1例不明原因急性脑梗死合并急性肺栓塞病因分析

蒙红艳，马勇

（联勤保障部队第940医院急诊科  甘肃 兰州 730050）

【摘要】我院收治1例45岁男性急性脑梗死合并急性肺栓塞患者，主要症状为突发晕厥伴四肢无力，既往体健，否认“糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病”等病史，就诊于外院行头、胸CT、心电图检查未见异常，后转入我院急诊复查心电图，行D-二聚体、血气分析、心肌酶、CT肺动脉造影、头颅核磁检查明确诊断为急性脑梗死合并急性肺栓塞。

【关键词】急性肺栓塞；急性脑梗死；睡眠呼吸暂停综合征；肥胖；病因分析

病历资料：

患者男，45岁，主因突发晕厥伴四肢无力先后就诊于兰州市某社区医院及我院。患者入院前1天无明显诱因突发短暂意识丧失，持续3-4分钟后缓解，伴四肢无力，无胸闷、气短、呼吸困难、头晕、头痛等症状，急诊就诊兰州市某社区医院，行心电图、头颅CT、胸部CT检查未见异常，予以补液等治疗后患者四肢无力症状无明显缓解遂要求转入我院急诊科。入院查体：血压：135/98mmHg, 呼吸：17次/分，心率：109次/分，BMI：29.7；体胖，嗜睡状，中度打鼾，间断呼吸暂停，问答切题，查体配合，时间、地点及人物定向力正常。瞳孔等大等圆，约3mm,直接及间接对光反射灵敏。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率109次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见异常。四肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。动脉血气分析(Fi02 29％)：pH 7.45，PaC02 27mmHg, Pa02 55mmHg。复查心电图提示窦性心动过速，心率109次/分。D-二聚体：2050microg/L[80-500]。血常规WBC：15.23×10⁹/L、NEU:13.17×0⁹/L,肝肾功、电解质检查正常。患者D-二聚体增高，动脉血气提示I型呼吸衰竭，行肺CTA提示右下肺动脉及内基底支管腔内血栓形成。患者伴有四肢无力、肌力减退神经系统损害症状，查头颅MRI+MRA: 1.右侧基底节区脑梗死（急性期）（右侧基底节区可见灶状影，T1呈低信号，DWI显示清晰呈高信号，ADC呈低信号，两侧侧脑室周围及半卵圆中心白质内散在小斑片状的异常信号影，FLAIR显示清晰呈高信号）。2.两侧侧脑室周围及半卵圆中心白质脱髓鞘改变。3.颅脑MRA未见明显异常请介入科、神经内科会诊后以 “急性肺栓塞、急性脑梗死”收住入院。入院查心脏超声：1.室间隔增厚；2.左室收缩功能正常 ； 3.左室舒张功能正常；4.彩色血流未见明显异常。头颈部血管CTA：1、左侧颈总动脉分叉处局限性非钙化斑块形成，管腔轻微狭窄。2、双侧颈内动脉虹吸段局限性小钙化斑块，管腔未见明显狭窄。双下肢动静脉彩超：未见明显血栓及斑块形成。既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症”等病史，否认长期卧床及肢体制动史，否认手术史，否认外伤史。无吸烟、饮酒史。

   治疗上由于患者肺栓塞、脑梗死症状经纤溶酶促进血栓溶解、丹参、川芎嗪改善脑、肺血液循环、低分子肝素抗凝等治疗后，四肢无力症状逐渐缓解，查四肢肌力达Ⅳ级，动脉血气提示缺氧症状较明显改善，结合病情考虑此时溶栓治疗脑出血风险较高，且目前抗凝、改善循环等治疗效果良好，遂未予以溶栓治疗， 住院第6天患者查体无异常，四肢肌力、肌张力正常，一般情况良好出院，随访至今再无复发。

讨论：

脑血管病病因复杂，受多种因素影响，流行病学研究证实，高血压和高血脂是动脉粥样硬化的两个主要危险因素，其次吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白降低、三酰甘油增高、血清脂蛋白增高均为脑血管病危险因素，尤其为缺血性脑血管病发病危险因素^[1]。同理临床上绝大多数肺栓塞病人存在肺栓塞易患因素，如高龄、性别、血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤、肢体制动、妊娠、服用避孕药、肥胖、脱水、某些血液系统疾病（镰状细胞病、红细胞增多症）、代谢性疾病（糖尿病）及静脉内插管等^[2]。急性脑梗死合并急性肺栓塞临床报道较少或者因为脑梗死症状掩盖肺栓塞症状，从而忽略合并肺栓塞的诊断，目前查阅文献中所报道的急性脑梗死期并发急性肺栓塞的患者大多有以下特点：1.脑梗死与肺栓塞发病之间有一定时间间隔，如急性脑梗死患者在长期卧床、合并严重感染、肢体制动等病史基础上可能并发急性肺栓塞；2.部分病人有下肢深静脉血栓栓子脱落导致急性肺栓塞，少数病人合并心脏结构异常，如卵圆孔未闭等心脏结构异常，急性肺栓塞导致肺循环压力骤增，形成右向左分流，部分血栓栓子跟随血流从右向左分流导致体循环栓塞，最多见为急性脑梗塞，此种情况临床上一般称为矛盾栓塞^[3]，但该患者心脏超声检查未见心脏结构异常，也无右向左血流信号，故不考虑矛盾栓塞可能。3.急性脑梗死并发急性肺栓塞常合并有多重基础疾病，如下肢深静脉血栓、糖尿病、冠心病、心功能不全、肿瘤、严重感染、脑梗死后长期卧床、活动不便等危险因素^[4][5]。但本例患者既往体健，否认上述疾病病史，经系统查体及详细询问患者病史，患者既往有日间嗜睡、夜间失眠、严重睡眠打鼾、晨起头疼、严重肥胖等症状。依据上述临床症状，考虑患者同时患有睡眠呼吸暂停综合征、肥胖。我国学者及国外流行病学研究已证实睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是不稳定性心绞痛、心肌梗死、缺血性脑血管病、血液高凝状态的独立危险因素^[6,7,8]。该患者突发急性脑梗死合并急性肺栓塞不排除睡眠呼吸暂停综合征、肥胖等导致血液长期处于高凝状态，易诱发血栓形成并脱落导致多器官栓塞。不明原因多发栓塞也不可除外合并恶性肿瘤可能。近年来关于恶性肿瘤导致血液高凝状态诱发相关的栓塞事件临床报道较多，如目前普遍认为Trousseau综合征指恶性肿瘤高凝状态相关的栓塞，包括自发、复发或迁移的浅静脉炎、深静脉血栓及外周动脉、器官栓塞^[9,10]。该患者同时发生急性脑梗死合并急性肺栓塞，除考虑与其睡眠暂停综合征及肥胖有一定关联，也不可除外恶性肿瘤相关性多发栓塞，应在该患者今后复诊时明确有无合并恶性肿瘤可能。

本病例提醒我们临床诊疗中遇到不明原因全身多发性血栓栓塞事件时，除应考虑常见导致血栓栓塞的高危诱发因素外，也不可忽视少发但对患者生命健康有重大影响的致病因素，如恶性肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征所致血液高凝状态。

参考文献

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[2]   徐希奇，荆志成.《2014年ESC急性肺栓塞诊治指南》解读[J].中国循环杂志，2014，29:67-71. 

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[4]   夏经钢，徐东.急性脑血管病合并肺栓塞8例临床诊治分析[J].内科急危重症杂志，2010，16（1）:25-26.

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[6]   张希龙，殷凯生等.阻塞性睡眠呼吸暂停患者血栓形成高危因素的观察[J].中国现代医学杂志，2003，13（21）：50-53.

[7]  张向峰，高元明，朱光发等.肺血栓栓塞症合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者28例临床特点分析[J].中华结核和呼吸杂志，2012,35（3）：180-183.

[8]  姬淑君，王艳玲.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诱发脑血管病的临床研究[J].世界医学杂志，2001，5（3）:31.

[9]  刘丽娟，王磊等.累及全身多个系统的Trousseau综合征例及文献复习[J].中华老年多器官疾病杂志,2018，17（9）:700-701.

[10]  Samuels MA，King ME，Balis U. Case 31-2002—a 61-year-old man with headache and multiple infarcts[J]. New Engl  J Med，2002，347（15）:1187-1194.DOI:10.1056/NEJMcpc020117.

       作者简介：

第一作者：蒙红艳，女，2016年兰州大学学士学位毕业，现在联勤保障部队第940医院规培。

第二作者：马勇，男，属联勤保障部队第940医院急诊科大夫，在文章写作过程中指导写作并参与文章修改。