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“四位一体、三师共管”学校结核病管理模式构建与实践研究
张胜男，徐洁 ，叶海明，胡瑞娟，蒋惠君
陈洁，蓝剑 ，张瑞友，周志衡
深圳市福田区慢性病防治院，深圳 518048
摘要
目的 构建“四位一体、三师共管”的福田区学校结核病管理模式，并初步评价其实施效果。
方法 从2008年起，深圳市福田区通过制定和实施学校结核病防控实施方案，建立学校-慢性病防治院-医院-家庭四方联动的学校防治工作机制，明确教育行政部门、学校、慢性病防治院和区医疗机构的职责，全面完善学生结核病筛查、流行病学调查、学生结核病报告与转诊、学校疫情监测与管理等工作；建立“老师-公卫医师-临床医师联盟”对学校结核病进行全面督导和全程管理。
结果 经过10年的探索，深圳市福田区成功建立了“学校-慢性病防治院-医院-家庭”四位一体的学校结核病管理体系；建立了一支业务水平高、协同创新能力强的结核病防控团队；“三师共管”学校结核管理模式运行情况良好。对全区中小学师生共开展结核病相关培训118场约15000人次，福田区中小学校老师和学生对结核病知识的掌握率明显提升；开展的学校结核病筛查和流行病学调查人数逐年上升。学生结核病患者全程管理效果满意，2016年前的所有确诊学生结核病患者均已治愈，10年来，福田区未发生过一起学校结核病突发公共卫生事件。
结论 深圳市福田区构建的“四位一体、三师共管”的学校结核病管理模式效果显著,值得推广应用。
关键词 结核病；学校；管理模式；效果
Implementation on the three-manager and four-dimensional prevention and control model of School tuberculosis
作者简介：张胜男 主任医师 研究方向：结核病预防与治疗
基金项目：广东省科技项目（编号：2011B032200019）、广东省医学科研基金（编号：B2013092）
Shengnan Zhang, Jie Xu, Ruijuan Hu, Huijun Jiang, Jie Chen, Jian Lan, Ruiyou Zhang, Zhiheng Zhou
Futian hospital for prevention and treatment of chronic disease, Shenzhen, 518048 China.
[Abstract]
Objective The purpose of this study was to build and implement the three-manager and four-dimensional prevention and control model of school tuberculosis, and to improve the manage effect of school tuberculosis. Methods The working mechanism and responsibilities of School - Chronic Disease Prevention Hospital - General hospital - Family has been established since 2008 to carry out the tuberculosis screening, epidemiological investigation, tuberculosis case report and referral, school epidemic monitoring and management. The teacher-public health physician-clinical physician alliance was built to carry out the comprehensive supervision and total process managed. Results The three-manager and four-dimensional prevention and control model of school tuberculosis was successfully established. The management effect of school tuberculosis was obviously improved after 10-year implementation of this model in Shenzhen Futian, China. By the end of 2017, 118 training sessions about tuberculosis and 15000 people were traned.The teachers and students had a significant increase in the mastery of tuberculosis knowledge. Satisfactory management results was showed on the total process managed of tuberculosis among the students in Futian. By 2016, all the students with tuberculosis had been cured. There were no public health emergency of school tuberculosis at the past 10 years in Futian. Conclusion The three-manager and four-dimensional prevention and control model of School tuberculosis in Shenzhen, China is satisfactory to improved the management effect of tuberculosis at school, which is worth extending to other place in China.
[Key words] Tuberculosis; school; management model; effect
随着我国医疗卫生整体水平的提高，我国居民的结核病防控工作取得了明显改善。然而，我国结核病疫情依然严重[1]，特别是学校人群高度密集，是容易发生结核病疫情的特殊场所，一旦出现传染性肺结核患者，很容易造成结核病的传播流行[2,3]。近年来，我国各地都在努力探索适合本地区使用的学校结核病防控模式，但还没有一个公认的模式。因此，做好学校结核病的防控工作，构建一种高效的、并易于推广的学校结核病防控模式提升我国学校结核病的防治效果具有重要的意义[4]。自2008年起，深圳市福田区进行大胆改革，构建了具有福田区特色的学校结核病防控模式，现总结如下：
1. 方法
1.1 制定学校结核病防控实施方案 福田区慢性病防治院根据福田区学校结核病的特点，结合《广东省学校结核病防治工作手册》的要求，制定和下发了《深圳市福田区学校结核病防控实施方案》，并要求全区参与结核病防治的所有机构组织学习，并多次邀请省内外的专家前来授课培训。各教育、卫生行政部门成立学校卫生防病工作领导小组，构建学校结核病防控工作网络，定期召开联席会议制定相关对策、措施，这为后期的具体实施奠定基础。
1.3 明确各方职责 明确教育部门在学校结核病防控中的重要地位，将学校结核病防控工作纳入对学校的年度目标责任制考核内；对各学校建立一把手负责制，分管校长具体抓结核病防控，并落实到人；明确学校保健医生为学校结核病疫情报告人，并配合疫情报告、检测、处置和健康教育；学校卫生机构负责本校结核病防治计划的制定与实施，可疑结核患者的发现、登记、报告和学生健康教育；区慢性病防治院负责全区结核病的防控政策制定、技术指导，属地学生结核病患者治疗管理，组织开展疫情调查和密切接触者筛查、疫情通报和定期的督导检查；辖区医疗机构负责学生疑似结核病及结核病报告及转诊工作。
1.4 建立四方联动的学校防治工作机制 建立属地医疗机构、学校、学生家庭和区慢性病防治院间的常规沟通机制，实现“卫教联动”。明确各机构的责任边界，并进行有机衔接落实学生健康体检制定、健全学校结核病防治工作制度、完善学校结核病检测、发现和报告相关工作制度和工作流程。
1.5建立老师-公卫医师-临床医师联盟，开展“三师共管” 我们针对学校结核病全过程管理中主要环节的关键责任人需求，建立全区层面的“老师-公卫医师-临床医师学校结核病联盟”。通过微信群、QQ群和邮件等线上载体，促进结核病联盟工作的及时沟通、学校和交流；通过定期举办培训、经验交流、年度总结等线下活动，让联盟成员面对面交流。通过联盟的有效沟通和运行，让学校结核病的日常检测、群体防控和个体防治得到有机结合，共同管理好学校结核病。
1.5 开展形式多样的健康教育 我们针对不同年级的学生，制定了相应的健康教育策略：为每一位入学新生发放一份结核病防治宣传单，并开设一次宣传讲座。各班级每学期出版一期结核病相关的黑板报；举办相关校园活动，如要求专家前往学校开讲座、校园广播、手抄报、举办主题班会、举办结核病知识竞赛和征文活动，向学生发放宣传手册和粘贴宣传画，播放结核病相关公益广告，设置结核病防控微信公众号等。
1.6 完善学校结核病发现、监测和报告系统 各学校通过对学生进行常规体检、晨检和因病缺勤追踪、对密切接触者进行严格筛查，并进行及时上报和转诊等工作，确切落实学生结核病的主动发现；通过完善结核病疫情报告工作流程和程序，改善结核病报告系统的功能，明确各机构疫情报告负责人的职责，疾控部门做好疫情的监督、指导和效果评估，全面提升福田区学校结核病监测和报告能力和规范性。
1.7 严把密切接触者筛查与处理 如同班、同宿舍发现1例活动性肺结核患者，将对与该病例同班或同宿舍的全体同学进行筛查，如果在筛查中发现了1例及以上患者，将筛查范围扩大至於患者同一教学楼楼层或宿舍楼层的学生，同时对与患者密切接触的家庭成员进行筛查。筛查的方法，包括：结核病可疑症状、结核菌素试验、X线胸片、痰菌实验室检查等。对已受结核菌感染人群中发生结核病的高风险者，在征求其知情同意和自愿的基础上开展预防性服药。
1.8 开展学校结核病全程管理 向辖区内参与结核病防治的医护人员开展培训，让他们掌握15岁以下的学生结核病的诊断标准、治疗方法、预后判断。对传染性肺结核和住院治疗学生实行全程督导，患者每次服药均在医护人员直接面视下完成；对菌阴肺结核和不需休学治疗的肺结核和患者以及出院后需在校继续治疗的肺结核患者实行全程管理，并把患病学生的家庭、学校保健医生和相关医护人员有机配合，进行规范化治疗和管理。
2.结果
2.1 建成了全区范围内的“四位一体”学校结核病管理体系 福田区各级学校、结核病相关卫生机构均根据自身的实际制定了学校结核病防控实施方案，并成立了结核病防控领导小组，专人负责学校结核病防控工作的推动、实施和协调工作。通过落实“学校-慢性病防治院-医院-家庭四方联动”的学校防治工作机制，使福田区学校结核病防控体系运转顺畅。
2.2 建立了一支业务水平高、协同创新能力强的结核病防控团队 经过10年的努力，福田区建成了一支由结核病临床医师、公卫医师、学校保健医生、学校老师组成的学校结核病防控团队。在临床医师和公卫医生的协同努力下，本团队运作顺畅，各人业务能力提升明显，目前已经具备较高的专业水平和较强的协同创新能力，并形成了自身的特色。近年来，本团队成员获得市、区级奖励多项。
2.3 “三师共管”学校结核病效果显著 通过“老师-公卫医师-临床医师联盟”工作的开展，让学校的老师与专业的结核病防控和治疗医师间有充分的沟通，使教师们对结核病预防和处理知识水平明显提升，使他们对学生结核病相关事情的处理上更快速和准确。近年来，联盟医师对全区中小学师生共开展结核病相关培训118场约15000人次。经过培训后，福田区的中小学校老师和学生对结核病知识的掌握率明显提升，见表1。
表1 区慢病院对福田区学校结核病培训及师生对结核病知识掌握情况
|
年度 |
学校结核病培训次数 |
教师对结核病知晓掌握率（%） |
学生对结核病知晓掌握率（%） |
|
2008 |
7 |
90 |
88 |
|
2009 |
12 |
90 |
88 |
|
2010 |
11 |
92 |
86 |
|
2011 |
4 |
90 |
86 |
|
2012 |
6 |
91 |
89 |
|
2013 |
9 |
92 |
90 |
|
2014 |
20 |
93 |
90 |
|
2015 |
22 |
94 |
92 |
|
2016 |
13 |
95 |
92 |
|
2017 |
14 |
95 |
94 |
2.4 学校结核病接触者筛查与处理得当 我们严格按照《深圳市福田区学校结核病防控实施方案》的要求，对学校活动性肺结核患者接触者进行规范的结核病筛查和处理，并开展了设计科学的结核病流行病学调查。近年来，开展的学校结核病筛查和流行病学调查人数逐年上升，绝大部分筛查师生均完成了PPD试验、胸片检查和痰液涂片检查。2017年，分别对720名在校学生和103名老师开展了结核病流行病学调查，766名师生进行了PPD实验，616人进行了胸片检查。由于早期发现、早期筛查和健康教育到位，近10年来，密切接触筛查的师生中无发现一名痰涂片阳性患者。见表2。
表2 福田区学校结核病筛查和流行病学调查的情况
|
年度 |
筛查总人数 |
可疑症状人数 |
PPD结果 |
胸片 |
痰涂片结果 |
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|
学生 |
教职员 |
有 |
无 |
未检 |
阴性 |
阳性 |
强阳性 |
未检 |
正常 |
异常 |
阳性 |
阴性 |
未检 |
|
|
2008 |
210 |
20 |
0 |
230 |
9 |
199 |
20 |
2 |
25 |
205 |
0 |
0 |
0 |
203 |
|
2009 |
396 |
45 |
0 |
441 |
25 |
386 |
30 |
4 |
20 |
421 |
0 |
0 |
0 |
441 |
|
2010 |
365 |
38 |
0 |
403 |
15 |
347 |
35 |
6 |
15 |
380 |
0 |
0 |
0 |
403 |
|
2011 |
152 |
18 |
0 |
170 |
2 |
163 |
5 |
0 |
5 |
165 |
0 |
0 |
0 |
170 |
|
2012 |
228 |
25 |
0 |
253 |
5 |
239 |
9 |
0 |
3 |
252 |
0 |
0 |
0 |
253 |
|
2013 |
348 |
32 |
0 |
380 |
9 |
350 |
15 |
6 |
12 |
368 |
0 |
0 |
0 |
380 |
|
2014 |
366 |
40 |
0 |
406 |
43 |
288 |
47 |
28 |
17 |
381 |
8 |
0 |
8 |
398 |
|
| ||||||||||||||
