自理，给家庭和社会造成了沉重的经济负担^[4]，根据世界卫生组织预测，到2020年COPD将成为全球第五大疾病负担^[5]。因此我院课题组根据中医治未病的理论开展冬病夏治“三伏贴”防治COPD取得满意疗效，现总结报道如下：

临床研究

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年9月-2016年3月在我院呼吸内科住院治疗的慢性阻塞性肺疾病患者123例，其中男89例，女34例，年龄49-74岁，平均年龄（62.5±7.6）岁，病程5-30年。中医辩证属肺虚痰阻者159例，脾虚痰阻者83例，肾虚痰阻者14例。所有患者已连续三年于冬春季住院，每次住院平均（20.5±8.8）天，患者的临床表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息、胸闷等。肺功能检测明显降低，运动耐力降低，血气分析均有不同程度的动脉血氧分压降低和二氧化碳分压升高。

1.2诊断标准

1.2.1 中医诊断标准参照中华人民共和国颁布的《中药新药临床研究指导原则》^[6]综合判定。患者主要症状为咳嗽咳痰，痰白如沫，咳吐不利，喘息，呼吸浅短，动则尤甚，声怯乏力，舌质淡，苔白滑腻，脉濡滑。

1.2.2西医诊断标准 COPD的诊断标准和分期标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》^[7]。

1.3 纳入标准

(1) 符合COPD稳定期的诊断标准；

(2) 符合中医辩证肺脾肾气虚兼痰湿瘀阻者；

(3) 年龄在49-75岁之间，自愿受试且未参加其他临床研究者。

1.4排除标准

（1） COPD急性加重期患者；

（2）排除肺结核、肺癌、间质性肺疾病、尘肺等慢性肺部疾病；

（3）排除中医辩证属肝肾阴虚火旺，痰热壅肺者；

（4）近期使用过免疫增强剂类药物者；

（5）皮肤有破损和（或）长有疖、疱者。

1.5 治疗方法

1.5.1 完善各项肺功能检查主要包括：①1秒率（FEV/FVC），第1秒用力呼气容积（FEV₁）；②肺总量（TLC）功能残气量和残气量（RV）；③CO弥散，X线胸片、CT胸片、血气分析。

1.5.2 治疗时间。每年三伏天初伏、中伏、末伏的第一天，连续贴敷3年为一疗程，疗程结束后观察效果。

1.5.3 药物。中药选用生白芥子、延胡索、甘遂、细辛、人参、麻黄，比例为2：2：1：1：1：1，研成细末。

1.5.4 穴位选择。主穴：大椎、风门、定喘。配穴：肺气虚者加肺腧，脾气虚者加脾腧，肾气虚者加肾腧。

1.5.5贴敷方法。用消毒梅花针在各穴敲击至出现血点。将上述药物用生姜汁拌匀调成膏状，药膏直径1.2-1.5cm，厚约0.2-0.3cm，将药膏摊涂在3cm×3cm的保鲜膜上，贴敷于上述穴位，然后用橡皮膏固定，维持6-8h。

1.6 护理

1.6.1向患者讲解贴敷前的皮肤准备方法，如清洁、去除膏药、胶布等，贴药过程中的配合，贴药后局部皮肤如有微热感、红晕、发痒均属正常现象。三伏贴又俗称发泡疗法，部分患者的贴敷部位有时会出现水泡，嘱患者不要紧张，勿用手搔抓，根据水泡大小采取不同的处理方法，小水泡可用碘伏局部消毒即可，大水泡可局部消毒后用无菌针头抽出水泡内液体，然后覆盖无菌纱布，保持干燥，防止感染。嘱患者穿干净、柔软、透气的全棉衣服。

1.6.2贴药后最好不要去空调房间，因为遇冷气使毛孔收缩，影响药物吸收，最好在阴凉的地方或适当用电扇微风吹指，以防出汗使固定药饼有胶布脱落。贴药当日不要进食海鲜、鱼虾、羊肉、蘑菇等发物，饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、肥腻、辛辣及凉食品等。贴药当日不洗澡，出汗多时用湿毛巾轻轻擦拭即可。

1.7观察指标一个疗程结束，观察治疗前后患者的中医症状积分、6min步行距离、肺功能、血气分析和一年内疾病急性发作次数的变化。

1.8疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》^[6]相关疗效标准制定。

显效：①中医症状疗效指数≥80%；②6min步行距离增加≥40%；③肺功能检查FEV₁增加≥15%，FEV₁/FVC上升≥30%;④血气分析显示PaO₂上升≥15%，PaCO₂下降≥10%，SaO₂升高≥10%；⑤一年内疾病急性发作次数减少≥15%。

有效：中医症状疗效指数≥60%，而<80%②6min步行距离增加30%～40%；③肺功能检查FEV₁增加10%～15%，FEV1/FVC上升20%～30%;④血气分析显示PaO₂上升10%～15%，PaCO₂下降5%～10%，SaO₂升高5%～10%；⑤一年内疾病急性发作次数减少10%～15%。

无效：中医症状疗效指数<30%；②6min步行距离增加＜30%；③肺功能检查FEV₁增加＜10%，FEV₁/FVC上升＜20%;④血气分析显示PaO₂上升＜10%，PaCO₂下降＜5%，SaO₂升高＜5%；⑤一年内疾病急性发作次数减少＜10%。

1.9 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料采用±s表示，组间资料比较采用t检验，计数资料用百分比表示，采用X²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一个疗程后，治疗显效96人，有效138人，无效22人，总有效234人，总有效率91.22%。

2.2 一个疗程结束，患者中医症状积分比较见表2。治疗后患者喘息、咳嗽、咳痰及乏力症状评分均较治疗前明显改善，差异有统计学意义，P＜0.05。

表2 治疗前后患者主要中医症状积分比较（±s）

症状 n 治疗前治疗后

喘息 256 2.81±0.79 1.36±0.39^a

咳嗽 256 2.75±0.71 1.22±0.51^a

咳痰 256 2.89±0.85 1.31±0.47^a

乏力 256 1.71±0.45 1.43±0.49^a

注：^a与治疗前相比，P＜0.05

2.3 一个疗程结束， 6分钟步行距离比较见表3。贴敷治疗后运动耐力增强，6分钟步行距离明显增加，与治疗前差异有统计学意义，P＜0.05。

表3 治疗前后6分钟步行距离比较（±s）

时间 6分钟步行距离（米）

治疗前 225±68

治疗后 336±80

注：与治疗前相比，P＜0.05

2.4 一个疗程结束，患者的血气指标比较见表4。贴敷治疗后血气分析各指标PaO₂、SaO₂均有显著改善，差异有统计学意义，P＜0.05。

表4 治疗前后患者血气指标变化情况比较（±s）

时间 PaO₂（mmHg） PaCO₂（mmHg） SaO₂（%）

治疗前 63.77±7.68 58.97±14.52 82.45±7.98

治疗后 75.37±8.56^a 52.36±11.02^a 92.33±3.65^a

注：^a与治疗前相比，P＜0.01

2.5 一个疗程结束，患者肺功能变化比较见表5。贴敷治疗后肺功能各指标FEV1、MMEF、FEV1/FVC较贴敷前均显著改善，差异有统计学意义，P＜0.05。

表5 一个疗程后患者肺功能变化比较（±s）

时间 FEV1(L) PEF(L/S) MMEF(L/S) FEV1/FVC(%)

治疗前 1.46±0.97 3.12±2.10 1.22±0.98 42.37±16.21

治疗后 1.75±0.87^a 4.24±1.98^a 1.69±0.95^a 55.32±12.15^a

注：^a与治疗前相比，P＜0.05

2.6一个疗程结束后，一年内急性发作次数与治疗前一年内急性发作次数比较见表6。

表6 穴位贴敷前后一年内患者急性发作次数比较（±s）

时间 n 平均次数（年）

治疗前 256 5.10±1.52

治疗后 256 4.07±1.23^a

注：^a与治疗前相比，P＜0.05

3讨论

3.1 现代医学对COPD的认识

3.1.1 COPD的病因和发病机制。

COPD的确切病因尙不清楚，但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。普遍认为与吸烟、职业粉尘、各种细菌病毒引起的呼吸道感染、氧化应激和自身免疫等因素有关。

3.1.2 现代医学对COPD的治疗

COPD急性加重期多采用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂、祛痰剂、吸氧、机械通气等方法治疗。稳定期侧重于对患者教育管理，督促戒烟，避免粉尘烟雾及有害气体吸入，长期家庭氧疗，进行适当的耐力训练和呼吸肌功能锻炼等多方面治疗措施。

3.2 中医对COPD的认识

3.2.1 概述

COPD属中医“肺胀”范畴。肺胀源于《内经》，发展与汉代张仲景，成熟于后世历代医家。此外在《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》中对支饮“咳逆倚息，气短不得卧，其行如肿”的描述亦与肺胀相似。

3.2.2肺胀的病因病机

本病的发生多因慢性咳喘气逆反复发作，以致肺脾肾心等脏腑功能失调，气血津液敷布障碍而形成，久病体虚，卫外不固，六淫之邪，特别是寒邪反复乘袭，肺之体用俱损，呼吸机能错乱，气壅于肺，痰瘀阻结肺气道，导致肺体胀满，张缩无力，不能敛肺而成肺胀。

本病隐袭发病，病程较长，在其发病过程中，痰浊、水饮与血瘀起重要作用，若痰浊久留，肺气郁滞，心肺失畅，则血郁为瘀，瘀阻血脉，痰浊、水饮、瘀血相互为患，常使病情进一步恶化。从病程阶段上来看肺胀处于发作期以咳、痰、喘为主，病变以实证为主，在缓解前症状不明显或较为平缓，但由于病程长久造成肺脾肾三脏亏虚，进而发展成阳虚体质，易受寒邪侵袭，并兼见痰瘀的表现。整个疾病过程本虚标实，虚实交错，常相兼杂，相互转化^[9]。

由上可知，肺胀病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，使病情进行性加重，病位在肺，继则影响到脾、肾、心。病理性质多为气虚，气阴两虚，发展为阳虚。在病程中可形成痰、饮、瘀等病理产物。在肺脾肾三脏虚损，阳虚的基础上，痰浊与瘀血交阻，是其主要的病机特点。气虚阳虚血瘀痰阻贯穿于肺胀之始终。

3.3中医对于冬病夏治三伏贴的认识

3.3.1冬病夏治三伏贴的理论基础

冬病夏治三伏贴是祖国传统医学中一种有特色的治疗方法，是以《素问·四气调种大论篇》圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门为理论根据，利用某些特定中药外敷特定的穴位治疗某些疾病。所谓“冬病”，是指某些好发于冬季或在冬季容易加重的疾病。“夏治”就是在夏季借助自然界夏季阳旺之机，对冬病病人进行辨证施治，使病人虚阳恢复正常，增强抗病能力，从而预防和减少疾病在冬季的发作或减轻疾病发作的程度^[10]。夏季三伏天是阳气最旺盛时令，此时人体阳气亦最旺盛，皮肤腠理疏松，孔窍开泄，借助自然界气候条件进行敷贴治疗，药物吸收更为充分。

3.3.2经络穴位理论

中医学认为人体是一个有机的整体，人体的各个组成部分在功能上相互联系，在病理上相互影响，这种联系和影响是以脏腑为中心，通过经络的联络作用而实现的。穴位是经络之气交会输注的部位，三伏天人体阳气旺盛，腠理开放，腧穴最为敏感，此时采用辛温香燥之药物进行穴位贴敷，通过经络传导使药力长驱直入，调整脏腑，振奋阳气，温化寒痰，每伏的第一天均为庚日^[11]，庚属金，而肺脏在五行亦属金，金金相印，是温煦阳气驱散内伏寒邪的最好时期。大椎穴为“三阳督脉之会”，对调节一身之阳气有重要作用，定喘穴为治疗喘息性疾病的特效穴，风门穴属足太阳膀胱经，主治伤风咳嗽喘息，肺俞穴是肺经精气输注于背部的特定穴，可载药物循经直达病所，以宣通肺气，使邪从表解，脾俞培土生金，肾俞纳气固本。

3.3.3药物选择

鉴于COPD患者易于冬季发病，故在选择敷贴药物时，多用温阳散寒降逆之品。我们在继承前人敷贴经典用药的基础上根据辨证加减成今敷贴方。白芥子，辛、温，善化胸膈寒痰；甘遂能逐胸膈停饮；细辛最能入阴经，温肺化饮；延胡索可活血利气，镇静止痛，可行血中气滞，气中血滞；人参补气，增强免疫力；麻黄入肺经，宣肺平喘，利水消肿。

药物吸收后通过“神经—体液”的作用而调节神经，内分泌、免疫系统的功能，增强机体免疫力，提高机体抗病能力，从而达到“正气存内，邪不可干”的防病治病效果。

3.4 现代医学对冬病夏治三伏贴的认识

穴位敷贴疗法在现代药剂学中称经皮给药，药物透过表皮细胞间隙并经皮肤本身的吸收作用进入人体血液循环，因其避免了口服给药可能发生的肝脏首过效应和胃肠灭活而提高了有效血药浓度，能更好发挥药效，达到最佳疗效。同时也避免了口服药物引起的一些胃肠道不良反应。加之盛夏人体血液循环旺盛，汗腺及毛细血管普遍开放，外敷药物更充分透过皮肤进入全身血液循环，达到治疗目的。

在现代解剖学中，调理内脏功能的内脏神经，它们中的交感神经就由脊神经的内脏传出纤维等组成，于脊柱两侧组成交感干，分布于各个脏器中调理内脏器官功能。而所取背俞穴多位于交感神经链附近，穴位贴药后通过对肺交感、副交感神经的调节而改善气管等部位平滑肌的舒缩及腺体分泌，降低气道高反应状态，减少疾病的发生。另一方面穴位敷贴能降低血中嗜酸性细胞数量^[12]，通过抑制各种过敏介质的释放及组织细胞浸润，降低机体过敏状态，达到脱敏、解痉、平喘的效果。

3.5 小结

本研究结果显示，三伏贴治疗COPD总有效率达到91.22%，中医症状积分比治疗前有显著下降（P＜0.05）；6分钟步行距离比治疗前显著增加，P＜0.01，血气分析指标明显改善，P＜0.05，肺功能明显改善P＜0.05，治疗后一年内急性加重次数与治疗前相比差异显著P＜0.05。此研究证明三伏贴治疗COPD效果显著，可以明显改善患者临床症状，是一种安全有效的治疗方法，值得被临床进一步研究和发展。