64例支气管扩张合并支气管哮喘患者的临床分析

俞玲，金琳羚，闵锐²，解卫平²

1.南京市六合区人民医院呼吸内科，江苏 南京 211500

2.南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，江苏 南京 210029

【摘要】 目的 通过回顾性分析64例支气管扩张（简称：支扩）合并支气管哮喘（简称：哮喘）患者的临床特点，提高临床对该类疾病的认识并改善其预后。方法 选取2014年3月至2018年3月在南京医科大学第一附属医院住院治疗的64例支扩合并哮喘患者为研究对象，同时选取同时期住院治疗的64例单纯支扩患者为对照组，回顾性分析这128例患者的性别、年龄、过敏史、临床表现、体格检查、实验室检查及肺功能等临床特征。结果 支扩合并哮喘组患者中以女性为主，与单纯支扩组相比，前者有明显过敏史（35.94%，P<0.05），呈季节性发作（50.0%，P<0.05），症状以气喘为主（48.44%，P<0.05），伴白痰（58.33%，P<0.05），肺部听诊多可闻及干啰音或干湿啰音（P<0.05），外周血嗜酸性粒细胞计数（0.46±0.22×109/L，P<0.05）、嗜酸性粒细胞比例（6.09±1.34%，P<0.05）及总免疫球蛋白E（233.42±163.41KU/L，P<0.05）均较高，吸入支气管舒张剂后FEV_1.0较用药前增加（13.4±9.6）%，绝对值较前增加（290±29.3）ml。结论 支扩合并哮喘是临床的一种特殊类型，可以通过临床表现、胸部体征、实验室检查及肺功能等加以鉴别，治疗上宜采用两病兼顾的综合治疗方案。

【关键词】 支气管扩张；支气管哮喘；支气管扩张合并支气管哮喘

Clinical analysis of 64 cases of bronchiectasis combined with bronchial asthma

Yu Ling¹，Jin Linling²，Min Rui²，Xie Weiping²

1.Department of Respiratory Medicine，Nanjing LuHe People’s Hospital, Nanjing 211500,China

2.Department of Respiratory & Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210029,China

[Abstract] Objective The clinical features of 64 patients with bronchiectasis combined with bronchial asthma were analyzed retrospectively to improve the understanding of the clinical features of these patients. Methods 64 cases of bronchiectasis with bronchial asthma patients, who were treated from March 2014 to March 2018 in the first affiliated hospital with Nanjing medical university, were selected as the research object, while 64 cases of the pure bronchiectasis patients were selected as the control group.We retrospectively analyzed the gender, age, history of allergies, clinical manifestations, physical examination ,laboratory examinations and clinical characteristics of the 128 patients. Result People with bronchiectasis and asthma were predominantly female. Compared with the pure bronchiectasis group, the former had a significant history of allergy (35.94%, P<0.05), and a seasonal onset (50.0%, P<0.05). Its symptom was mainly asthma (48.44%, P<0.05), with white sputum (58.33%, P<0.05).Dry snoring or dry and wet voice could be found in people with bronchiectasis and asthma(P<0.05). Peripheral blood eosinophils Count（0.46±0.22×109/L，P<0.05）, eosinophil ratio（6.09±1.34%，P<0.05）and total immunoglobulin E（233.42±163.41KU/L，P<0.05）were high in this group of people. FEV_1.0 could increase (13.4±9.6)%, and the absolute value could increase (290±29.3) ml after the inhalation of bronchodilator. Conclusion Bronchiectasis complicated with bronchial asthma is a special clinical type, which can be differentiate from pure bronchiectasis by the clinical features, chest signs, laboratory examinations and pulmonary function examination. Comprehensive treatment measures of anti-bronchiectasis and anti-asthma are recommended.

[Keywords] Bronchiectasis; Bronchial asthma; Bronchiectasis combined with bronchial asthma 

支气管扩张（简称：支扩）是由于支气管及周围肺组织慢性化脓性炎症及纤维化，破坏了气管壁肌肉及弹性组织，导致支气管变形及持久扩张^[1]。支气管哮喘（简称：哮喘）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病^[2]。两者均为呼吸系统常见疾病，临床表现存在重叠，单纯的支扩及单纯的哮喘易于诊断，但对于支扩合并哮喘这一特殊类型^[3]，临床上往往认识不足，存在较高的漏诊率及误诊率，治疗效果不佳。本文选取2014年3月至2018年3月在南京医科大学第一附属医院住院治疗的64例支气管扩张合并支气管哮喘患者为研究对象，同时选取同时期住院治疗的64例单纯支扩患者为对照组，回顾性分析这128例患者的临床特点，以期提高对支扩合并哮喘疾病的认识。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月至2018年3月在南京医科大学第一附属医院住院治疗的64例支扩合并哮喘患者为研究对象，同时选取同时期住院治疗的64例单纯支扩患者为对照组。纳入标准：（1）经症状、查体、实验室、影像学、肺功能检查等临床综合手段，确诊支扩或伴哮喘，诊断符合成人支气管扩张症诊治专家共识（2012版）^[4]及2018 GINA全球哮喘处理和预防策略诊断标准^[5]；（2）临床资料齐全；（3）临床诊断排除弥漫性泛细支气管炎（diffue panbronchiolitis，DPB）、变态反应性支气管肺曲菌病（allergic bronchial pulmonary aspergillosis，ABPA）及合并严重免疫缺陷疾病的患者。

1.2方法

对比观察两组患者性别、年龄、病程等一般资料，合并疾病，既往病史、家族史、过敏史等；观察两组患者临床症状，包括呼吸道症状、痰液性质、痰菌种类、有无季节性及肺部特征；观察两组患者外周血嗜酸粒细胞计数、外周血嗜酸粒细胞比例、总免疫球蛋白IgE等指标；观察两组患者肺功能指标，包括支气管舒张实验前后1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second， FEV_1.0）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV_1.0/FVC等。

1.3统计学方法

应用Spss17.0软件对统计数据进行处理与分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，多样本均数比较采用χ2检验，检验标准P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料

    64例支扩合并哮喘组患者中，男性24（37.50%）例，女性40（62.50%）例，年龄15-78岁，平均54.70±8.80岁，病程约11.30±4.80年。64例单纯支扩患者中，男性20（31.25%）例，女性44（68.75%）例，年龄27-80岁，平均55.10±8.60岁，病程约10.60±5.10年。比较两组患者性别、年龄及病程的长短，P>0.05，差异无统计学意义。

2.2合并症

两组患者中多无合并症，部分患者合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、低氧血症、呼吸衰竭或其他疾病（如结节病、肺性脑病、阻塞性睡眠呼吸暂停、中叶综合征），其中支扩合并哮喘组患者COPD的发生率较单纯支扩组稍低，但差异无统计学意义（表1）。

表1  两组患者合并症的比较[例(%)]。

2.3既往史

两组患者既往病史、家族史差异无统计学意义。支扩合并哮喘组患者中有23例有过敏史，其主要过敏原包括：抗生素15例、花粉6例，螨虫4例，烟曲霉2例，海鲜1例。单纯支扩组中有10例患者有过敏史，其主要过敏原包括：抗生素7例，螨虫1例，烟曲霉1例，海鲜1例。对比两组患者过敏史构成比的差异，支扩合并哮喘组有过敏史者更多，且差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 临床症状

    128例患者临床表现各异，主要包括：咳嗽、气喘、胸闷、胸痛及咯血。其中，两组患者咳嗽症状均明显高于其他症状。支扩合并哮喘组患者气喘症状的发生率明显高于单纯支扩组（P<0.05）。

比较两组患者中有咳嗽症状患者痰液性状的差异，其中单纯支扩组咳黄痰的发生率明显高于支扩合并哮喘组，且差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者痰菌检出率均较低，且差异无统计学意义（表2）。

表2  两组患者痰液性质及痰菌检出率的比较[例(%)]。

    与单纯支扩组相比，支扩合并哮喘组患者发病呈现季节性（P<0.05）。支扩合并哮喘组患者肺部听诊多可闻及干啰音或干湿啰音，单纯支扩组患者肺部听诊多可闻及湿啰音。

2.5血常规及血清免疫学指标

   支扩合并哮喘组外周血嗜酸细胞计数、外周血嗜酸粒细胞及总IgE水平均高于单纯支扩组，且差异有统计学意义（P<0.05）。

2.6肺功能

吸入支气管舒张剂后，支扩合并哮喘组患者FEV_1.0较用药前增加（13.4±9.6）%，其绝对值增加（290±29.3）ml，单纯支气管扩张组患者FEV_1.0较用药前增加（2.7±3.1）%，其绝对值增加（150±15.2）ml，对比两组患者FEV_1.0改善率及绝对值变化，P<0.05，差异有统计学意义（表3-4）。

表3  两组支气管舒张试验前的肺功能指标比较。

表4  两组支气管舒张试验后的肺功能比较。

3. 讨论

    支扩与哮喘是呼吸科常见疾病，其发病机制、临床表现及治疗方法不尽相同。支扩的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞，两者相互影响，促使支扩的发生和发展，先天发育障碍及遗传因素亦可导致支扩的发生。支扩的临床表现典型，多为持续性咳嗽，伴大量脓痰，少数患者可有不同程度的咯血，病情严重者可伴有咳喘加剧、呼吸困难、肺功能持续恶化等表现^[6,7]。哮喘发病机制复杂，与遗传、免疫炎症、气道高反应性、变应原等多种因素有关，通常可见广泛多变的可逆性呼气气流受限，随着病症进展，可产生气道不可逆收缩或重塑，需早期诊断及规范治疗。哮喘患者常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与吸入变应原等有关，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或治疗后缓解。哮喘发作严重者可短期内出现严重呼吸困难、低氧血症，甚至危及生命^[8]。

支扩合并哮喘的发病机制尚不明确，究竟是支扩诱发哮喘，还是哮喘诱发支扩仍存在争议。国外部分学者认为支扩患者的支气管因反复炎症损伤，易引起细菌生长繁殖，进一步加重炎症损伤，形成恶性循环，导致气道反应性增高，影响支气管收缩与舒张，发生哮喘，即支扩可诱发哮喘^[9]。还有部分学者认为哮喘患者气道上皮脱落，黏膜损伤充血，气道平滑肌痉挛收缩，导致气道狭窄，同时气道纤毛清除能力降低，痰液等分泌物难以排出，易发生感染，反复感染和气道阻塞可导致支扩的发生，即哮喘可诱发支扩^[10]。由此可见，支扩与哮喘关系密切、互为因果。

本研究对比观察支扩合并哮喘及单纯支扩患者的临床特征，结果显示，合并哮喘者发病呈明显季节性，构成比达50%，与文献报道支扩合并哮喘季节性发病率（55.0%）相近^[11]。支扩合并哮喘患者多有过敏史，特别是花粉过敏患者居多，究其原因为变应原是引起哮喘发生及加重的重要病因。气喘是支扩合并哮喘患者比较典型的呼吸道症状，本研究中支扩合并哮喘组中气喘的发生率明显高于单纯支扩组（48.44% vs 17.19%，p<0.05），与文献报道支扩合并哮喘患者气喘发生率（51.7%）相近^[12]，其主要原因为哮喘引起支气管痉挛，表现为典型的喘息、胸闷及呼吸困难。但值得注意的是，由于哮喘症状表现复杂多样，临床上以咳嗽为主要表现的支扩合并哮喘患者易被误诊为支气管扩张感染未被控制；以喘息为主要表现的支扩合并哮喘患者易被误诊为哮喘未被控制，而忽略了治疗中排痰的重要性^[13]。本研究还发现支扩合并哮喘组患者肺部听诊多可闻及干啰音或干湿啰音，单纯支扩组患者肺部听诊多可闻及湿啰音。支扩合并哮喘组痰液性质与单纯支扩组也有所差别，前者以白痰为主，后者多见黄痰。两组患者痰细菌培养加药敏试验阳性率均较低，考虑可能与患者痰液留取、送检时间及使用抗生素有关。

哮喘是一种气道变态反应性炎症，其炎症反应过程有多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与，作用机制十分复杂。嗜酸性粒细胞是哮喘气道慢性炎症主要的效应细胞，其释放的毒性蛋白和炎症介