护士主导的目标性镇静镇痛管理方案在ICU颅脑损伤患者中的应用

摘要：目的 探讨护士主导的目标性镇静镇痛管理方案在ICU颅脑损伤患者中的应用效果。方法 选取2017年1月—2017年11月期间ICU颅脑损伤患者86例作为研究对象，按照随机数字表法，将患者随机分为对照组和观察组，其中对照组采用传统的持续泵入镇静镇痛管理方案，观察组给予护士主导的镇静镇痛管理方案。比较2组患者的镇静镇痛效果、ICU住院时间、谵妄发生情况及不良恶性记忆情况。 结果 对照组患者第3dCPOT评分4.69±0.37、Ramsay评分4.82±1.54，观察组患者第3dCPOT评分3.53±0.32、Ramsay评分3.62±1.45。镇静、镇痛效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ICU住院时间，对照组10.75±2.32，观察组8.22±1.88明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；谵妄和不良恶性记忆发生率，对照组分别为69.8%、90.7%，观察组分别为23.3%、53.5%效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 护士主导的目标性镇静镇痛管理方案能够有效提高ICU颅脑损伤患者镇静镇痛的临床效果，缩短ICU住院时间，降低谵妄和不良恶性记忆发生率，确保了ICU颅脑损伤患者镇静镇痛的安全性。

关键词：护士主导；ICU；颅脑损伤；镇静镇痛

Abstract: Objective  To explore the application effect of nurse - led targeted sedative and analgesic management program in ICU patients with craniocerebral injury. Methods  A total of 86 cases of ICU patients with craniocerebral injury between January 2017 and November 2017 were selected as study objects, and the patients were randomly divided into control group and observation group according to the random number table method, in which the control group was treated with the traditional continuous pump sedation and analgesic management scheme, and the observation group was given the nurse-led sedation and analgesic management scheme. The sedative and analgesic effects, ICU length of stay, delirium occurrence and adverse malignant memory of the two groups were compared. Results  The 3dCPOT score of the control group was 4.69 ± 0.37, and the Ramsay score was 4.82 ± 1.54, and the 3dCPOT score of the observation group was 3.53 ± 0.32, and the Ramsay score was 3.62 ± 1.45 .Sedation and analgesic effect was better than the control group, with statistically significant differences (P < 0.05). ICU length of stay was 10.75 ±2.32 in the control group, and 8.22±1.88 in the observation group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05). The incidence rate of delirium and adverse malignant memory was 69.8% and 90.7% in the control group, and 23.3% and 53.5% in the observation group were better than the control group, with statistically significant differences (P < 0.05).Conclusion  The nurse-led targeted sedative and analgesic management program can effectively improve the clinical effect of sedative and analgesic in ICU patients with craniocerebral injury, shorten the length of ICU hospitalization, reduce the incidence of delirium and bad and malignant memory, and ensure the safety of sedative and analgesic in ICU patients with craniocerebral injury.

Key words: the nurse-led;ICU; craniocerebral injury; sedation and analgesic management scheme

    自中华医学会重症医学分会发表“重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)^[1]以来，镇静镇痛治疗的理念已很快普及，而真正常规实施镇静镇痛治疗的ICU不足半数。调查^[2]表明：担心镇静镇痛抑制循环、呼吸系统，缺乏恰当的治疗方案，难以把握镇静镇痛程度是影响ICU镇静镇痛治疗的主要原因。报道指出^[1]，对于非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。优化镇静镇痛管理对改善颅脑损伤患者预后非常重要。目前，对ICU颅脑损伤患者镇静镇痛多采用持续性泵入镇静镇痛药物来实现。鉴于工作性质等原因，医师与药剂师不能24h于床旁辅助药物的调节与监控^[3]。故我科决定实施护士主导的目标性镇静镇痛管理方案。当前，医护关系由主导-从属模式逐渐向并列-互补模式转变^[4]，方案中护士与医师共同参与讨论制定镇静镇痛管理方案，护士依据标准镇静镇痛评估结果及时调整或维持药物滴速^[5]，实现镇静镇痛监测与药物调节同步，促进了镇静镇痛管理方案的有效落实，降低了镇静镇痛缺陷的发生率。现将2017年1月—2017年11月我科收治的86例颅脑损伤患者相关研究资料进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料  采用前瞻性、完全随机对照的方法进行研究。选取2017年1月—2017年11月86例颅脑损伤的患者为研究对象，纳入标准：①均符合颅脑损伤的相关诊断标准；②GCS评分6-12分；③患者最终结果意识清晰，具有基本的认知和沟通功能；④患者家属及监护人自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准①GCS＜6分或GCS＞12分；②严重的神经系统或精神系统疾病；③合并心、肝、肾等严重器质性疾病；④智障。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。两组患者一般资料见表1. 

1.2方法  

对照组采用传统的持续泵入镇静镇痛药物，药物选择芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑，药物使用的负荷量和维持量参照重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)^[1]，交接班和病情发生变化时评估镇静镇痛情况然后告知医师，由医师调整药物的剂量。观察组则是实施以ICU护士主导的目标性镇静镇痛管理方案，具体如下。

1.2.1  培训与考核  成立镇静镇痛管理小组，对ICU护士进行镇静镇痛相关指南、用药的药理学知识、用药指征、镇静镇痛的评估相关理论和床旁培训，然后由主任、护士长和高年资的医师和护士四人作为监考老师，对科室的每一位护理人员对患者的镇静、镇痛评估和镇静、镇痛方案的制定及实施进行床旁考核，直至考核合格。

1.2.2  确立镇静镇痛目标  镇痛评估采用CPOT评分，镇静评估采用Ramsay评分，目标：CPOT≤3分，Ramsay评分2-4分（夜间）4-5分（白天）。

1.2.3  制定方案并实施  ①用药：采用芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑三种药物进行镇静镇痛。其中芬太尼的负荷量范围0.4-0.9ug/kg.h，维持量范围0.1-0.3ug/kg.h；丙泊酚的负荷量范围0.5-2.0mg/kg.h，维持量范0.5-1.5mg/kg.h；咪达唑仑的负荷量范围0.05-0.15mg/kg.h，维持量范围0.03-0.1mg/kg.h。②制定方案：由临床医师和护士共同依据颅脑损伤患者的病情确定镇静镇痛目标，设计出安全合理的个体化的镇静镇痛管理方案。③评估：评估时每次都评估患者的疼痛因素（各种检测、治疗手段、制动、气管插管等）、病情（机体应急、炎症、代谢指标等）和意识状态；根据医嘱或每2h（白天）、4h（夜间）评估一次，根据评估结果及时调节用药剂量，维持目标的镇静镇痛深度，防止镇静镇痛不足和过度。④唤醒：每天08:00—09:00医护查房时通过唤醒患者，评估意识状态，及时调整用药剂量，这在一定程度上利于ICU颅脑损伤患者的意识功能恢复，恶性刺激（吸痰、穿刺、气管插管、气管切开等）时适量增加镇静镇痛药物，后维持原浓度^[5]；⑤督导：制定日督导单和周检查单。责任组长每天下班前随机抽查本班责任护士镇静镇痛评估的及时性、正确性及患者的镇静镇痛是否在目标范围内，发现问题及时整改并督促责任护士继续学习；护士长每周二、周五集中检查，发现问题及时处理、改正，并对发现的问题在周例会上进行集中学习和讨论，避免再次发生。

1.3  效果评价  ①镇静镇痛效果：评价第3d两组患者Rasmay和CPOT得分情况；②谵妄评估：采用CAM-ICU（ICU谵妄诊断的意识状态评估法）量表对两组患者进行谵妄评估，若病人有特征1和2或者3、4，就可诊断为谵妄。③患者出院或转出后通过跟踪随访评估患者不良恶性记忆情况，判断标准^[6] ：根据患者描述的对ICU治疗经历的语音、语调做出判断：患者语调平缓，不觉得气管插管痛苦难熬为无不良恶性记忆；患者回忆插管经历就激动不已，表示宁死也不再愿意住ICU为强烈不良恶性记忆；轻微不良恶性记忆则为两者之间。④患者ICU住院时间的比较。

1.4  数据处理  所有统计数据输入SPSS22.0统计软件，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者第3d镇静镇痛效果及ICU住院时间比较，见表2

2.2  两组患者谵妄、不良恶性记忆发生率比较，见表3

表2 两组患者第3d镇静镇痛效果及ICU住院时间比较（x±s）

表3两组患者谵妄、不良恶性记忆发生率（x±s）

3  讨论

目前，在临床的实际工作中，持续性镇静镇痛药物静脉泵入仍是镇静镇痛药物的使用方法。这就不可避免的存在镇静镇痛药物蓄积和镇静镇痛过度等问题，引发用药安全隐患。安友仲^[7]指出，目前我国重症医学领域缺乏行之有效的临床镇静镇痛管理方案。

3.1  护士主导的镇静镇痛管理方案可有效实现镇静镇痛目标  陶然等^[8]在探讨标准镇静给药护理方案中采取每4h进行一次常规镇静评估，高春华等^[9]在探索护士主导的镇痛镇静安全管理方案中采用护士每2h进行一次镇静评估，我们评估时每次都评估患者的疼痛因素和意识状态，根据医嘱或每2h（白天）、4h（夜间）评估一次，根据评估结果调节用药剂量，维持目标的镇静镇痛深度，防止镇静镇痛不足和过度。传统的持续性泵入镇静镇痛，护士都是遵医嘱执行，镇静镇痛过度时难以察觉，不足时护士首先需要报告医师，由医师决定增加镇静镇痛药量，不仅护理反应存在一定的延迟性可能由于患者躁动引发意外拔管，而且医师不能做到连续的观察患者反应所追加的药物量也不一定合适，可能引发镇静过度。本研究结果中，对照组患者第3dCPOT评分4.69±0.37、Ramsay评分4.82±1.54，观察组患者第3dCPOT评分3.53±0.32、Ramsay评分3.62±1.45，在镇静镇痛效果方面，观察组镇静镇痛水平明显高于对照组（P＜0.05），提示ICU护士主导型镇静镇痛管理方案优于传统的持续性泵入镇静镇痛。

3.2  护士主导的镇静镇痛管理方案可有效降低ICU谵妄和恶性记忆发生率  本研究显示，谵妄和不良恶性记忆发生率，对照组分别为69.8%、90.7%，观察组分别为23.3%、53.5%效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。谵妄是由多种原因引发的一过性意识混乱状态，颅脑损伤患者在ICU这既陌生又压抑痛苦的环境中极易出现谵妄和恶性记忆。护士主导型镇静镇痛管理方案充分有效的实现了ICU颅脑损伤患者镇静镇痛的目标。通过每天唤醒患者的方式也可更好地了解其思维是否出现异常，有助于医护对患者意识状态的评估和患者思维能力的恢复，促进患者更快更好的康复。患者保持较好的思维可有效的降低谵妄和恶性记忆情况的发生率。

3.3  护士主导的镇静镇痛管理方案增强了ICU护士工作质量与职业成就感^[10]  ICU护士主导的镇静镇痛管理方案是一种安全有效的管理模式，方案中护士与医师共同参与讨论制定ICU颅脑损伤患者镇静镇痛管理方案，提升了医护之间的合作关系，不仅改善了患者预后，降低了ICU颅脑损伤患者镇静镇痛不良反应的发生率，还营造了良好的科室团队文化。非但没有增加护理的工作量，反而提高了护士工作质量与职业成就感，使得医护双方在平等、互信的氛围下更好地为患者服务，提升了患者对护理质量的满意度。

总之，护士主导的目标性镇静镇痛管理方案，能够有效提高ICU颅脑损伤患者镇静镇痛效果，缩短ICU住院时间，降低ICU谵妄和不良恶性记忆发生率。但这对护士及护理工作要求比较高，需医护人员密切配合和良好的沟通^[11]，并且护士要有丰富的镇静镇痛专业知识，需要在临床工作中不断地学习，经常地参加培训和考核，才能保证临床工作的安全及疗效。

参考文献

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[9] 高春华,尹慧芳,孙丹萍.ICU护士主导的目标性镇静镇痛安全管理方案 [J].中国实用护理杂志,2014,30(1)：65-66   .

[10] 赵琳,刘聪聪,郭兵妹等.ICU护士主导型安全镇静管理方案的研究现状 [J].护理学杂志,2015,30(23)：95-97.

[11] 任沈霞.ICU护士主导的目标性镇静镇痛安全管理方案的临床应用效果观察[J].当代护士,2017,34(12)：107-108.