“附子”小议（二）

    本人工作于基层，时常见一些慢性虚寒体质的疾患。如果仍然依照书本框框来辨证论治，收效甚微。本人就查阅大量资料以及古人的诊治用药特点等，最先给本人启发的为门纯德老前辈的用药特点、以及临床思维路径等。后来又接触到火神派的扶阳理念，其都以擅用附子见长、都认为阳气为机体之根本。阳气者，不但为机体之门户，与其他方法搭配得当还可达到御邪治病、立竿见影的效果。那个年代门老就擅长使用附子治疗一些疑难杂症，并且首先提出“兴阳法”的指导思想广泛运用于临床各系统。门老认为兴阳即振奋机体阳气、而达温经祛寒通络之功。门老也认为自己擅长使用热药(主药即为附子），其与现在人们的生活习惯、饮食习性以及环境因素等都在损耗着机体的阳气有很大关系，如以下一些原因都是在折损机体的阳气：

    首先，现代人多嗜食生冷寒凉之品；不但夏天以生冷瓜果菜蔬当饭吃，大冬天的餐桌上也经常摆满了寒凉生冷之品，住的也为空调房（基本夏天进去都为一派阴凉之象），其都在损耗着机体的上、中二焦的阳气。第二，由于现在医疗条件的便捷、以及人们就医问药的便利，稍有不适不是挂吊瓶、就是大把的消炎药往肚子里装。其不但造成抗生素的滥用与耐药细菌的产生，而且中医认为抗生素其性为寒凉，其若真为实热之证，也无大碍；如果使用不当，也直接伤伐了机体的阳气。第三，由于现在媒体对消费者的误导、以及一些医者的片面之言，人们稍有头痛、脑热等不适，就把清火片、上清丸等当饭吃，其也在攻伐着机体的阳气。因此清代名医陈修园早就呼吁“宁事温补、勿事寒凉。”其理念还是很耐人寻味的。第四，由于现代人快速的生活节奏，大部分人都感到烦劳与精神的紧张；中医认为“阳气者，烦劳则张。”人们夜以继日的劳作，从而使阳气不能很好的回归本位、不能内收，其也造成了机体阳气的耗散。最后，先天不足、房事过劳、非时作息、心性内乱等，其都造成心肾之阳的耗损。《内经》认为“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”今阳气被这诸多因素损耗着，不但不能发挥固卫肌表等正常机能，更无力攻伐邪气、达邪愈病了。这也是前辈重视患者的阳气，倡导兴阳、扶阳，擅用附子等温热药之所在。

    综上所述，机体患病就并非单纯的水、湿、痰、瘀等致病因子了，其定是先有机体阳气的虚损，而后有外邪或内生之邪的入侵，从而导致脏腑气机的紊乱、病变之百出。正如《内经》所言：“正气存内，邪不可干。”李念莪在《内经知要》中也说：“阴气内守，阳气外护，阳密于外，则邪不能相侵，而阴得以固于内也。”其都说明了阳气固密，在外邪气无以入侵、在内则脏腑精气平静不乱，人体也就维持了正常的生理状态。今阳气损耗了，自然阴乘阳位就犯病了。在心血管方面就常见心阳受损，而引发水湿、痰饮、寒瘀等阴邪的伤害，而这些阴邪又进一步加重心阳的损伤。因此本人认为心阳受损为冠心病的基本病机；本人治疗该类疾患就首选李可老前辈的破格救心汤为主，然后根据临床证型加减使用瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤或者枳实薤白桂枝汤等。对于一些风湿免疫系统的疾患，如类风湿关节炎等，其也为正虚卫外不固、感受外邪，从而导致邪气痹阻经络、久则犯及筋骨、脏腑等。其治疗如单纯的祛风除湿、舒筋通络等，很难几剂就见效，本人治疗该类患者，也多以温阳补火的同时，再予以祛风、除湿、化痰、行瘀等治法来宣痹通络。如乌头汤合独活寄生汤、当归四逆汤合乌附麻辛姜桂汤、麻黄附子细辛汤合防风汤等。另该类疾患引发的疼痛也多以温散结合其他治法为主，中医认为“不通则痛”，而引发不通之因首责风寒之邪，其辛温宣散则可以很快的祛邪外出。代谢综合征，目前可以说风靡全国，其糖代谢异常、脂类代谢异常、水电解质代谢异常、以及嘌呤代谢异常而造成的糖尿病、高血脂症、高血压以及高尿酸血症，不但直接造成患者的痛苦，其更是心脑血管疾病的潜在危险因子。其不但呈暴发趋势，更逐渐日趋年轻化。本人认为造成该疾患的蔓延，主要还是人们缺乏运动（直接导致阳气的失运）与嗜食油腻肥甘之品（阻塞阳气的升发运转）所致。因此其病机也为阳气虚损、痰湿寒瘀偏盛所致。与脾肾阳虚关系密切；因此在治疗该疾患方面本人多以附子理中丸合保和丸、真武汤合苓桂术甘汤、四逆汤合柴平汤等治疗为主，当然，其也需要嘱咐患者养成良好的饮食习惯与生活习性等。

    总之，阳气为人身立命之根本，是生命活动的根本动力；阳气充足，则身体康健，阳气一旦虚损，则百病丛生。当然使用温热药、履行兴阳法的同时，还是需要辨阴阳、明主证的。只有在明确阳气不足、见到患者有畏冷、肢凉、口淡不渴、小便清长、脉沉迟、舌苔发白或水滑齿痕等阳虚证像时方可使用。另外附子、肉桂、干姜等毕竟为温热易伤阴之品，在运用时一定要顾及人体之“阴”。另外还需要注意搭配而引致阳气的潜藏，否则不但容易引动相火而致浮火上炎，更易火上浇油、而加重上火的症状等。

    病案一：

    郭某，男，51岁。本小区常年倒班工人，三年前经本单位确诊为冠心病，当时住院经扩冠、活血、改善微循环等治疗而带药出院，出院时常服用酒石酸美托洛尔片、辛伐他丁片、阿司匹林肠溶片以及单硝酸异山梨酯片等，但是仍然时常感到胸闷气短、动则气喘，还偶尔胸痛。因此来本部门欲中草药调理治疗。

    患者面青发黑，嘴唇舌底青紫，常年四肢发冷，小便频数清长、大便溏薄，平时多汗、容易感冒，经常疲乏伴头晕失眠，舌质紫暗、苔水滑边有齿痕及瘀斑，脉沉细无力。本人即处以破格救心汤与血府逐瘀汤加减治疗：

附子30g（先煎） 人参10g 山萸肉30g 干姜10g 炒甘草15g 龙骨 牡蛎 磁石各30g 白芷 威灵仙 九节菖蒲（三者合用代替麝香）各10g 桃仁 红花各12g 川牛膝15g 枳壳10g 赤芍 生地各12g 醋柴胡10g 谷麦芽各20g    7剂   水煎服   日一剂。

药后，诸症皆减，随后加减又服7剂。基本全身无不适，嘱其注意饮食与生活的调理，在换节令时可以偶尔再服几剂改善体质。目前患者各方面功能皆很好，西药也停止了服用。

    病案二：

    张某，女，38岁。本小区家属，两年前犯病，丈夫搀扶其入本部门就诊。以左下肢后外侧放射性疼痛为主，日轻夜重，痛甚可见彻夜难眠；腰部可见轻微叩击痛，直腿抬高试验阳性，俯仰转侧皆不便 ，病前有抬重物史、并经常躺卧沙发。舌质偏紫暗、后有瘀斑以及舌下脉络稍粗发紫，舌苔稍微白腻，脉沉涩。腰部CT报告以腰椎生理曲度严重改变、伴发腰骶椎关节严重变形为主。 本人即拟当归四逆汤合真武汤加减治疗：

木通12g 当归15 g桂枝12 g白芍12 g怀牛膝15g 茯苓10g 苍白术各10g 木瓜15 g独活10g 附子30g（先煎）薏苡仁20g 炒甘草6g    5剂  水煎服   日一剂

药后，诸症减轻，仍感左脚后跟发凉，着地偶尔疼痛。上方稍微更改续进10剂。总服15剂以后，行动自如，基本恢复日常生活工作。嘱其平时干活注意姿势、躺卧以硬板床为主，注意腰腿部保暖等。现在一如常人，没有再犯过。

    病案三：

    刘某，女，40岁。三年前家庭随访检测血压在150/100mmHg左右波动，形体肥胖，偶尔头晕、乏力没有当回事，得知高血压的危险性后，自己服用父母的高血压药物-硝苯地平缓释片，服药后，血压下降不明显，反而头晕目眩、胸闷心悸，伴有下肢凹陷性水肿（可能西药副作用所致？）检查心肾功能皆正常，其不想再服用西药治疗，随求诊与本门诊部，要求使用中草药来调治。该患者除上述症状外，还见平时懒动少言、纳可但大便稀溏，舌质淡、稍微胖嫩，苔白腻带水滑，脉沉细。本人即拟真武汤、附子理中丸、平胃散等加减治疗：

附子20g（先煎） 茯苓 苍白术 白芍各15g 干姜10g 人参6g 陈皮12g 半夏10g 炒谷麦芽各20g 川牛膝15g 炒甘草10g   五剂  水煎服  日一剂。

药后，诸症减轻，血压仍在140/96mmHg左右波动，上述药物微微更改以后，再进十剂，并嘱其饮食清淡、适当运动等。随后血压波动于130/86mmHg,日常诸症基本消失。目前血压也基本平稳，也无其他不适。