脑卒中康复临床路径的成本-效果分析

林秀瑶¹林茜²朱达斌¹ 许云辉¹ 

【摘要】目的：探讨康复临床路径的使用对急性脑卒中患者的肢体运动功能、日常生活活动能力的影响，并对其进行卫生经济学评价。方法：将300例急性脑卒中患者随机分为治疗组和对照组，两组患者分别按照康复临床路径的治疗和传统康复治疗。在治疗前、治疗4周后、随访第28±3天分别予以给予Fugl-Meyer运动功能评分量表（Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA）和改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）来评估患者的功能，并对其进行卫生经济学评价。结果：治疗4周后，两组患者的FMA和MBI的评分较干预前均有提高(P<O.O5)，并且两组患者比较，治疗组改善程度明显优于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）。随访第28±3天，两组患者的FMA及BMI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗4周后，2组患者直接治疗费用比较，差异无统计学意义，但对照组中总费用、直接非医疗费用、间接费用较治疗组高，差异有显著性意义（P<0.05）。治疗组患者在FMA和MBI评分方面，每提高1分，所耗费的相关成本费用明显较对照组为低（P<0.01)。结论：脑卒中康复临床路径不仅可以改善脑卒中患者的运动功能和日常生活能力，提高生活质量，并且更加经济，具备很好的社会效益及经济效益。

【关键词】　临床路径；脑卒中；康复；成本-效果分析

Cost-effectiveness analysis of Rehabilitation Clinical Pathway  

Lin Xiuyao， Lin Qian，Zhu Dabin，Xu Yunhui

【Abstract】Objective: To study the effect of rehabilitation clinical pathway on motor function and activities of daily living in patients with acute stroke, and to evaluate its health economics.Methods: 300 patients with acute stroke were randomly divided into treatment group and control group. The two groups received therehabilitation clinical pathway treatment and traditional rehabilitation treatment respectively.Before and 4 weeks after treatment and 28 +3 days after follow-up, Fugl-Meyer motor assessment scale (FMA) and modified Barthel index (MBI) were used to evaluate the treatment effect, and health economics was evaluated.Results: After 4 weeks of treatment, the scores of FMA and MBI in the two groups were improved compared with those before treatment (P <O.O5), and the improvement degree in the treatment group was significantly better than that in the control group (P < 0.05).Follow-up （28±3）days, there was no significant difference in FMA and BMI scores between the two groups (P > 0.05).After 4 weeks of treatment, there was no significant difference in the direct treatment cost between the two groups (P > 0.05). The total cost, direct non-medical cost and indirect cost in the control group were higher than those in the treatment group (P < 0.05). In terms of FMA and MBI scores, the cost of the treatment group was significantly lower than that of the control group (P < 0.01).Conclusions:The use of rehabilitation clinical pathwaycan not only improvethe motor function and daily living ability of stroke patients, but also improve the quality of life. It is more economical and has good social and economic benefits.

【Key words】clinical pathway；rehabilitation；stroke；Cost-effectiveness analysis

   在2015年，中国脑卒中协会初次发表的脑卒中流行病学报告中指出^［1］，当前我国一每年新增的脑血管疾病患者约270万例，并且每一年约有130万人死于脑血管疾病，也就是说每过12 秒即有人发生卒中，每过21秒即有人死于脑卒中，脑卒中是占中国居民死亡原因的首位。脑卒中患者每年的花费已超过400亿元，而且还在逐年上升^［2］。因此，降低脑卒中患者的医疗费用，提高患者的治疗效果，改善患者的治疗结局，已成为医学界广泛探讨的问题。在这种背景下，国外专家提出了临床路径的管理模式^[3]。本研究采用中华医学会神经病学分会神经康复学组制定的脑卒中康复临床路径^[4]，并将研究中病例所花费的全部成本整理并统计数据，从卫生经济学角度运用成本-效果分析，探讨此干预方法是否为经济、有效的康复治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组：

根据纳入标准及排除标准选取泉州市第一医院神经内科和康复医学科病房2015年8月－2017年12月收治的300例脑卒中患者，并将入选患者使用随机卡片的方式，随机分为治疗组（脑卒中康复临床路径组）和对照组（普通病房组），每组各150例。两组患者在性别比例、年龄、病程、脑梗塞例数、脑出血例数等各方面经统计学分析具有可比性(P>0.05)，见表1。

1.2 诊断标准：

所有患者均符合《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)关于脑卒中的诊断标准。

1.3纳入标准：

    ①符合CT或MRI确认的脑卒中诊断标准的患者；②病情稳定，神志清楚者；③自愿参加本研究项目者，并由患者本人或其家属签署知情同意书；④第一诊断务必与ICD-10：I61.9（脑出血疾病）、ICD-10：I63.9（缺血性脑卒中/脑梗死疾病）相一致。

1.4 排除标准：

    ①急性期重度昏迷、严重脑疝或并发心肌梗塞或合并严重肝肾功能障碍、严重的高血压、糖尿病等患者；②肿瘤晚期、血液疾病、手术或创伤、休克等患者。

1.5 方法 

  （1）两组患者均予神经科常规临床治疗，按照患者的病程及主要并发症等，缺血性脑卒中可给予溶栓、改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调理血脂，必要时进行抗凝治疗；出血性脑卒中可给予调整血压及颅压、改善脑循环、营养脑神经、对症支持治疗等。在此基础上，脑卒中康复临床路径组患者采用康复临床路径的方法进行诊治及照顾，普通病房患者采用传统康复治疗，无需进行康复评估，干预时间和方式没有统一规定。

   （2）脑卒中康复临床路径内容

    ①脑卒中康复治疗流程：72 小时内，由神经康复医生组织，建立脑卒中康复小组，并且召开初期康复评价会，开始评故脑卒中后功能情况，制定康复治疗方案和康复目标。初期评故主要内容包括：a.意识障碍程度评估：Glasgow昏迷量表；b.脑卒中严重程度评估：美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS NIHSS)；c.运动功能评估：Fugl-Meyer运动功能评分量表（Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA）及平衡评分、Ashworth 痉挛评定、步行能力评定等；d.认知功能评估：简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA量表)；e.简要吞咽功能评估：饮水实验；f.简要构音及言语功能评估；g.日常生活活动能力(Activity of Daily Living，ADL)：改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）；h.心理状态评价。

    ②实行康复治疗：当患者病情不再进展时48 小时后，根据其功能障碍和康复评估情况，实行康复治疗方案，临床路径标准住院康复治疗时间22-28天。康复治疗内容主要包括：a.运动及平衡障碍的康复：床上良肢位保持训练、体位转移训练、关节活动度训练、日常动作训练、步行训练等；b.感觉功能障碍的康复；c.认知和情绪障碍的康复；d.言语和交流障碍的康复；e.吞咽功能障碍的康复；f.日常生活活动能力和生活质量的康复。

    ③治疗过程中应做中期评估，按照患者初期评定所设定的目标是否完成，如未完成应寻找原因，找出解决问题的方法；根据当前的功能状态，拟定今后的康复治疗计划；制定今后的近期目标、远期目标。

   ④出院前做末期康复评估，评估内容与初期评估内容一致，评估日常生活活动能力ADL和社会参与能力，确定疾病转归，调整康复方案，拟定出院后康复治疗计划。

    每周持续治疗6天，休息1天，持续治疗4周。

1.6  疗效观察

1.6.1 运动功能：选用简化的Fugl- Meyer运动功能评分表（Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA）评定运动功能，共50项，最高得分为100分，测得的分值越高说明功能越好。

1.6.2 日常生活活动能力：选用改良Barthel指数（Modified  Barthel Index，MBI）评分，满分为100分，测得的分数越高，表示其日常生活活动能力越佳。

1.7 卫生经济学指标：治疗4周后对两组患者进行成本-效果分析。

1.7.1 总成本：

（1）患者花费的成本：采纳调用入组患者住院账单明细和问卷调查的形式，对患者治疗成本进行分析。其支出成本主要包含如下三个部份：①直接医疗费用：包括住院相关费用（床位费、护理费、临床诊疗费、药费、化验检查费等住院相关费用）、治疗费（康复评估、功能锻炼、理疗、针灸治疗等）、并发症诊治费、非住院诊治与用药费和其他相关直接医疗费用；②直接非医疗费用：包含与患者康复治疗有关的交通费、患者或家属的住宿费、特殊饮食费、陪护费等；③间接费用：包含家属误工费和患者亏损的工钱。误工费是通过将误工天数乘以患者及其家属的平均日工资收入来估计的，根据2016年泉州市统计局在岗职工平均工资（57141元/年）为尺度，日平均工资收入为57141÷12÷30＝159（元）。假定每个患者有两个家属陪护， 即误工费为159×2=318元。 

（3）成本-效果分析：先计算每例患者FMA、MBI评分每增加1分所需成本，例如FMA评分每增加1分所需成本=总费用/FMA评分差值，MBI评分每增加1分所需成本 = 总费用/MBI 评分差值，再比较两组患者的成本-效果。两组患者总成本（总费用）用C表示，各项测评分差值用E表示，E1、E2表示FMA及MBI治疗前后的评分差值，C/E1、C/E2分别为FMA及MBI量表评分每增加1分所耗费的相关费用。

1.6 统计学处理  数据以均数±标准差(_x±s)表示，采用SPSS 17. 0统计软

件，同组内治疗前后比较采用配对t检验。组间比较采用成组设计的t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

治疗前两组患者FMA、MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗4周后治疗组患者FMA、MBI评分各方面改善程度明显优于对照组(P<0.01)，而随访第28±3天，两组患者FMA、MBI评分无显著性差异(P>0.05)，见表2。治疗4周后，两组患者总费用无差异（P>0.05），治疗组直接医疗费用较高，对照组直接非医疗费用、间接费用较高，见表3。结果还表明，治疗组患者的FMA和MBI每提高1 分，所耗费的相关成本费用明显较对照组为低(P<0.01)，见表4。

表2  FMA、MBI评分比较（分，_x±s）

注：①治疗4周后，与同组治疗前比较P<0.01；②治疗4周后，治疗组与对照组比较P<0.01；③随访第28±3天，与同组治疗前比较P<0.01； ④随访第28±3天，与同组治疗4周后比较P<0.01。

表3 两组患者总费用、直接医疗费用、直接非医疗费用、简接费用比较（元，_x±s）

注：与对照组比较*P<0.05，**P<0.01。

表4 两组患者成本效果比较结果见表3（_x±s）

注：C/E1、C/E2分别为FMA及MBI量表评分每增加1分所耗费的相关费用；与对照组比较*P<0.05，**P<0.01。

3.讨论

   大约有70%～80% 的脑卒中患者常常留有运动、认知、言语、吞咽等多方面的功能障碍，导致其无法生活自理^[5]，这样对患者家庭及社会都造成巨大的经济负担。同时患者由于各种的功能障碍容易出现焦虑、抑郁、悲观、恐慌、羞耻等不良情绪。这种不良情感体验将对患者发生持久的隐匿性影响，严重影响病人患者的心理健康及生活状态^[6、7]。循证医学表明，降低致残率最有效的方法是康复治疗^[8]，康复锻炼是促进神经重塑性转变的主要方法^[9]，近年来，已有不少临床和实验研究证明早期、甚至超早期康复在卒中患者中的重要意义。但我们国家目前只有极少数人在脑卒中早期期能够获得康复治疗，脑卒中康复只在恢复期和后遗症期开展。这可能与我国过去的经济发展水平、临床医生及患者家属对于康复的认识程度等因素有关。卒中康复需要大型团队的共同努力，包括患者、临床医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、文娱治疗师、心理学家、营养学家、社会工作者、患者的家属和朋友、其他看护人（如家庭护理员）等等^[10]。如何协调好团队各成员的工作，提高患者的疗效，节省患者的医疗成本，临床路径的使用就恰好起到了一个重要的作用。

    临床路径(critical pathway，CP)^[119、12]指医师、护理人员及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期治疗效果和成本控制为目标，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，以减少康复延迟和资源浪费,使患者获得最佳的医疗护理服务。其核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，正得到确的诊疗服务。2009年卫计委就颁布了脑卒中临床路径，目前临床路径已经在国内普遍使用。但是此临床路径主要以康复护理角度作为研究重点，或者用于恢复期及后遗症期患者，急性期治疗的关注重点仍在于临床^[13]。由中华医学会神经病学分会神经康复学组拟定的脑卒中康复临床路径^[4]，则注重患者各个时期、各项功能的康复评估和康复治疗方案的制定，并避免不必要的治疗措施。与以往的脑卒中急性期的临床路径相比，此临床路径更突出了患者功能的评价及治疗计划的制定，与大多数的三甲综合医院的神经内科对于脑卒中的临床治疗措施是有所不同的，因此目前较少有文献报道关于此临床路径在临床上的使用情况。本研究采用此康复临床路径来管理急性脑卒中患者，探讨其疗效，并进行经济学评价，旨在探讨脑卒中康复临床路径的临床价值，为其在临床上的使用提供循证医学的依据。

    本研究中对急性脑卒中患者按照康复临床路径方式进行诊治及照顾，结果显示，与对照组比较，治疗组患者在治疗4周后， FMA及BMI均评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明，康复临床路径的实施有助于提高患者的运动功能、日常生活活动能力，这与以往的研究结果一致^[14]。随访第28±3天时，两组患者的FMA及BMI均评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。可能与治疗组患者出院后的依从性、家庭经济情况等无法把控，无法保障出院后规范化的康复治疗，因而造成治疗组患者的的运动功能、日常生活活动能力的改善与常规康复组相比无明显差异。因此，三级康复网络的建立对卒中病人出院后功能的恢复具有重要的作用。

    本研究还通过卫生经济学的方法对康复临床路径进行成本-效果分析，结果发现两组患者总费用无差异，而且治疗组直接医疗费用较高，对照组直接非医疗费用、间接费用较高，考虑主要是由于治疗组患者定期给予规范化的康复评估及治疗，其所花费的康复治疗费用相应增加。而对照组患者因功能差导致生活自理能力差，对于家属或依赖性更高，间接导致了其花费的护工费及误工费等更高，因此刚好填充了少于治疗组的直接医疗费用，故两组患者的总费用就差异不大。同时可以察觉到，两组患者各项测评量表增加值所花费的成本治有所不同，治疗组患者FMA、MBI每进步一分所需耗费的成本比对照组低，对照组相关费用约是康复组的1.5倍，（P＜0.01）。对照组与治疗组比较, FMA评定每进步一分, 多花费1093.94元；MBI评定每进步一分,多花费999.06元。因此，康复临床路径的实施，虽然会增加患者的康复治疗费用，于患者的总费用减少无益，但从另一个角度分析，在同样的成本下会提高患者的功能，无形中就为家庭和社会带来了经济效益和社会效益。

    康复临床路径组和常规康复组最大的区别是前者对患者的住院时间、康复评估的内容以及所选用治疗技术进行了规定，以期达到进一步规范脑卒中患者的康复治疗程序案，提高康复质量同时降低康复费用的目的。如果采用康复临床路径治疗，不仅可以提高患者功能，而且减轻了患者及家属的经济负担，具有良好的经济和社会效益。由于本研究经费有限，未进行多中心的研究，并且在今后的研究中可关注患者痉挛、肩痛、抑郁等各方面的并发症，并且比较患者各项医疗费用，包括检查费用、药品费用、治疗费用等费用的差别，从而进一步分析其对患者费用影响的具体因素。

参考文献

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* 基金项目：泉州市科研计划重点项目（2015Z004）：脑卒中康复临床路径的卫生经济学评价

1 林秀瑶，福建医科大学附属泉州市第一医院康复医学科，362000

1 许云辉，福建医科大学附属泉州市第一医院康复医学科，362000

1 朱达斌，福建医科大学附属泉州市第一医院康复医学科，362000

2 林茜，福建中医药大学附属康复医院，350003