氯胺酮复合右美托嘧啶在小儿烧伤手术中的应用

  刘敏肖 王勇 李燕 宋子贤

050000 河北友爱医院麻醉科河北省中医院麻醉科（刘敏肖 李燕）；050000河北医科大学第四医院麻醉科（王勇 宋子贤）

 [摘要]目的：观察氯胺酮复合右美托嘧啶在小儿烧伤短小手术中的应用效果，为小儿烧伤短小手术探讨安全可靠的麻醉方式。方法：选择择期行短小手术的烧伤患儿40例，随机分A组氯胺酮复合丙泊酚组，B组氯胺酮复合右美托嘧啶组，两组均静注1-2mg/kg氯胺酮后,A组以3-4 μg/kg/h丙泊酚持续泵注；B组给右美托嘧啶1μg/kg负荷量10min注完后0.5μg/kg/h维持泵注，间断静注氯胺酮维持。记录入室T₀、手术开始前T₁、手术开始后2分钟T₂、术中(磨痂、取皮、双氧水冲洗)T₃、手术结束T₄时监测心率(HR)、平均动脉血压（MBP）、心电图(ECG)、呼吸（R）、脉搏血氧饱和度(SpO₂)。记录患儿术中肢动情况、从术毕到睁眼苏醒时间、术后躁动评分及术后2小时、4小时ramay评分。结果：1）两组均能满足手术的需求，且患儿一般情况比较组间差异无统计学意义（P>0.05）。2）平均动脉压和心率的比较B组T2、T3、 T4时均低于T0时，同时分别低于A组（P＜0.05）3）苏醒时间比较组间差异无统计学意义（P>0.05）。4）苏醒期躁动评分比较，A组均大于B组（P＜0.05）；术后2小时镇静评分比较，A组均小于B组（P＜0.05）。5）呼吸抑制例数A组多于B组（P＜0.05）。结论：氯胺酮复合右美托嘧啶复合应用于小儿烧伤手术非插管麻醉，呼吸抑制轻，苏醒快，术后躁动率低，是一种安全有效的小儿体表手术麻醉方法。

关键词：氯胺酮  右美托嘧啶  小儿烧伤

Application of Ketamine combined dexmedetomidine with short anesthesia in pediatric burns

Liu Minxiao, ,Wang Yong ,Li Yan ,Song Zixian

Department of Anesthesiology,Youai Hospital of HeBei050000(Liu Minxiao,Li Yan); Department of Anesthesiology The forth of HeBei Medical University(Wang Yong  Song Zixian)

Corresponding author:Song Zixian,Email:zixiansong@126.com

【abstract】Compared the ketamine compound dexmedetomidine（DEX）with ketamine compound propofol  application of anesthesia  with unintubation  in pediatric burns, investigated the best anesthesia for  pediatric burn. Method Forty  patients of children with Pediatric burn were  randomly divided into two groups of A 、B with 20 case. group A： ketamine compound propofol ； group B： ketamine compound dexmedetomidine. Compared respiratory depression 、awakening time 、awakening period agitation and the Ramsay score of 2hours after operation. Result(1)Two groups of children vital signs are within the normal range ,the comparing between groups wasn’t statistical significance differences (P > 0.05). 2) The comparison of  MAP and P at T2, T3, T4 in group B were lower than T0, and were lower than that of group A at the same time,It was statistically significant differences (P < 0.05). 3) The comparative awakening time between groups have no statistical significance differences (P > 0.05). 4) The comparison score of awakening period agitation of group A was less than group B,it was statistically significant difference (P < 0.05), 5) The cases of respiratory depression in group A was higher than group B, it was statistically significant difference (P < 0.05). Conclusion :Ketamine compound DEX is  safe and effective method of the unintubation anesthesia for pediatric burn surgery , with weak inhibitory effect of breathing, reduced hemodynamic fluctuations, and through the awakening period smoothly.

 【Keywords】Propofol   Dexmedetomidine（DEX） Pediatric burn   unintubation

烧伤患者中小儿占相当比例，即便短小手术，小儿基本不能配合，手术必须采用全身麻醉。烧伤患儿常需多次手术，且均为浅表手术，国内一般采用氯胺酮复合镇静类药行保留自主呼吸的非气管插管麻醉。有研究证实氯胺酮复合丙泊酚进行非气管插管静脉复合全麻，既简化了麻醉操作，又避免气管插管全麻下手术所致气道损伤，且苏醒定向力恢复快而完全 ^[1-2]，但对呼吸抑制的影响不能忽视，且术后因苏醒定向力恢复快所致躁动也应值得关注。右美托咪定具有确切的镇静镇痛作用，同时无明显呼吸抑制^[3]，但是在小儿烧伤手术中的麻醉效应，少有报道。

资料与方法

1．1一般资料

病例选择2014.11-2015.11在河北友爱医院拟行择期手术的烧伤患儿40例（行烧伤磨削痂术、烧伤换药、及小于3%植皮术），均经过医院伦理委员会批准，所选病例均获得术前知情同意。年龄3~10岁，ASA分级：I、II级，排除头颈部有创面需手术患儿、或有先天性心脏、肺部疾病及其他伴随严重系统性疾病的患儿40例，按照大体术式与性别随机分组，将患儿分为A、B两组（n=20），A组：丙泊酚复合氯胺酮组；B组：右美托咪定复合氯胺酮组。

1．2麻醉方法

患儿术前常规禁饮食，阿托品0.1 mg/kg术前30 min肌注，入麻醉准备室后在家属陪伴下建立静脉液路，静注氯胺酮1-2 mg/kg为麻醉诱导(对不配合的患儿，基础麻醉肌注氯胺酮4-5mg/kg ，待患儿意识消失后抱人手术室，再建立静脉液路)。 入室后常规面罩吸氧，氧流量1-2L/min，监测血压(MBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO₂)。 A组匀速泵注丙泊酚4mg/kg/h；B组右美托咪定1μg/kg负荷量10min注完后0.5μg/kg/h维持泵注，手术中根据肢动情况间断静注氯胺酮1~2 mg/kg维持，术中密切观察SpO₂若下降至90%，则考虑紧闭面罩或喉罩辅助呼吸，视为呼吸抑制。术毕前5min，停止输注丙泊酚和右美托咪定。术毕呼唤患儿能睁眼或哭啼则为确认苏醒，继续观察5 min根据生命体征及躁动情况做躁动评分，若达3分者给予丙泊酚1 mg/kg,确定平稳送回病房，术后2h随访评价Ramsay评分。

1．3观察指标

观察指标：记录入室T0、手术开始前T1、手术开始后2分钟T2、术毕T3、患儿苏醒T4时MBP、P、SPO₂、（表2）。记录患儿呼吸抑制例数、从术毕到睁眼或哭啼为苏醒时间、术后躁动评分及术后2小时Ramsay^[14]评分（表3）。

1．4评分标准：躁动评分标准：0分为嗜睡，呼之不应；1分为清醒，呼之能应，安静配合；2分为哭闹，经安抚尚能配合；3分为烦躁不安，哭闹严重，经安抚不能配合，但不需要制动；4分为烦躁不安，肢体乱动，需要按压制动。1．5统计方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析。真态分布的计量资料以均数±标准差（±s ）表示。组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

2.1两组患儿一般情况无差异，手术时间，BIS值，术中输液量，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）

2.2两组P、BP、比较A组组内比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组T2、T3、 T4时均低于T0时，同时分别低于A组（P＜0.05）；.A组SPO2于T1、T2时较T0时降低，但通过紧闭面罩得以纠正，但低于B组（P＜0.05）（表2）

2.3苏醒时间比较两组间差异无统计学意义（P>0.05）

2.4躁动评分比较A组高于B组（P＜0.05）；术后2小时Ramsay评分比较A组低于B组（P＜0.05）。（表3）

讨论

烧伤患儿常需多次清创、换药、取皮、植皮等手术以消除创面，因患儿特殊解剖——咽喉部相对狭小，反复多次手术时，插管可致咽喉部水肿，继发炎性反应，增加肺部感染的机率，既不利于病情恢复又增加患儿术后咽部不适，故气管插管对于小儿全身麻醉其弊端较多；且因烧伤手术操作仅限于体表，对肌松要求不高，所以选择非插管麻醉是可行的。烧伤对患儿的损伤使体内耗氧量增加，同时因患儿发育尚不成熟，肺的代偿能力有限，使组织发生缺氧的机率加大 ^[4]。为保证充足氧供，麻醉处理的关键在于充分镇静、镇痛、不抑制呼吸功能、术后能快速苏醒^[5]，且避免躁动、哭闹以减少伤口渗血机率，使植皮成活率增加，促进创面的愈合。

氯胺酮在静脉麻醉药中，镇痛效果良好，尤其是体表镇痛，其具有暂时性心血管兴奋作用,使血压增高、脉率增快，对呼吸系统影响轻微。丙泊酚具有起效快，作用时间短，持续用药无蓄积，停药后能快速苏醒，已在临床麻醉应用多年，国内外大量文献已证实镇静效果确切，并被广泛应用，氯胺酮与异丙酚配合使用，具有起效快、镇痛强、减少术后致幻、恶心呕吐等不良反应的发生率等优点；但加大丙泊酚剂量并不能使氯胺酮的镇痛作用增强，反而容易出现循环呼吸抑制，使麻醉管理难度增加。本研究结果显示A组呼吸抑制例数明显高于B组，进一步证实丙泊酚复合氯胺酮的呼吸抑制危险性。

右美托咪定为高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂^[6]，具有剂量依赖性镇静、镇痛、抗交感等作用^[7]，通过脊髓内的α2受体发挥镇痛作用，药物依赖和呼吸抑制的发生率较低。右美托咪定分布半衰期约为6min，消除半衰期约为2h，且作用时几乎无呼吸抑制作用^[8]。其作用于脑干蓝斑核（调节睡眠和清醒），是其目前区别于其他镇静药的特点，此优点为维持镇静期间并保持一定的可唤醒能力^[10]，此为右美托定虽半衰期长，但本研究术后苏醒期B组并不长于A组的原因，同时因长效镇静也抑制恢复期躁动^[9]。右美托咪定还具有降低交感神经系统活性特性，使心率减慢^[11]，此特性与氯胺酮对循环系统的交感兴奋作用互为抑制，此可能为本研究B组麻醉期间血流动力学更趋于平稳的原因。

右美托咪定负荷剂量1μg/kg输注10min，后0.15-0.5μg/kg/h续维持输注，可满足绝大多数患儿镇静需要，其用于成人和小儿时的药物有效性、药代动力学相似^[12]。通过本研究证明B组患儿术后2h镇静评分明显高于A组，此可能与右美托咪定镇静作用和较长的半衰期有关。同时通过研究也表明苏醒期B组躁动评分低于A组，此与李佳蔓^[13]等研究右美托咪定有效降低全麻苏醒期躁动相一致，此特点进一步证实右美托咪定抗焦虑、抑制交感神经系统活性作用。

本研究表明氯胺酮复合右美托咪定麻醉对呼吸的抑制作用弱，降低血流动力学波动，减少苏醒期躁动，使患儿平稳渡过苏醒期，利于患儿康复。是一种安全有效的非气管插管麻醉方式。

综上所述，氯胺酮复合右美托咪定在小儿烧伤麻醉中是一对理想的组合，既弥补了各自的不足，具有体表镇痛强、血液动力学平稳、又无呼吸抑制作用，且降低术后躁动的发生等优点，便于苏醒期管理，且术中无需插管，减免了不必要的操作和损伤，其临床应用价值值得推广。

表1     两组患儿一般情况无差异，手术时间，术中输液量，(±s)

表2  两组患儿术中 P(次/分)、MBP(mmHg)、SPO2比较（±s n=20）

注:与B组比较,*P<0. 05；与T0比较^# P<0. 05

表3  两组患儿睁眼苏醒时间（min）、躁动评分、术后2h镇静评分Ramsay评分.(±s)

　注:与B组比较, *P<0. 01

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