超声引导外周神经阻滞在小儿术后镇痛的临床应用进展

武琰娇¹ 金旭¹ 张东¹石翊飒²

【摘要】术后疼痛在小儿仍然常见且未得到充分治疗，同时对小儿机体可造成影响；无论出于人道主义还是经济方面的考虑，小儿术后镇痛的质量及广度应得到提高。超声引导使得小儿外周神经阻滞在定位、阻滞方式转变及优化局麻药分布方面具有重要作用。本文即对超声引导外周神经阻滞对在小儿术后镇痛的现状及未来研究重点进行综述。

【关键词】外周神经阻滞；小儿；术后镇痛；超声

【Abstract】Postoperative pain in children is still common and has not been adequately treated, it also affects the body function of children;The quality and breadth of postoperative analgesia in children should be improved for both humanitarianism and economic reason.Ultrasound-guided makes peripheral nerve block play an important role in localization, change of block mode and optimization of local anesthetic distribution.In this article, the present studies and future research focus of ultrasound-guided peripheral nerve block in children’s postoperative analgesia were reviewed.

【Key Words】peripheral nerve block，children，postoperative analgesia，ultrasound  

术后疼痛是急性伤害性疼痛，是机体受到手术刺激及组织损伤后的一种反应, 包括生理、心理和行为上的一系列反应，通常持续不超过3-7天。美国杜克大学医学中心一项就美国国内术后疼痛的认识、治疗满意度及不良反应进行调查显示近二十年术后疼痛仍然常见且未得到充分治疗，疼痛分级也基本未发生改变。^[1]虽然术后疼痛已获得广泛关注，但术后镇痛疗仍面临着严峻挑战，尤其是小儿术后镇痛。外周神经阻滞在成人术后镇痛的有效性及安全性已得到广泛证实和应用，但其在小儿术后镇痛中的应用还很有限，究其原因主要是小儿解剖的差异性及阻滞技术的局限性。本文就外周神经阻滞用于小儿术后镇痛的有效性、安全性和临床应用综述如下。

1. 术后疼痛对小儿机体的影响

1.1痛觉过敏、慢性疼痛及行为学改变

痛觉过敏是指外周组织损伤或炎症导致的对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应即痛觉异常。术后痛觉过敏的发生与手术伤害性刺激和（或）阿片类药物引起的神经系统的致敏作用有关，两者有相似的致敏机制，比如都有兴奋性氨基酸N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体的参与。痛觉过敏形成是一系列复杂的神经生物学改变，其在临床上对术后患者早期恢复的影响主要是疼痛幅度的增加、经受更多生理及心理应激及手术相关不良反应及并发症发生的增加。^[2]且有研究显示神经系统可塑性改变与慢性疼痛相关，而神经系统可塑性变化表现为痛觉过敏和疼痛增加。^[3]

慢性术后疼痛通常被认为是手术的潜在后果。^[4]无论成人与小儿，急性术后疼痛均有向慢性发展的可能，而两者间的差异可能存在于慢性术后疼痛的发生率。Kristensen等^[5]对156例行腹股沟疝修补术的小儿进行6-48月的慢性术后疼痛发生率调查，发现其在小儿的发生率为5.1%，低于成人的10%。但慢性术后疼痛对患者造成的影响不仅仅存在于生理及心理，还有经济方面的支出。故无论出于人道主义还是经济方面的考虑，慢性术后疼痛问题应该得到解决，这就需要提高急性术后疼痛治疗的质量和广度。

术后疼痛对小儿行为的影响主要是以记忆的方式。^[6]而小儿对疼痛有外显记忆和内隐记忆；外显记忆通常是主观意识参与下，主动获取而产生的记忆；而内隐记忆的获得并不需要意识参与，且以一种无意识的方式表现出来，包括过程记忆、启动效应、非联合型记忆过程（亦称敏化现象）和联想加工记忆过程。^[7]疼痛敏化作用在年幼儿童尤其是新生儿的发生的可能性高。^[8]在行为改变上包括对疼痛耐受降低，更严重的情感抑郁，以及更大程度的避免疼痛刺激。Jaaniste等^[9]认为疼痛记忆的本质是可塑的和可重建的，尤其是在童年时期。其中家长在小儿疼痛的内隐记忆转化为外显记忆过程中具有重要作用。^[10]故疼痛记忆可作为小儿疼痛管理中未充分利用的干预目标，在往后可用于减少疼痛对小儿行为的影响。

1.2术后躁动

术后躁动是小儿麻醉常见的不良反应，通常是指患儿全身麻醉苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，临床表现多为哭闹而无法安抚、四肢乱动、语无伦次，甚至出现定向障碍、无法辨认熟悉事物等^[11]。早在1961年 Eckenhoff等^[12]对全麻术后躁动就有报道。而小儿全麻术后躁动的发生率大约为25%-80%,学龄前儿童更易发生。术后躁动不仅对患儿的术后恢复造成了危害，引发手术并发症，甚至会造成患儿血流动力学的剧烈波动，这对于需要安静休养的患儿可能有生命危险。梅燕等^[13]在对小儿术后躁动原因分析的研究中发现因伤口疼痛导致术后躁动的发生率达39.39%。许多研究证实镇痛药如阿片类、非甾体类药物及多种镇痛方式如连续硬膜外麻醉、神经阻滞在小儿术后疼痛的应用对缓解全麻术后躁动具有积极作用。^[14-17]故安全有效的术后镇痛可缓解全麻术后躁动。

2. 超声引导技术在小儿外周神经阻滞的临床应用进展

小儿因尚未发育完善，解剖标记不明显，外周神经常难以准确定位。且凭借解剖标记，异感和神经刺激仪进行定位需患儿保持清醒，穿刺探寻神经时引起的疼痛和不适常使患儿难以配合。这些原因使得小儿外周神经阻滞在临床上的开展受到制约。

外周神经阻滞成功的关键是定位要准确。近些年由于超声能够清晰的显示外周神经及其主要分支周围的解剖结构，清楚的区分外周神经和周围的血管及组织，同时超声还能够实时显示穿刺针的位置，从而大大提高了穿刺的准确性，使得外周神经阻滞一方面获得了更佳的阻滞效果，另一方面也减少了并发症的发生。小儿大多外周神经比较表浅，超声易获得比较清晰的图像，而且超声引导下的外周神经阻滞可无需小儿清醒配合，也减少了小儿的不适感。Andreas等^[18]就小儿意识状态在外周神经阻滞安全性的影响进行研究，对全麻下行外周神经阻滞与镇静或清醒状态下行外周神经阻滞比较，发现神经系统并发症、局麻药毒性反应发生率及住院天数无明显差异，故全麻下行外周神经阻滞是安全可行的。

超声引导技术对外周神经阻滞方式的转变具有促进作用。David等^[19]在对小儿外周神经阻滞并发症的研究中发现，在小儿上肢外周神经阻滞中，由过去占主要地位的腋路臂丛阻滞向锁骨上、锁骨下及肌间沟入路臂丛阻滞转变，其原因为超声引导技术能够为小儿锁骨上、锁骨下及肌间沟入路臂丛阻滞提供清晰的阻滞图像。同时超声引导技术能够促进外周神经阻滞入路的改良。Karmakar等^[20]利用超声引导技术对腰丛阻滞入路进行改良，即超声下腰椎副正中横断面扫描腰椎横间隙定位椎间孔来行腰丛阻滞，该改良入路能准确的描绘出腰椎神经根、腰丛及腰肌，为腰丛的准确定位提供更好的路径。

超声引导技术可优化小儿外周神经阻滞局麻药分布。与盲探下行神经阻滞相比，超声引导下的神经阻滞因其可视化，在进针及注药时可以看到药液扩散，这使神经阻滞的麻醉效果得到改善，并降低了局麻药的容积。^[21]Vrushali等^[22]对24例小儿患者行超声引导下连续锁骨下臂丛阻滞，置管后单次注射造影剂5分钟后行X射线检查证明造影剂在臂丛周围的分布达到预期，术后ChIPPS疼痛评分降低且无其他镇痛药物追加。故超声引导下外周神经阻滞可达到精准麻醉的要求。

3. 外周神经阻滞用于小儿术后镇痛未来的研究重点

随着超声在临床上的应用逐渐广泛，使外周神经阻滞的精准定位有了很大的进步，目前外周神经阻滞不仅用于手术麻醉，还应用于术后镇痛。在小儿由于配合度等原因，外周神经阻滞主要用于小儿的术后镇痛。而外周神经阻滞在小儿全麻术后疼痛的研究，由于应用时间不长，资料少，且大多为临床应用，对其研究欠缺深度。同时外周神经阻滞技术在小儿麻醉领域的应用呈现出许多新的发展方向。

3.1小儿外周神经阻滞中局麻药物最佳剂量及浓度

外周神经阻滞中局麻药物最佳剂量及浓度不仅可以达到预期阻滞效果及时间，还可减少局麻药的毒副作用。有研究发现在相同浓度局麻药的条件下行髂腹下髂腹股沟神经阻滞，超声引导下局麻药的吸收与传统盲探下局麻药的吸收更迅速，且血浆中药物浓度更高。^[23]这项研究结果为减少超声引导下局麻药剂量提供了有力证明。对于小儿外周神经阻滞中局麻药物的剂量及浓度的探讨虽已有相关的临床研究，但缺乏指导临床医生在小儿外周神经阻滞局麻药剂量及浓度的临床指南，且不同手术部位及阻滞路径对局麻药物剂量及浓度的要求也需要进一步的临床研究。有研究显示小儿不同部位外周神经阻滞局麻药剂量可达到5-10倍的变异度，直接影响小儿外周神经阻滞的安全性及有效性，故需制定低局麻药剂量变异度的临床指南。^[24]

3.2外周神经阻滞在门诊病人中的应用

随着手术微创化的发展，门诊手术所占比例日益增加，故对快速康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）在门诊病人的应用提出要求。围绕ERAS，理想的门诊麻醉技术不仅可以满足手术需要，还可以提供安全有效的术后镇痛。外周神经阻滞在门诊病人的应用作为麻醉工作领域的拓展，不仅可以减轻术者对术后不良反应或并发症的担心，还可改善患者对治疗的满意度并早期出院。Mihaela^[25]对5例行髂嵴植骨术的门诊患儿行L2连续椎旁阻滞，术后随访发现患儿术后疼痛评分低且术后镇痛药物消耗少，无置管相关不良反应发生。证明外周神经阻滞在小儿门诊的应用可为患儿及早进行康复训练提供保障。但同时运动神经阻滞及局麻药毒副作用也限制外周神经阻滞在门诊手术的应用。^[26]故探究低浓度局麻药ED95无论对于小儿还是成人门诊手术具有重要意义，且可提高外周神经阻滞在门诊手术的安全性。

3.3局麻药佐剂在小儿外周神经阻滞应用中的有效性及安全性

局麻药佐剂在外周神经阻滞中的使用不仅延长了局麻药的作用时间，还改善了神经阻滞的阻滞效果，减少不良反应。目前成人可用的局麻药佐剂有阿片类药物、糖皮质激素、苯二氮卓类、α-2受体激动剂等，许多研究肯定了其在神经阻滞中的效果；相较于成人，到目前为止的研究中小儿可用的局麻药佐剂主要为糖皮质激素的地塞米松和α-2受体激动剂的可乐定、右美托咪定，但对其效果褒贬不一。如Mehdi等^[27]将可乐定应用于小儿臂丛阻滞，发现其并不能改善臂丛阻滞的术后镇痛效果，但可延长术后镇痛时间。且任何局麻药佐剂都有潜在的神经毒性，因此对于小儿外周神经阻滞中局麻药佐剂的选择及剂量仍需要临床研究的进一步探索。

综上所述，术后疼痛对小儿机体可造成近期及长期的影响，如痛觉过敏、术后躁动、发展为慢性疼痛及行为学改变等；且术后疼痛为小儿术后躁动主要原因之一，可影响小儿的术后恢复治疗，故应提高小儿术后镇痛的质量及广度。但小儿术后镇痛仍面临着严峻挑战。超声的应用积极推动了外周神经阻滞在小儿麻醉和术后镇痛的临床应用，但是超声引导下不同部位外周神经阻滞准确性、成功率及神经相关并发症仍需要临床研究探索。因小儿生理心理的特殊性，使得外周神经阻滞局麻药及局麻药佐剂的选择和剂量与成人存在较大差异，因此更多的研究需要开展。同时随着ERAS在门诊手术及日间手术的开展，对小儿外周神经阻滞的应用也提出了更高的要求。

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