胆道出血3例诊治并文献复习

王华^① 刘炼炼^②  ①成都市新都区第三人民医院普外科，原成都军区总医院普外中心 四川成都 610083 ②成都新华医院内镜中心，原成都军区总医院消化内镜中心  四川成都 610083

【摘要】目的：总结非医源性胆道出血的诊治经验，探讨其诊治要点。方法：报告我中心2013-2017年收治的3例胆道出血病人资料，并结合国内近10年14篇文献报道共116例病例，对其诊断和治疗效果进行回顾性分析。结果：开腹手术治疗85例（73.3%），肝动脉栓塞和ERCP治疗20例（17.2%），保守治疗11例（9.5%），死亡6例（5.2%）。结论：胆道出血应根据具体的出血原因及部位采取相适应的处理方法。

【关键词】：胆道出血，治疗学，诊断

The experience of diagnosis and treatment of biliary tract bleeding：report of three case and domestic literature review

Wang Hua^①,Liu Lianlian^②, ①The third people's Hospital of Xindu District of Chengdu，Former Chengdu Military General Hospital General Surgery Center，Chengdu,610083 ②Chengdu Xinhua Hospital,Former  Chengdu military  general hospital digestive endoscopy center，Chengdu,610083

【abstract】Objective: to summarize the experience of diagnosis and treatment of non iatrogenic biliary tract bleeding , discuss the main points of diagnosis and treatment. Method: to report the center data of 3 cases of biliary hemorrhage patients in our hospital at 2013-2017, and combining the domestic 14 articles were reported in recent ten years,  total of 116 cases, the diagnosis and treatment effect were retrospectively analyzed. Results: open surgery in 85 cases (73.3%), hepatic artery embolization and ERCP treatment of 20 cases (17.2%), and conservative treatment of 11 cases (9.5%), 6 cases died (5.2%). Conclusion: biliary tract bleeding should be adopted according to the specific causes of bleeding and parts that meet the needs of processing method.

【keywords】Biliary tract bleeding, therapeutic , diagnostic

胆道出血是指肝内、外血管和胆管由于病理性原因异常相通导致血液经胆道流入消化系统而引起的一系列临床表现。胆道出血原因较多，但有些在术前或治愈后都未能明确病因。近年来，随着介入影像技术的发展，胆道出血的诊治有了进一步提高，但目前国内报道多为小样本资料或个案报道，尚缺乏大样本临床分析资料，因此本文报告我中心2013-2017年度收治的3例非医源性胆道出血患者资料，并检索2008年1月-2018年1月国内5年文献报道共14篇，对胆道出血的诊治经验及效果进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 本院病例资料

病例1  男，58岁，因“黑便1周伴皮肤巩膜黄染3天”入院，诊断为“消化道出血，胆总管扩张”。行MRCP检查未见胆道明确结石及占位性病变；血红蛋白60g/L，肿瘤标志物均在正常范围，肝功能轻度损害。完善胃镜、结肠镜检查未见明确出血部位，继续行小肠镜检查见十二指肠乳头远端有血凝块，但全小肠亦未见出血点。遂行剖腹探查及胆管空肠吻合术。术中胆道镜见左肝内二级胆管一大小约2×2cm乳头样肿物，表面渗血，质脆（见图1），遂加行左半肝切除术。术后病理示：胆管粘膜绒毛状腺瘤，腺上皮呈中重度异型增生，局灶癌变。术后给予保肝、止血、抗炎治疗，10天出院，术后随访6个月无复发和远处转移。

图1术中胆道镜见胆管内肿瘤出血        图2 术后病理切片

病例2  男，60岁，因“脓血便伴右上腹胀痛10天”入院，CT检查提示右肝巨大囊性占位；结肠镜检查见结肠肝曲一大小约1×2cm瘘口，有脓血经肠外渗入肠腔。经鼻胆管造影见肝囊腔与胆管相通。血红蛋白70g/L。追问病史获悉患者3个月前耕田时被犁杖撞击右上腹部，未曾检查。经严密的术前准备，行剖腹探查，术中见右肝肝被膜下一巨大血肿，并与升结肠相通，行右半肝切除+右半结肠切除术，术后证实右肝假性动脉瘤。继续住院治疗20天后康复出院。

病例3  男，60岁，因“胆囊结石”入院，在等待手术期间突然出现腹痛、黑便、黄疸，且呈周期性，查大便隐血阳性，血红蛋白由113g/L降至75g/L，行MRCP检查见胆总管不扩张，胆囊肿大伴有结石；胃镜、结肠镜均未见出血点，小肠镜见十二指肠降段少许新鲜血液，但未见肠粘膜溃疡糜烂等，考虑出血来自胆道。经全科讨论后行肝穿刺活检，病理提示为肝细胞内淤胆伴毛细胆管内胆栓形成，仅见于小叶中央，肝实质内散在点灶坏死灶（如图3，图4）。给予止血、保肝治疗，未用激素，2周后患者大便转黄，血红蛋白上升，遂行腹腔镜胆囊切除术，术后5天恢复顺利出院。

图3                       图4

1.2 国内文献回顾分析

检索中国知网数据库，检索关键词为胆道出血、治疗学、诊断，时间为2008年1月-2018年1月，共检索到含有胆道出血的个案报道和诊治的完整病例报道14篇^[1-14]，本文所述胆道出血均指非医源性因素。共报道病例116例，其中含3例胆道手术后引起的出血病例被剔除，剩113例。

2 结果分析

2.1 一般资料

本院3例病例，加上文献获得113例，总样本共计116例，其中年龄20-71岁，平均年龄42岁。临床表现为上腹绞痛伴黑便96例，阻塞性黄疸伴黑便14例，发热、呕血伴黑便6例。116例均有血红蛋白持续下降，20例有CA-199升高。

2.2 出血原因

116例中外伤性胆血症52例（44.8%），胆道结石及蛔虫和胆道感染41例（35.4%），胆道良恶性肿瘤21例（18.1%），胆管肠道瘘2例（1.7%）。

2.3 治疗方法及结果

116例中开腹手术治疗85例，治愈81例，死亡4例；肝动脉栓塞及ERCP介入治疗20例，死亡1例；保守治疗11例，死亡1例；总死亡率5.2%。所有患者均结合保肝、止血、抗炎治疗。

表1 116例胆道出血治疗方法及结果（n）

2.4 随访情况

116例中90例有随访档案，随访时间为6个月至3年，其中15例恶性肿瘤在术后不同时间存在复发或转移，3例术后出现阻塞性黄疸，行MRCP检查提示胆肠吻合口狭窄，分别再次行胆肠吻合术；2例术后出现肝脓肿，给予脓肿穿刺引流盥洗治愈。

3 讨论

胆道出血是消化道出血的一种，与胃肠道出血相比，具有诊断困难、处理棘手、病死率高等特点。尤其是胆道慢性周期性活动性出血，让临床医生难以抉择。首先是诊断问题，外伤性胆血症有明确的外伤史，结合影像学检查基本可以明确，但仍需与胃肠道出血鉴别。国外资料报道中的胆道出血原因以肝外伤为主，国内第6版外科学教材统计87%的胆道出血主要是各种原因引起的胆道感染。但根据本组116例患者出血原因分析，近年来外伤性因素明显上升，如交通事故伤、高处坠落伤等。本组中胆道感染的原因主要是胆道结石、蛔虫、重症胆管炎、毛细胆管炎。凡排除胃、十二指肠、结肠出血的均应考虑胆道出血，因为小肠除血管畸形外很少发生出血，如伴有胆绞痛+黄疸更支持该诊断，尤其是胆绞痛与黑便呈周期性出现时。胆道感染性出血多因为感染灶腐蚀与胆道伴行的门静脉属支或肝动脉分支，或重症胰腺炎引起全身炎症反应综合症，门静脉系统细菌滋生移位，加上门静脉分支壁薄，易发生出血；还有胆道结石压迫胆管壁。本组116例中2例因胆总管下段结石时间久发生胆道出血，行ERCP取石+覆膜金属支架植入治愈。肝内胆管结石，胆管梗阻可致胆管内压升高，化脓、感染，胆管粘膜水肿、充血、糜烂、形成溃疡，穿透肝动脉或门静脉支引起胆道出血^[14]。早期胆道肿瘤引起的出血，国内少有文献报道，容易误诊，术中胆道镜可直观确诊，手术切除效果较好。根据我院高年资介入医生的经验，胆道大出血应用介入栓塞治疗具有创伤小、止血效果好的优点，但对于慢性出血或静脉系统出血，血管造影常无法准确显示出血部位，尤其对感染引起的出血患者，并非首选治疗手段。

 关于手术适应症，笔者认为：（1）诊断明确，出血量大，伴有失血性休克者，在纠正休克同时尽快手术；（2）胆道结石伴有胆管炎，保守治疗效果欠佳者；（3）胆道肿瘤有手术切除机会者。掌握好手术时机，对于确诊者在纠正休克等全身情况的同时尽早手术，切勿等待，以免延误手术时机。吴阶平等著第6版《黄家驷外科学》中指出，发病24h内手术者死亡率最低，超过72h被迫手术者，死亡率剧增。

手术方式的选择上，主要根据出血原因、部位、出血量的多少。（1）外伤性肝损伤、胆管损伤者主张行肝叶或肝段切除，尤其对出血量大，一般情况好，病灶局限者，一般采取急诊手术，但创伤大、并发症多，死亡率较高；（2）胆管探查、胆肠吻合术，对于肝胆管结石者首选，术中注意尽量在胆道镜引导下用取石网取净结石，直视下找到出血胆管，可用冰盐水或双氧水冲洗胆管，利于止血。对于单纯胆总管内的结石，可行ERCP取石，止血困难者可植入覆膜金属支架，压迫胆管壁止血，优点在于创伤小，日后支架可取出。（3）肝动脉结扎术。对于一般情况较差，出血量大或肿瘤晚期等难以接受复杂大手术的患者，以及肝动脉栓塞效果欠佳者，可行肝动脉结扎，于肝十二指肠韧带内解剖分离出左右肝动脉，行患侧肝动脉结扎。（4）选择性肝动脉栓塞。该方法常用于胆道术后再出血患者，但本组中哟偶17例外伤引起的迟发型胆道出血及肝内假性动脉瘤破裂形成动脉-胆管瘘也获得良好效果。近年来，随着介入治疗技术的提高，基本取代了肝动脉结扎术，成为胆道大出血的首选方法^[15]。

4 结语

非医源性胆道出血目前仍无更好更直观的检查手段，一般根据病史、症状，排除胃肠道出血后得以诊断。对于慢性活动性出血，治疗方法难以选择，手术时机难以掌握，给患者精神、身体、经济增加负担。总之，笔者认为，临床医生在遇到不明原因的上消化道出血时，结合患者是否有黄疸、胆绞痛、发热等，优先考虑胆道出血，根据不同的病理特点选择合适的治疗方法。

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