经腔内三维超声在多囊卵巢综合征中的诊断价值

【摘要】 目的: 研究经腔内三维超声在多囊卵巢综合征（Polycystic ovarian syndrome ，PCOS）中的诊断价值及其与性激素的相关性。方法：选取50例经临床确诊为PCOS及38例月经正常、无妇科及其他疾病妇女，分为病例组和对照组。经腔内三维容积探头扫描，使用软件后处理并计算卵巢相关数据，包括卵巢体积，窦卵泡数量、卵巢血管血流参数。卵巢血管血流参数包括血管指数(VI)、血流指数(FI)及血管化血流指数(VFI)。所有研究对象进行性激素化验并记录。结果：病例组卵巢体积、窦卵泡数目、VFI与对照组比较有统计学差异(P＜0.01)。而VI、FI与对照组比较无统计学差异（P＞0. 05）。PCOS组卵巢体积、窦卵泡数目与LH、P、PRL值呈正相关(r=0. 261，P＜0. 05;r=0. 0.375，P＜0. 05) ，(r=0. 0.259，P＜0. 05;r=0. 267，P＜0. 05) ，(r=0. 258，P＜0. 05;r=0. 226，P＜0. 05)。卵巢VFI与LH呈正相关(r=0. 238，P＜0. 05)，而卵巢VI、FI与LH无显著相关。结论：经腔内三维超声测定卵巢相关数据对于诊断PCOS具有很重要的价值，且与部分性激素具有相关性。

【关键词】  三维超声；多囊卵巢综合征；窦卵泡；性激素

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，主要表现为月经不规则、无排卵性不孕和或雄激素过多的症状, 引发多毛、痤疮、月经紊乱等症状的临床综合征，严重危害女性的生命健康^[1]。由于该病病因复杂，临床表现多样, 所以目前尚缺乏统一的诊断标准。相关数据表明^[2] ，多囊卵巢综合征发病率为 5%-7% ，占无排卵性不孕的 50%-70%，是导致女性无排卵性不孕的主要原因。三维超声技术在辅助生殖领域中的广泛应用 , 为无创性进行卵巢体积、窦卵泡数目的精确测量及评价卵巢间质血流情况提供了可能 ,三维能量多普勒超声的出现更利于定量分析卵巢间质的血流情况。本研究拟对 PCOS 患者采用虚拟器官计算机辅助分析（virtual organ computer-aided analysis，VOCAL）和三维超声自动测量技术（SonoAVC）测量卵巢体积、窦卵泡数目和卵巢的血管血流信息，观察比较PCOS 患者和健康妇女卵巢之间的差异，以分析腔内三维超声的诊断价值, 并探讨三维多普勒测量卵巢指标与部分性激素水平间的相关性。

1.资料与方法

1.1资料来源

选择 2017年11月至2018 年11月于我院妇科门诊诊断为PCOS 患者50例 ,年龄20-40岁 , 平均年龄28.5岁 。PCOS 诊断参照 2011 年底卫生部依据欧洲人类生殖和胚胎学协会（European Society for Human Reproduction and Embryology，ESHRE）和美国生殖医学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM ）修订的鹿特丹标准^[3-4]:（1）有排卵障碍：月经稀发、闭经、不孕等;（2）多毛、痤疮或血浆睾酮值升高;（3）超声检查可见卵巢增大，并沿皮质分布12个以上直径＜10 mm 的小卵泡；（4）除外其他内分泌疾病。符合以上两个标准即可诊断为PCOS。检查时间为月经干净后3-5天，闭经者可在闭经期任一天检查。随机选择同期38例于孕前检查或正常查体的女性作为健康对照组，年龄 21~42岁，平均年龄27.2岁，均无上述症状，无其他内分泌及代谢性疾病。

1.2方法

1.2.1 经腔内三维超声检测  选择月经干净后3-5天检查，如为闭经患者可不限制时间。检查前，妇女需要排空膀胱并取膀胱截石位。使用GE voluson E10三维超声诊断仪腔内探头，使用固定预设多普勒设置，以确保所有观察对象在同样仪器条件设置下进行检测，避免因检测设置条件不同引起的误差。先在二维模式下扫查整个卵巢，然后启用三维工作模式，将卵巢最大切面即纵切面显示在屏幕上。在能量多普勒条件下,嘱患者保持身体平衡,屏住呼吸,在稳定状态下采集三维能量多普勒数据。取样结束后,启动三维重建软件选取不同角度观察，待最佳图像时分析并记录。将存储的三维容积数据采用 4D-view SonoAVC，VOCAL 软件分析系统分析，自动识别 2-10mm 的窦卵泡数目，利用计算机辅助分析软件（VOCAL）对存储的数据进行后处理,设定旋转角度为30°,使用手动描计，获得卵巢的 6个切面 , 通过这些切面描画卵巢的轮廓,计算卵巢体积,并利用其直方图分析功能计算卵巢间质的血管化指数（Vascularization index，VI）、血流指数（Flow index，FI）及血管化血流指数（Vascularization-flow index，VFI）三个参数。

1.2.2 内分泌性激素测定  月经干净后3-5天检查，月经不规律或闭经者不限定时间。抽取空腹静脉血测定六项性激素水平，包括孕酮（P）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、卵泡生成激素（FSH）。

1.3  统计与分析   采用SPSS 17.0统计软件包分析，计量资料用均数士标准差(`x±s)表示，显著性比较采用t检验,p<0.05差异具有统计学意义。用 Pearson和 Spearman法来确定各指标之间的相关性。

2  结果

2.1腔内三维超声显示PCOS组卵巢体积、VFI 值较对照组大, 窦卵泡数目则多于对照组 , 差异有统计学意义（p<0.01） 见表1。

表1 病例组与对照组卵巢相关数据及卵巢血管血流参数比较

   2.2 内分泌指标：PCOS组的 LH、T、 PRL、 FSH值比对照组高  见表2。    

表 2 病例组与对照组性激素比较

2.3  PCOS 组各指标与部分性激素相关性分析  卵巢体积与LH、P、PRL水平呈正相关（r=0.261，P＜0. 05；r=0.259，P＜0. 05；r=0. 258，P＜0. 05）；窦卵泡数目与LH水平呈正相关（r=0. 375，P＜0. 05；r=0. 267，P＜0. 05；r=0. 226，P＜0. 05）；卵巢VFI与LH水平呈正相关(r=0. 238，P＜0. 05)，而卵巢VI、FI与LH无显著相关。

3 讨论

PCOS是育龄期女性内分泌紊乱和代谢障碍的常见疾病 , 因其临床表现多样，造成其诊断和治疗复杂化^[5-6]，故对其进行准确诊断，给予有效处理对提高患者生活质量具有重要意义^[7]。二维超声是 PCOS 的传统诊断方法，近年来，有学者认为，传统二维超声对 PCOS 诊断的假阳性率较高^[8]。随着三维能量多普勒的快速发展，可以精确测量卵巢体积、卵泡数量及量化卵巢血流，能够比二维提供更多的信息^[9]，而且有高度准确性和可重复性。本研究主要将三维能量多普勒超声用于PCOS，直观立体观察卵巢形态、大小、内部结构及血流分布。探讨三维能量多普勒超声指标及其与部分性激素水平间的相关性。

PCOS 患者可见卵巢形态体积明显较正常卵巢增大，卵泡大小不等，直径在 2 ～9 mm 之间，可见 12 个以上的窦卵泡。传统二维超声采用椭球形公式计算卵巢体积大小，但是因患者肠气影响及个人操作手法不同，结果往往有较大差异。尤其当小卵泡数目增多时，二维超声很可能对卵巢内的实际卵泡数目低估。应用 VOCAL 技术可对 PCOS 患者卵巢体积进行精确测量。本研究应用Sono follicle 技术自动识别卵巢中低回声卵泡，全面立体的观察窦卵泡数量，从而为体外受精 - 胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET ） 患者评估卵巢反应性提供可靠依据，多数学者认为，窦卵泡是评价卵巢反应性的首选指标。PCOS 患者在促排卵过程中更容易发生卵巢过度刺激。传统二维超声检查只能观察断面的卵泡数量，容易遗漏，且对不规则形态的卵泡无法准确测量其直径。三维容积超声检查可从多个角度观察，调节 X、Y、Z轴可以发现二维超声检查不易发现的小卵泡。本研究结果表明，观察组患者卵巢体积、窦卵泡数目明显多于对照组（ P<0.01 ），与既往研究相符。

传统的彩色多普勒和频谱多普勒超声对卵巢血流的评估已经被充分讨论^[10-12]。腔内三维能量多普勒超声能直观、动态显示组织器官整体血流灌注情况，发现微小血管和低速度血流，不易受检查角度的影响，诊断准确率较高^[13-14]。利用软件后处理对卵巢血流信息的半定量评估更是彩色多普勒超声无法比拟的优势。近年来 VOCAL 技术应用越来越广泛，并有研究已证实其可重复性^[15-16]。VI、FI 、VFI 值是目前为止比较先进的评价卵巢间质血流动力学的 3 个指标。而本研究中病例组卵巢间质 3 个定量指标与对照组比较，VFI差异有统计学意义。

LH 和 T 水平异常是多囊卵巢综合征患者激素异常的重要特征之一，持续较高的 LH 水平刺激卵巢间质增生，使卵巢间质血管内径扩张，血流量增多，另外其卵巢细胞脱离正常细胞周期，致使体内分泌大量FSH，造成前列腺素E2异常，对血管的生长有促进作用，这样又导致卵巢内血流量增加^[17]。目前，较一致的结论是 PCOS 患者的内分泌改变有不同程度的雄激素水平升高、雌激素降低。从表 2 研究结果来讲，病例组患者LH、T、 PRL、 FSH水平高于对照组 （ P<0.01 ），表明腔内三维超声结合性激素水平检测，对多囊卵巢综合征具有较高的诊断价值。

PCOS 患者卵巢体积与 LH、LH/FSH 及 T 之间的正相关关系得到了广大医生重视。刘彩杰等^[18]研究表明，多囊卵巢综合征患者卵巢体积和LH 、LH/FSH 、T 之间呈正相关性，卵巢体积越大，卵泡数目越多，符合多囊卵巢综合征患者高水平 LH 刺激引起血管扩张、血流量增多的结合。本研究也证明了 PCOS 患者卵巢体积、窦卵泡数目与 LH值呈正相关。

综上所述，经腔内三维超声可直观准确观察卵巢内部结构及血流指标，与性激素指标联合检测，能更好地反映多囊卵巢综合征患者卵巢的生理病理变化，具有重要的临床应用价值。

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