患者参与的专科质量指标管理降低乳癌术后引流管居家护理并发症的效果

杨东霞 龙莎莎  宋童童 丁燕美 蔡洁 孙皎

266000 山东省青岛市青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心

【摘要】 目的 探讨乳腺癌患者参与的专科护理质量指标管理在降低乳癌术后居家护理过程中引流管相关并发症的作用。方法 选取青岛市某三甲医院乳腺病诊疗中心2017年6—12月住院的乳腺癌患者198例作为对照组；2018年1—6月住院的乳腺癌患者203例作为观察组。对照组按照科室既往的流程对即将出院患者规范实施术后引流管居家护理的相关知识宣教，发放出院须知；观察组在既往流程基础上，使用患者参与的专科护理质量指标进行质量控制。比较两组患者引流管居家护理过程中并发症发生的情况及患者满意度。 结果 结合患者参与的专科护理质量指标实施后，患者更好的掌握进行引流管居家护理的相关技能，能够配合引流管护理相关措施，居家护理期间引流管相关并发症发生率从24.7%下降至5.4%，患者满意度从89.56% 提高至97.47%，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。结论 将专科护理质量指标应用于乳腺癌术后引流管居家管理的护理质量控制管理中，并使患者参与引流管自我维护及管理，能够提升患者居家自我管理的能力，降低了引流管相关并发症，提高了对护理服务满意度，更符合优质护理内涵。

【关键词】 专科质量指标；居家护理；乳腺癌；并发症

The effect of patients' participation in the Management of specialist quality Indexes in reducing Home Nursing complications of drainage Tube after Breast Cancer Operation

Yang Dongxia,Long shasha,Qu Huili

Breast Disease diagnosis and treatment Center, The Affiliated Hospital of Qingdao University , Qingdao City, Shandong Province 266000,China 

Correspondence author:Long shasha,Email:longss1984@126.com

【Abstract】Objective  To explore the role of nursing quality index management of breast cancer patients in reducing the complications associated with drainage tube in the nursing of breast cancer patients. Methods  For 198 breast cancer patients admitted from June to December 2017 and 203 breast cancer patients admitted from January to June 2018 were selected as control group. In the control group, according to the previous procedures of the department, the relevant knowledge about nursing care of the drainage tube after operation was standardized, and the instructions for discharge were issued; the observation group was based on the previous procedure, and used the patient's participation in the special program. The quality control of nursing quality index was carried out. To compare the occurrence of complications and the satisfaction of patients in the course of home nursing of drainage tube between the two groups. Results  After the implementation of the quality index of specialized nursing, the patients could master the skills of home nursing of drainage tube better, and could cooperate with the relevant measures of nursing of drainage tube. The incidence of complications related to drainage tube decreased from 24.7% to 5.4%, and patient satisfaction increased from 89.56% to 97.477.The difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion  The special nursing quality index is applied to the drainage tube after breast cancer operation. In the management of nursing quality control in home management, patients can participate in the maintenance and management of drainage tube, which can improve the ability of self-management of patients at home, reduce the complications related to drainage tube, and improve the satisfaction of nursing service. More in line with the quality of nursing connotation.

【keywords】 Specialist quality index; Home nursing; Breast cancer; Complications

乳腺癌已成为威胁女性健康的首位恶性肿瘤，随着患者的增多，为了加快科室床位周转，节约医疗资源，使更多患者能够得到及时的治疗，目前我院乳腺病诊疗中心手术患者平均住院天数已降低至4.1天，术后带管期的恢复场所逐渐由医院转移到家庭。乳腺癌患者在全麻下行乳腺癌改良根治术后，常规胸骨旁或腋下放置1-2条创腔引流管，连接一次性负压引流球，用于渗血、渗液的引流，以促进切口的愈合^[1]，避免皮下积液或皮瓣坏死，一般双管均拔除的时间为7-14天。患者术后经过1至2天的住院观察期后带引流管出院，每3-5天于门诊换药室进行切口处换药，医生评估切口情况，引流液连续三天少于10ml后可拔除引流管，此期间均由患者及家属进行引流管的居家护理，因此要求患者和家属须具备一定的自我护理能力，及时地监测自身状况，才能最大化降低术后风险，促进康复。如何保证患者居家阶段引流管维护质量，减少相关并发症，需要专科护理人员采取更实用更有效的管理手段。居家护理，又称延续护理，美国老年学会将其定义为通过一系列的行动设计，以确保患者在同一（如医院的不同科室）或不同（如从医院到家庭）的健康照护场所受到不同水平的连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续^［2］。居家护理目的在于维持和促进康复，减少因疾病所致的后遗症或并发症。目前我国开展居家护理服务的主要方式为医院延续性护理服务、医联体模式下的居家护理服务及社区卫生服务中心^［3］，力争逐步形成医院与家庭护理的无缝对接，但应用较多的仍为医院的延续性护理服务措施，如电话随访、健康教育手册、网络服务平台等。让患者在出院前就较好的掌握引流管居家管理相关知识，是保障引流通畅，促进切口愈合，达到早期康复的重要条件。护理质量敏感指标是一项原则、程序、评价尺度，是评价患者护理质量的关键，其结果能客观、真实地反映护理质量的水平并敏感地影响护理实践^[4]。因此，本研究将护理质量敏感指标应用于乳癌术后引流管居家护理的管理工作中，并纳入患者参与因素，从而改善患者引流管自我管理能力，降低相关并发症，为临床护理提供服务标准及客观评价标准，从而达到护理质量持续改进的目的，也为专科护理质量敏感指标体系的构建提供依据。

一、对象与方法：

（一）研究对象：

乳腺病诊疗中心自 2018年1月实施护理质量敏感指标监测工作，将2017年6—12月住院的乳腺癌患者198例作为对照组，2018年1—6月住院的乳腺癌患者203例作为观察组。患者纳入标准（1）年龄≤60岁；（2）病理诊断明确；（3）手术方式为乳腺癌改良根治术，术中留置胸骨旁及腋下引流管；（4）患者均使用负压引流系统；（5）采用拔管指征为：连续三天引流量小于10ml／24h 。（6）小学及以上文化、有一定表达能力且能积极配合的患者。排除标准（1）排除其他乳腺癌如乳腺恶性淋巴瘤、乳腺肉瘤等及合并其他原发恶性肿瘤；（2）排除伴有严重心、肝、肾疾病及严重凝血机制障碍病例。两组患者一般资料，包括年龄、既往慢性病史及体重指数等差异无统计学意义。

（二）实施方法：

1.对照组采用传统护理模式，按照既往的流程在出院前一日对患者规范实施患肢功能锻炼步骤的讲解、乳癌术后引流管护理的相关知识宣教，发放纸质版出院须知，出院须知中讲明出院后饮食、活动、功能锻炼、引流管护理及门诊复诊等相关事宜。观察组运用患者参与的专科护理质量敏感指标管理模式。

2.专科护理质量敏感指标的构建：组成乳腺专科质量小组：小组由副主任护师 1 名、主管护师 3名构成，以护理质量敏感指标、乳腺癌护理、nursing-sensitive indicators等为主题词在万方、PubMed等中英文数据库查阅相关文献与指南，遵循全面性、可操作性的原则，结合临床护理实践，初拟乳癌术后引流管居家管理的相关评价内容。

3.专家咨询：运用 Delphi专家咨询法^[5]，选择乳腺领域具有影响力的医疗专家1名、护理管理者2名和临床护理专家4名共7人。入选标准：同意参加本研究；从事乳腺专科治疗或护理工作连续10年以上。共进行2轮匿名函询，主要通过手机问卷星的方式发放与回收问卷。专家积极性由问卷回收率反映，专家意见集中程度用指标的满分比和重要性赋值均数表示，专家协调系数由Kendall协调系数W表示。问卷包括3部分（1）问卷说明：包括研究背景、目的、填写说明以及问卷收回期限.（2）问卷正文：拟定的引流管居家管理相关质量指标及内涵。各指标的重要性采用 Likert5级评分法，“非常重要=5分”“比较重要=4分”“一般重要=3分”“不太重要=2分”“不重要=1分”，附修改意见栏。要求专家针对问卷条目进行逐条评分，并写出修改意见和建议，根据回收的调查表和专家意见对质量评价指标进行修改和完善。（3）专家一般资料及权威程度自评表。数据收集后录入Excel2010，使用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析。剔除标准:均数≤4分或变异系数≥0.2分或满分率≤20%或研究小组接受的专家删除意见。增修标准：研究小组接受的专家增修意见。

4.专科指标的实施：（1）确立“乳癌术后出院患者引流管居家管理知识知晓率”质量评价指标。出院患者引流管居家管理知识知晓率=同期内督查完全掌握引流管居家护理基本技能的患者完全达标例次数/同期所督查带管出院患者总例次数*100%，护理措施合格率≥90%为达标。（2）细化护理质量评价标准：①讲解置引流管的意义及引流管的结构、作用；②告知引流袋需妥善固定在合适的位置，避免高于引流管口，讲解如何进行床上翻身及卧位转换；③负压引流球在空虚状态方能保持有效负压，讲解正确挤压负压球的操作手法；④告知如何观察引流液的性质及量，引流液颜色逐渐为淡红或淡黄色，无血块，正常情况下引流量每日少于100ml；⑤告知每日定时倾倒引流液，讲授倾倒引流液的手法及要求；⑥ 强调每日记录每条引流管24小时引流量；⑦讲解发生意外脱管时的紧急处置，用清洁纱布压迫引流管口后及时来院或与主管医师联系，不要擅自插管；⑧引流异常指征为引流液浑浊、乳糜色、有新鲜出血或突然无液体引出或有局部胀痛不适感；⑨ 拔管指征为连续三天引流液少于10ml时可考虑拔管^[6] ；⑩发放出院患者引流量记录单，供患者记录居家期间引流管出液量；标注门诊换药室位置、门诊换药时间、换药医师及挂号报销流程；同时有医护人员记录切口及管路情况的相应部分内容。（3）建立查检表，见表1。（4）落实指标监测相关工作：术后当日，责任护士对患者及家属进行患肢功能锻炼步骤的讲解，由患者及家属进行患肢功能锻炼的实际操作，针对完成情况进行再次讲解；术后第一日即出院前一日，责任护士进行引流管居家管理知识的宣教，并由患者及家属进行实际操作，责任护士针对完成情况进行再次宣教，并让患者及家属使用手机关注乳腺病诊疗中心公众号，进入公众号内手术相关指导的版块，在出院须知版块中有详细的出院后饮食、活动、功能锻炼、引流管护理及门诊复诊等相关事宜的介绍，可随时、重复查看，并教会患者及家属查看的方法；术后第二日即出院当日，责任护士通过提问及问卷的形式检查患者及家属对引流管管理的核心知识技能的掌握情况。出院前由护士长和专科质量小组成员对每位患者进行检查和跟踪，患者对所提问题的核心知识答对率100%视为知晓，计算知晓率。每月末进行数据收集总结及分析，利用柏拉图根据二八原则找出需要重点改善的项目，将增高的指标列为下月护理质量持续改进项目，针对未达标项目提出和落实改进措施，用柱状图对敏感性指标每个月的发生情况进行比较，并持续跟踪改进效果。出院患者由门诊换药室换药人员进行相关数据收集，将患者在门诊换药期间切口及引流管情况在引流量记录单的相应区域内记录，拔管的患者在切口换药结束时回收此记录单。

表1   乳癌术后出院患者引流管居家管理知识知晓率查检表

（三）评价指标：

1、引流管居家护理期间相关并发症发生情况：统计实施前后两组患者居家期间切口感染、引流管堵管、引流管脱管、皮肤压伤发生的情况。

2、患者满意度：分为两部分，住院患者满意度测评由患者或家属通过自助查询机填写由我院护理部制定的住院患者护理服务满意度调查问卷，内容包括环境设施、服务沟通、服务流程、基础护理及服务技术质量5个维度共20个条目，各条目均采用 Likert 5 级评分。出院患者满意度测评在患者前往门诊换药室拔管后由患者或家属填写纸质版的护理服务满意度调查问卷。

（四）统计学方法：使用SPSS17.0统计软件包,计数资料采用频数和率(%)进行描述,组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.乳腺专科护理质量敏感指标实施前后出院患者引流管并发症的发生率比较：见表2。观察组4项指标发生例数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.乳腺专科护理质量敏感指标实施前后患者满意度比较：见表3。 观察组出院前后满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。  

表2  乳腺专科护理质量敏感指标实施前后引流管并发症的发生率

组别   例数      感染          堵管            脱管            皮肤压伤        总例数 发生率

            例数 发生率（%）例数 发生率（%）例数 发生率（%）例数 发生率（%）         （%）

对照组  198     21    10.6      9   4.5       7    3.5       12    6.1          49      24.7        

观察组  203     5      2.5      2   1.0       1    0.5        3    1.5          11       5.4

X²值             10.962          4.762           4.746         5.846              29.431

P值              0.001           0.029          0.029          0.016              0.000

表3   乳腺专科护理质量敏感指标实施前后患者满意率

组别        例数      出院前参与例数    满意率 （%）   出院后参与例数    满意率（%）

对照组     198            198           85.85              182            89.56    

观察组     203            203           94.09              197            97.47                   

X²值                            7.560                               10.039

P值                            0.006                                0.002

三、讨论

护理质量敏感指标是对护理质量的数据化测定，是客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学的工具^[7]。不断提升护理质量，提高患者满意度，体现优质护理服务内涵应是当前工作中需要我们不懈为之努力的目标。建立专科的质量评价体系则被认为是重要方法，实践证明其行之有效^［8］。但是目前国内各专科专病护理质量指标的构建也还在起步阶段，尚不完善^［9］。本研究以乳癌术后带管期患者为目标人群，以带管患者居家护理期这一阶段为时间节点，聚焦专科护理，依托护理质量敏感指标相关理论，结合患者具体问题，着眼于专科指标的构建，旨在为临床专科护理提供服务标准及客观评价依据。根据指标所反映的质量数据，护理管理者可将其作为临床护理质量管理的重点内容，去监督和改进护理工作的重点环节质量；护理人员可将其作为临床护理实践的评价指标，根据护理环节的优势与不足，不断改进自我工作方法，提升护理质量水平；随着查检内容的不断细化可进行工作流程的再造与标准化，从而使质量控制达到PDCA的不断持续改进。在不断成熟、汲取经验之后，还可以点带面，构建全面的乳腺癌围术期护理质量评价指标体系。

乳腺癌护理发展的专科化也必将成为关注重点。据统计，带管患者发生不同程度的感染及堵管等并发症的几率约有10%^［10］。对相关知识掌握不足可造成引流管居家管理不到位，出现患者回家后未给予高度重视、未正确记录引流量而延迟拔管、发生意外未能妥善应对而影响切口愈合等情况，增加患者的经济负担、降低了生活质量，严重者甚至危及生命，因此对带引流管出院患者的护理教育十分重要，护理人员要提高的不仅仅是宣教的能力，更应注重宣教的内容、形式、效果、患者的参与度及掌握程度。护理质量的本质是通过测量被照顾者的健康结局的程度，来衡量所提供的护理服务是否是最适宜的，且是不断改善的^［11］。将患者参与的模式应用于专科质量评价指标的构建，以患者为主导，健康宣教内容有序，条目清晰全面；通过对患者掌握情况的检查，促使护士重视对患者患教效果的反馈，增加了互动，加强了护患之间的沟通，改变既往“护士讲，患者听”的教育形式为“护士讲，患者做”，使得患者及家属更好的掌握相关知识，增加动手是能力，同时手机公众平台的知识推送也是患者持续获得康复讯息的一个辅助手段。随着自我护理能力的提升，患者更顺利的渡过恢复期，自然会对护理工作及护理人员的满意度更高。

将专科护理质量指标应用于乳腺癌术后引流管护理的质量控制中，并积极让患者参与其中，通过临床实践，能有效改善专科护理质量。下一步将不断改进、完善专科指标体系，推进乳腺疾病专科护理的发展。

利益冲突 文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突

作者贡献声明 试验设计为龙莎莎，论文撰写为杨东霞，论文修订为曲慧丽   

参 考 文 献

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[2]  肖瑛琦,郑思琳.我国延续护理发展现状与问题分析[J].中华现代护理杂志，2016,22（2）:149-152.DOI:10.3760 /cma.j. issn.1674-2907.2016.02.001. Xiao YQ,Zhen SL. Present situation and problems of transitional care in China:a review[J].Chin J Mod Nurs，2016,22(2):149-152.

[3]  张扬,李国宏,刘敏.我国外科出院患者延续护理实施现状及建议［J］.中华护理杂志,2016,51(4):409-412.DOI:l0.3761/j.issn.0254-1769.2016.04.005.

Zhang Yang, Li Guohong, Liu Min. Status and suggestion of continuous nursing care for patients discharged from surgery in China [J]. Chinese Journal of Nursing,2016,51(4):409-412.

[4]  张华芳,冯志仙,邵乐文,等.护理质量敏感性指标的构建[J].中华护理杂志，2015,50(3):287-291.

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