面中部骨折伴外伤性脑脊液鼻漏同期治疗163例总结分析

                                      李东柱

（山东大学齐鲁医院桓台分院 口腔科，山东 桓台  256400）

[摘要]

目的：回顾总结分析面中部骨折伴外伤性脑脊液鼻漏的诊断以及同期治疗的手术方法。方法：选择2003年1月至2018年5月本院收治的脑外伤病例中脑挫裂伤、颅内血肿、原发性脑干损伤等脑外伤病情趋于稳定后仍存在脑脊液鼻漏的患者163例，对其发病年龄、致伤原因、住院天数、骨折特点、诊断及手术方法等进行分析。结果：163例行同期手术的患者中，术后一周鼻漏消失者占全部病例的88.96% ，2-3周后鼻漏消失者占10.43%，仅有 1例术后二周因颅内感染死亡；4例面神经颞支损伤，2例出现头皮麻木和感觉异常者，术后半年至一年症状消失；13例出现颞窝凹陷；所有病人术后咬合关系及开口度均恢复正常，面部外形基本对称。结论：同期处理面中部骨折与脑脊液鼻漏符合保守治疗超过一周即可行脑脊液鼻漏修补的原则，且可利用同一软组织切口进行手术，避免了分次手术的二次创伤，缩短了住院时间，节省了病人的治疗成本，减少了并发症的发生。同期治疗可以使二者相得益彰，部分面中部骨折的复位固定可在一定意义上促进脑脊液鼻漏的恢复。

[关键词] 面中部骨折; 脑脊液鼻漏; 同期治疗

[中图分类号]R782．4   [文献标识码]A

Summary analysis of 163 concurrent therapy of midfacial fractures with traumatic cerebrospinal rhinorrhea.

Li DongZhu  Wang Cui  Fang JunYan.

（Department of stomatology, Huantai Branch, Qilu Hospital of Shandong University, Huantai Shandong province, China, 256400.）

[Abstracts] Objective Retrospective analysis of the diagnosis and concurrent therapy of midfacial fractures with traumatic cerebrospinal rhinorrhea. Methods We choose 163 cases such as contusion and laceration of brain, intracranial hematoma, primary brain-stem injury, that present cerebrospinal rhinorrhea after stabilization of reposition-fixation from January 2003 to May 2011. They were analyzed on the incidence age, rate of blindness, length of stay in hospital, case characteristic, diagnosis and operation way. Results 88.96% of the cerebrospinal rhinorrhea cured after 1 week, 10.43% cured after 2-3 weeks, and 1 patient died because of intracranial infection after 2 weeks, 4 cases with injury of temporal branch of facial nerve, 2 cases of numbness of scalp and paraesthesia with no syndrome after half a year, 13 cases temporal fossa introcession. The occlusion and opening of all the patients recovered and face symmetry. Conclusions Cotreatment with facies cranii trauma and cerebrospinal rhinorrhea are consistent with the principle that cerebrospinal rhinorrhea repairation should do after 1 weekly conservative treatment. It can be used the same incision in the operation, shortening length of stay, reducing cost and complication. Concurrent therapy of facies cranii trauma and cerebrospinal rhinorrhea have mutual improvement effect, for example, some reposition-fixation of midfacial fractures could encourages the recovery of cerebrospinal rhinorrhea.

[Key words] Midfacial fractures; Cerebrospinal rhinorrhea; Concurrent therapy.

外伤性脑脊液鼻漏是颅面部损伤的严重合并症，占颅脑外伤的2％～9％^[1]，常伴发面中部骨折。多因颅前窝底、额窦或筛窦损伤、颅底骨折、脑底蛛网膜下腔破裂导致，其发生率高达39％^[1]。如果处理不当可能会严重影响预后，易导致伤口愈合不良、颅内感染等严重并发症，一部分病例可以迁延不愈或反复颅内感染，引起死亡等严重后果。绝大部分的脑脊液鼻漏患者常伴有较为严重的面中部骨折及颅底骨折，面中部和颅底骨折共因共存，成为外伤性脑脊液鼻漏的重要原因，如何正确适时处理面中部骨折及脑脊液鼻漏是临床工作中值得探讨的问题。2003年1月至2018年5月本院共收治符合本研究条件的外伤性脑脊液鼻漏伴面中部骨折患者163例，在面中部骨折复位固定术的同期治疗外伤性脑脊液鼻漏，取得较好疗效，现做一回顾性总结，报道如下。

1病例与方法

1．1临床资料

选择2003年1月至2018年5月本院收治的脑外伤病例中脑挫裂伤、颅内血肿、原发性脑干损伤等脑外伤病情趋于稳定后仍存在脑脊液鼻漏的患者163例，其中男98例，女65例，年龄8～67岁，平均36.7岁。患者均在伤后48h后发生脑脊液漏，接受手术时住院时间均已达到14d以上，最长者90d。致伤原因：车祸伤83例，坠落伤47例，打击伤19例，跌伤14例。其中鼻漏127例，耳漏23例，耳鼻漏13例。面中部骨折类型涉及上颌骨骨折93  例、 颧骨复合体骨折 60 例、 鼻眶筛骨骨折 10例，其中52例伴有下颌骨骨折。

1．2诊断方法

脑脊液鼻漏的检查包括实验室检查和影像学检查。对急性期混有血性液的患者行漏液葡萄糖定量试验，对未混有血性液的患者常规行葡萄糖定量试验、细菌培养加药敏试验检查。CT平扫不能直接显示脑脊液鼻漏的具体位置，即使采用层厚3mm以下的CT薄层扫描技术也显示不清。经腰穿注射造影剂后，采取冠状面薄层扫描是确诊外伤性脑脊液鼻漏的有效手段，行头颅CT扫描，常可发现脑脊液漏口。有统计显示CT冠状扫描显示颅底诸骨细微结构方面明显优于CT轴位扫描^[2]。磁共振脑池造影是一种无创的脑池造影方法，脑脊液漏时可发现蛛网膜下腔脑脊液高信号影与鼻窦及鼻腔高信号影之间有线状高信号影相连，定位的灵敏性、准确性和特异性均较高，缺点是无法显示骨质，必要时可与CT检查相结合^[3.4]。对于面中部骨折行64层CT扫描及三维重建可明确诊断。

1.3手术方法

患者取仰卧位，全麻成功后，常规消毒术区；距发际线3～5cm处作头皮冠状切口，自一侧耳屏向上达到顶部，如果双侧均有骨折时应延伸至对侧耳屏前。沿毛囊方向切开头皮、帽状腱膜、骨膜，直达颅骨骨面，头皮夹全层止血。①利用本切口先行面中部骨折的手术，向前下剥离头皮瓣致眶上孔，凿开眶上孔骨质，将眶上神经血管束从眶上孔游离出来后继续剥离，直至鼻额部，完全显露鼻筛骨。两侧在颞筋膜上翻瓣，沿眶外侧经颧骨上缘至颧骨根部，切开骨膜显露颧骨、颧弓、眶外板，暴露骨折断端，必要时加做下睑缘切口及鼻根部切口。显露完全后，缓慢撬动骨折块、刮除肉芽组织，解剖复位，钛钉钛板固定。②利用同一切口再行脑脊液鼻漏修补术，根据术前影像学检查结果探查漏口，额窦破裂用骨蜡封闭，对合并有严重眶额凹陷性骨折者，术中尽量整复固定眶缘骨，眶外板眉弓破裂均予还原，用医用生物胶黏合修复；颅底骨折者可利用碎骨片重新修复前颅底，医用生物胶黏合，裂缝处用肌组织填充，前颅窝脑膜缺损处用骨膜代替缝合，深部达蝶骨处，难以缝合者用骨筋膜+医用生物胶水黏合颅底。③关闭头皮冠状切口后，对于需要做口内辅助切口者，再自口内做切口以协助复位固定上颌骨，恢复咬合关系。④对伴有下颌骨骨折的病人应将下颌骨骨折复位固定术放在最后处理，以进一步更好地恢复咬合关系和最大限度地避免引起医源性颅内感染。

2 结果

163例行同期手术的患者中，145例手术后一周鼻漏消失，占全部病例的88.96%；10例于2周后鼻漏消失，7例于3周后鼻漏消失，2-3周鼻漏消失者占10.43%；1例术后二周因颅内感染死亡。4例面神经颞支损伤，额纹消失，2例出现头皮麻木和感觉异常者，术后半年至一年症状消失；13例出现颞窝凹陷，为非手术矫正不可恢复之并发症；所有病人术后咬合关系及开口度均恢复正常，面部外形基本对称。

3 讨论

3.1脑脊液鼻漏的诊断与治疗

脑脊液鼻漏多为前颅底骨折所致，其病理基础为蛛网膜、硬膜、颅底骨折及鼻粘膜的缺损，漏出的脑脊液可来自蛛网膜下腔或脑室系统两方面。外伤性脑脊液鼻漏的诊断主要依靠病史及临床表现、体征和实验室及影像学诊断。

多数外伤性脑脊液鼻漏在伤后48 h可自行停止，因而多数学者认为可对外伤性的脑脊液鼻漏保守治疗l周左右，而对经过1周或更长时间保守治疗无效的脑脊液鼻漏，应当及时行手术修补漏口^[5.6]。脑脊液鼻漏的手术治疗实际上是一种颅底的重建，重建包括骨重建和硬脑膜重建。一般骨质缺损直径＜2．5cm不需骨重建，颅骨缺损直径＞2．5cm则需骨重建。硬脑膜的修复重建是颅底重建术后痊愈的保障。一般硬脑膜缺损较小，严密缝合即可。如缺损较大无法缝合则需硬脑膜重建。本组163例手术病人分别采用硬脑膜下、硬脑膜外入路等经颅脑脊液漏修补术。术中均发现脑组织疝入漏口，清除变性的疝入脑组织，还纳骨折的窦壁骨质，尽可能缝合硬膜，13例硬脑膜缺损较大无法缝合者取额肌骨膜瓣转移重建，医用生物胶水固定，术后加用脱水剂。手术的要点是确切的填塞漏口。

3.2面中部骨折的特点与治疗

面中部骨折是颌骨骨折中治疗的难点和重点。它包括上颌骨、颧骨颧弓、鼻骨、蝶骨、筛骨和泪骨以及由它们所共同形成的眼眶、鼻腔等结构的骨折，是多个骨骼结构的骨折。 面中部由于其解剖结构特殊，骨折除具有一般骨折特征外， 还有以下特点： 面中部因无强有力的肌肉附着，除陈旧性骨折外，一般复位并不困难；由于各骨紧密相连， 常发生联合性或粉碎性骨折， 如眶—上颌—颧骨骨折、 鼻—口腔—筛区骨折等；常合并颅底骨折并导致脑脊液鼻漏；可以合并眼、 鼻等重要器官的损伤甚至造成严重的并发症；面中部具有较强的抗感染能力和组织愈合能力， 故对每一个碎骨块均尽可能加以保护和利用。

面中部骨折原则上必须早期复位内固定,对全身情况稳定、颅内压维持在3.33 kPa(25 mmHg)以内，且能耐受麻醉的病例，都应尽早进行骨折的处理，只有这样才能保证骨折线的正确解剖复位。但因脑外伤的存在，本资料中病例复位固定的时间均在14d以上，虽给需要保守治疗的脑脊液鼻漏患者提供了康复的时间，并得以与脑脊液鼻漏修复同期手术，但增加了手术难度。 其复位固定的方法较多,采用经头皮冠状切口入路几乎成为该类手术的首选，它不但满足了患者对美观的要求, 而且可充分显露颧骨、 颧弓、眶周壁,对面形恢复也十分重要。面中部骨折治疗的一个难点是不易重新构建与对侧完全一致的外形，为保证面形的基本恢复，面中部支撑结构的重建是个重点^［7］，通过本组患者的手术后，我们总结认为面中部骨折首先要恢复其侧方和垂直高度,可配合口腔前庭沟入路,用微型夹板固定颧额缝、 颧颌缝, 再复位固定颧弓,而面部前后径和水平方向的恢复,需要复位固定眶内、下壁及上颌骨骨折,以避免颧骨向下的旋转,甚至需要植骨以维持颧骨在眼外眦至口角连线的最突点位置。鼻骨的治疗同样重要, 因为眶内侧壁、 筛骨和鼻骨都薄弱, 骨折易出现鼻畸形、内眦间距过宽、脑脊液鼻漏和鼻泪管损伤。

在163例脑外伤合并面中部骨折的病例中，我们体会到，面中部骨折与脑脊液鼻漏同期治疗，符合保守治疗超过一周即可行脑脊液鼻漏修补的原则，且可利用同一软组织切口进行手术，缩短了住院时间，节省了病人的治疗成本，减少了并发症的发生。而且可以使二者相得益彰，部分面中部骨折的复位固定可在一定意义上促进脑脊液鼻漏的恢复。

3．3脑脊液鼻漏与面中部骨折的影像学诊断

脑脊液鼻漏多见于前颅底骨折，骨折以累及额窦和筛窦者多见。若术前能确定漏口位置和大小，可以精确制定手术方案。Shetty等^[8]认为，对脑脊液鼻漏的患者，CT应作为定位检查的首选，对检查阴性或可疑的病例，应再行MRI脑池造影检查，有利于发现较小漏口^[9]。若上述两者均不能确诊时才考虑CT脑池造影。我们认为，对于拟采用本手术方法修补的脑脊液鼻漏患者，CT薄层扫描加三维重建可提供足够的手术参考信息，这与时光刚和王昭迪^[10]的观点相似。

对于面中部骨折，64层螺旋CT三维重建技术是最可靠的诊断方法，它具有以下的优点：①准确判断骨折是否存在；②能减少CT 平扫假阳性率；③可直观了解骨折的部位和范围以及周围组织的立体解剖关系；④确定有无并发临近骨质的损伤。对临床治疗具有重要的指导意义。

3.4术中术后抗感染措施

面中部骨折合并脑脊液鼻漏的患者，因骨折的错综复杂、硬脑膜嵌人骨折缝以及颅底多发骨折和颅底缺损与外界相通，易发生脑炎、 脑膜炎等颅内并发症， 严重者危及生命，本组病例即有一例术后2周因不能控制的颅内感染而死亡。另外，同期手术因部分病例牵涉口腔内切口，即使口腔无论怎样消毒，也是一个相对无菌的环境，因此，术中术后抗感染措施非常重要，术中为防止口腔内的细菌污染头皮切口而引发颅内感染，可按下列顺序进行手术：头皮冠状切口切开→复位眶骨、颧骨颧弓、鼻骨→修复脑脊液鼻漏→关闭头皮切口→口腔切口复位固定上颌骨、恢复咬合关系→关闭口腔切口。术后换药也应坚持先口外后口内的顺序，切实切断由口内至口外的可能感染因素。术前半小时和术后常规使用青霉素、 氨苄青霉素等预防感染， 有颅内感染征象者则改用或加用其他抗生素，颅内感染一旦确诊应及时静脉给予足量有效的抗生素。在细菌培养药敏试验结果出来前可选用青霉素+ 庆大霉素、 红霉素+ 氯霉素、 头抱曲松钠、 菌必治等，这些药物的血脑屏障通透性强，副作用小，药敏结果出来后应依结果调整用药。术后还应注意观察术区渗出物颜色、引流量、气味，观察患者体温变化，以正确判断术区有无感染，便于及时调整治疗方案。

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图1术前设计经头皮冠状切口与原外伤创口相连

图2切开后复位固定骨折断端

图3术前三维CT重建影像

图4术后三维CT重建影像