张素芳教授推拿治疗小儿汗证的经验

李媛媛¹，姚笑²^※

（1山东中医药大学，2山东中医药大学附属医院）

【摘要】本文从辨证思路、基本原则、分型证治、预防调护等方面介绍张素芳教授运用小儿推拿治疗汗证的经验，全面阐释了张老“辨病性与辨病位并重”、“补虚泄实调和营卫”、“不可见汗止汗”的指导思想，详述了张老益气固表、调和营卫、益气养阴、清热泄胃的推拿方法，概括了张老“四要”、“三避免”的预防调护原则。

【关键词】汗证；小儿推拿；临床经验；张素芳

张素芳教授，是我国著名推拿专家、山东小儿推拿“孙重三流派”代表人、山东中医药大学附属医院主任医师、博士生导师、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“张素芳全国名老中医药专家传承工作室”专家。张老从事小儿推拿教学、科研与临床工作50余年，在推拿治疗儿科疾病方面积累了丰富的经验。

小儿汗证是指小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证。小儿汗证的治疗，张教授强调要有清晰的辨证思路，以补虚泄实、调和营卫、标本兼治为基本原则。另外，汗出可见于许多小儿急慢性疾病中，不可只是见汗止汗，以免贻误治疗时机。以下从辨证思路、基本原则、分型证治、预防调护等方面详细论述张老的学术经验。

1﹒辨证思路

张老认为小儿汗证要重视辨病性与病位。其辨证分三个层面：

首先辨生理性出汗与病理性出汗。小儿形气未足，腠理疏薄，加之生机旺盛，清阳发越，日常易于汗出，此乃小儿生理特点，生理性汗出多于入睡时有微汗出，尤其头额部汗出较多。此外，由于外界因素的影响，如天气炎热，衣被过暖，过度运动，乳食过急，恐惧惊吓等，亦可导致汗出，均不属于病态。而病理性汗出，则是指在正常环境中，小儿安静状态下，全身或局部出汗过多，甚至大汗淋漓的症状。多是由于小儿阴阳失调、气血亏虚、腠理开阖不利所致，需及时治疗。

其次辨自汗与盗汗。自汗是指白天在无疲劳、药物等因素影响的情况下，时时汗出，活动后加重的症状。自汗多属气阳虚弱，气虚又分表气虚、里气虚。表气虚者汗出溱溱，或遍身而透，或多见于上半身，常畏寒风冷，易于感冒；里气虚者，汗出而冷，动则加重。盗汗则以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征。盗汗多由阴虚火旺，虚火内迫，汗津外泄，盗汗常兼潮热、肌肉消瘦、手足心热、舌红而绛干、脉细数等症状。

三辨出汗部位。张老认为，汗出比较集中的部位往往与疾病的发病部位相关，因此要详加辨别。半身出汗以上半身出汗多见，在小儿多属营卫失调、气血不和所致，但部分脑瘫或偏瘫的患儿也会出现左、右半身，或上、下半身出汗。面赤且头汗蒸蒸而出，多为胃中积滞化热熏蒸；面白而头汗湿冷，为阳气虚弱；心胸部位出汗多为心气虚，或心血不足，胃热炽盛者亦可见当胸汗出，但多与头汗并见。手足心热而有汗，或伴全身盗汗、舌红绛、脉细数者，为阴虚；手足汗出而肢凉者，为阳虚；手足心热且濈然汗出，肚腹热胀，口臭便干者，为阳明积热等。

2.治疗原则

2.1补虚泄实，调和营卫

小儿气血未充，腠理未固，易患汗证。故而基本治则为补虚为主，她依据李中梓“肺虚者益其皮毛，心虚者益其血脉，肾虚者助其封藏，脾虚者则壮其中气，肝虚禁其疏泄。”^[1]的主张，注重补益五脏。但小儿寒暖不知自调，饮食不知自节，因此由邪郁肌表、食郁化热、瘀血阻滞、痰浊内阻、里热蕴蒸所致的汗证亦不少见。所以治疗汗证时也须注重泄其邪实。

部分小儿汗证发病是由外邪袭扰卫表、营阴失于收摄所致，张老以《伤寒论》“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔；以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”为依据，主张调和营卫，恢复腠理开阖。

2.2不可见汗止汗

小儿异常汗出可见于多种急慢性病中，例如，心肌炎、肺结核、小婴儿急腹症等都可能表现为多汗。因此不可一味见汗止汗，还需要积极寻找原发疾病，以免贻误治疗时机。

3.分型证治

张老依据小儿汗证病机，将本病分为肺卫不固、营卫不和、气阴亏虚、湿热迫蒸四型，分别以益气固表、调和营卫、益气养阴、清热泄胃为治法，施以推拿治疗。

3.1肺卫不固型

该型常以自汗为主，或伴盗汗，以头部、肩背部出汗为主，动则尤甚，神疲乏力，平时易患感冒，面色少华，唇白，舌质淡，苔薄白，脉细无力。常见于平时体弱易患外感的小儿。

小儿推拿处方：分手阴阳、补脾经、清补肺经、按揉风门、肺俞、揉肾顶、按肩井为主，揉外劳宫、黄蜂入洞为辅。

方义：分手阴阳为首以调和气血，平衡阴阳，且多分阳池；再补脾经，清补肺经、按揉风门、肺俞以补养气血，从根本上予以治疗；揉肾顶以收敛元气，固表止汗，并按揉肩井，调和气血，所谓“肩井穴是大关津，掐此通气血行，各处推完，将此掐，不愁气血不周身。”^[2]待面色转华后，尚可加揉外劳宫、黄蜂入洞等，巩固卫阳，预防感冒，提高身体素质，使之不易复发。

3.2营卫不和型

本型亦多以自汗为主，或伴盗汗，但汗出遍身而不温，恶寒畏风，鼻塞流涕，不发热，或伴有低热，精神疲倦，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓。常见于各种急慢性疾病后，或表散过度而损伤卫阳等。

小儿推拿处方：分手阴阳、补脾经、清板门、清肺经、按揉风门、肺俞、心俞、按肩井为主，按揉脾俞、胃俞、摩中脘为辅。

方义：营卫为水谷之精气，卫行脉外，营行脉中。小儿感受外邪，易致营卫不和而汗出。治疗上当温卫阳敛营阴，使营卫之气调和。亦先分手阴阳，且重分阳池，并重用太阴太阳，补脾经、清板门以振奋脾阳；四大手法以疏风解表；按揉风门、肺俞、脾俞、胃俞、心俞、摩中脘，从而健脾补肺益肾，调节周身气血；最后以按肩井收尾。

3.3气阴亏虚型

本型以盗汗为主，常伴自汗，且兼见形体消瘦，神萎不振，心烦少寐，或伴低热，口感，手足心灼热，哭声无力，口唇淡红，舌质红，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。多见于气阴耗损，或素体气阴两虚者。

小儿推拿处方：分手阴阳、补脾经、补肾经、揉二马、揉涌泉、揉肾顶为主，运八卦、水底捞明月、按揉肺俞、心俞、厥阴俞、肾俞为辅。

方义：小儿气血未充，脾常不足，若后天喂养失宜，气血生化乏源，可出现气阴两血，气虚不能敛阴，阴虚阳亢，虚火内炽，迫津外泄二为汗，故治疗应以益气养阴为原则，分手阴阳时要轻分阳池，补脾经、补肾经、揉二马、揉涌泉以滋阴益气；揉肾顶以固表止汗，收敛元气；水底捞明月以清热；运八卦亦可清热并平衡阴阳；继而按揉肺俞、心俞、厥阴俞、肾俞。

3.4湿热迫蒸型

此证型常出汗过多，头额、心胸尤甚，动则亦甚，汗出肤热，汗溱色黄，口臭纳呆，口渴不欲饮，大便秘或泻，其味臭秽，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。此为实证，主要是食滞化热，脾胃湿热蕴积，蒸迫津液外泄所致。

小儿推拿处方：分手阴阳、清胃经、清大肠、推下七节骨为主，运内八卦、掐心经、掐四横纹、摩中脘、按揉脾俞、肾俞为辅。

方义：分手阴阳平衡阴阳，清胃经以泄胃清热，泄胃中之火；清大肠以助清阳明之实；推下七节骨导滞除积而除烦；运内八卦以宽胸理气，行滞消食；掐心经亦可清热退心火；掐四横纹可退热除烦；摩中脘、按揉脾俞、肾俞调畅气血。

4.预防与调护

小儿汗证的发生，不但与先天因素有关，更与平素生活习惯有密切联系。因此要注重日常生活调护，防止汗证发生、减缓出汗症状和预防汗出后感受外邪。为此张老提出了“四要”和“三避免”

“四要”和“三避免”是指：一要适度锻炼，增强小儿体质，避免过汗伤津；二要合理饮食，避免辛辣煎炒、甘厚肥腻、饥饱无常；三要及时更换衣被，保持皮肤干爽，避免汗出当风；四要积极治疗各种急慢性疾病。

5.典型病案

徐某某，男，1岁3个月，2016年3月12初诊。

患儿出汗多，夜间尤甚，自头至背部均湿透，汗出至凌晨方止。近2日白天体温经常35.4~35.9℃。患儿精神尚可，食量较多，大便日1~2次，量大，不成形，无特殊气味，小便正常，睡眠时间长，白天4小时，夜间12小时。白天偶尔咳嗽，无痰。查体：发育营养差，精神可，面色白少泽，青筋明显，舌淡苔少，指纹淡紫，腹胀，翻肋，皮下脂肪少，肌肉松软，筋骨无力。中医诊断：自汗（气阴两虚证）治法：益气养阴，调和营卫。处方：分手阴阳、补脾经、揉板门、揉太阴、太阳、按揉风门、肺俞、厥阴俞、心俞、脾俞、摩中脘、按肩井。

经上方推拿3次后，体温36.4℃，仍汗出，纳好，大便1次，成形。上穴加推三关。再经治疗6次后，汗出时间短，体温36.1℃，二便正常。治疗同上。前后共治2个月，患儿夜间基本无明显汗出，体重增加2公斤，活动时较前有力。

病案分析：本案患儿因饮食过量，脾胃损伤，致后天失养，气血虚弱，营卫生成乏源，荣虚则内热煎灼，卫虚不能固密，均致津液泄越。血虚则心失所养，心气虚不能敛阴，故致心液失藏，汗自外泄。治宜益气养阴，调和营卫。补脾经、揉板门、揉脾俞、摩中脘调补中焦，益气生血；揉心俞、厥阴俞养血敛阴，按揉风门、肺俞、按肩井固表敛汗，调和营卫；《保赤推拿法》认为揉太阴、太阳穴可调节汗出异常。诸穴合用则气阴充盛，营卫和调。

结语

小儿汗证耗气伤津，易引发各种外感疾病，影响儿童生长发育，但其病因病机复杂，涉及虚实、寒热、营卫气血、脏腑失调，因此辨证治疗尤为困难，是儿科常见的疑难病。张素芳教授积五十余年临床经验，形成了完整的汗证小儿推拿诊疗方案。循其路径，可明确诊断，立法处方，临床疗效显著，加上完善的预防调护，全面保证了儿童的身体健康，对临床医师提高诊疗水平有很大助益。

参考文献：

[1] 李中梓. 医宗必读[M]. 山西科学技术出版社, 2013.

[2] 张素芳. 孙重三小儿推拿[M]. 青岛出版社, 2014.

作者简介：

李媛媛：第一作者,李媛媛（1991-）,女，山东省济南市人，山东中医药大学2016级硕士研究生。