经螺旋刀片切口联合侧向瞄准器支架撬拨法PFNA治疗难复性股骨转子间骨折的临床研究

吴巍巍¹  吴孩超¹ 杨建成 ¹  史德军²   

1.浙江省宁海县第一医院  邮编：315600

2.浙江省宁波市鄞州第二院   邮编：315100

摘  要  目的：探讨骨膜剥离器经螺旋刀片切口联合侧向瞄准器支架撬拨法治疗骨折近端上翘，骨折的难复性股骨转子骨折的效果、复位技巧和原理, 从而提高临床疗效。方法  回顾性分析自 2016 年 3 月～ 2018 年 6月我院以经螺旋刀片切口联合侧向瞄准器支架撬拨法治疗难复性股骨转子骨折的患者 29 例, 男 9 例，女 20 例；年龄平均 64～85岁，平均（77.3±8.3）；按照 AO/OTA 分型，A1.3 型4例，A2.1 型9例，A2.3 型4例，A2.3 型12例；均为闭合性骨折, 分析手术中出血量、骨折愈合情况及患髋Harris评分［1］。结果  29例均获得5~26个月,平均（18.4±4.5）个月随访，骨折愈合时9～14周，平均（12.1±3.5）周, Harris评分: 优24例， 良3例，可 2 例，优良率 93.1％。结论  运用骨膜剥离器经螺旋刀片切口联合侧向瞄准器支架撬拨法在治疗难复性股骨转子骨折中, 复位效果确切, 手术时明显缩短, 不用辅助小切口，临床效果好, 复位技巧简便实用。

关键词： 股骨转子骨折；侧向瞄准器; 撬拨法

Clinical study on application of PFNA internal fixation in the treatment of irreducible femoral trochanteric fractures  through spiral blade incision combined with lateral sight bracket Prying  method

Wu Weiwei ¹     Wu Haichao¹   Yang Jiancheng¹      Shi DeJun ²  

1. No. 1 hospital, Ninghai county, Zhejiang province  zip code: 315600

2. Yinzhou No. 2 hospital, Ningbo city, Zhejiang province zip code: 315100

Correspondent author: Shi DeJun    E-mail:16848365@qq.com

Abstract  Objective:To explore the effect of periosteal stripper through spiral blade incision combined with lateral sight bracket Prying  method in the treatment of irreducible femoral trochanteric fractures with posterior coronal plane fractures.  Methods:Retrospective analysis of patients with irreducible femoral trochanteric fractures treated with periosteal stripper  through spiral blade incision combined with lateral sight bracket Prying  method  in our hospital  from 2016.3 to 2018.06   29 patients suffered from  intertrochanteric fractures with posterior coronal fractures were treated with proximal femoral anti rotation nail，  included 9 males and 20 females; with an average age of （77.3±8.3） years old ranged from 64 to 85 years old． According to OA/OTA  classification，there were 4 cases of type A1.3, 9 cases of type A2.1, 4 cases of type A2.3 and 12 cases of type A2.3． All cases were closed fractures and treated with periosteal stripper through spiral blade incision combined with lateral sight bracket Prying  reduction and internal fixation．The postoperative hip function was evaluated by Harris score.  Results  29 cases were followed up from 5 to 26 months with an average of （18.4±4.5） months． Bone union time was from 9 to 14 months with an average of（12.1±3.5）weeks according to X rays．At the final followed up，Harris scores were 86 to 93 points with an average of (85.8±5.6 )points；24 cases were classified as excellent，3 as good，and 2 as fair．  Conclusions The use of periosteum stripper through spiral blade incision combined lateral sight bracket prying treatment of the irreducible femoral trochanteric fracture, The reduction effect is accurate, the operation time is shortened obviously, no auxiliary small incision is needed, the clinical effect is good, the reduction technique is simple and practical.

Keywords :femoral trochanter fracture; lateral sight bracket;Prying method

随着社会的发展，人们的寿命越来越长，老年人的髋部骨折发生的越来越多，其中股骨转子间骨折约占其50%。以往大多采用非手术治疗有很多的并发症且临床疗效不佳，现大部分患者都采取手术治疗, 因股骨转子部骨结构为松质骨, 骨折多呈粉碎型,骨折移位明显, 软组织损伤重,故多为难复性股骨转子骨折。术前X线片判断难复位性股骨转子骨折比较困难，但三维CT有特征性的表现能很好地显示骨折的各个角度，本研究患者难复位性股骨转子骨折具有以下特点:(1)股骨转子间的粉碎性骨折，骨折端的前侧冠状面都有骨折伴或不伴有后侧冠状面都有骨折，骨折可累及转子下1cm以下 [2]，骨折远端后侧冠状面骨折可伴有内侧壁及外侧壁骨折。因此类骨折股骨转子后方存在有冠状面的骨折，因此在重力及肌肉的作用下，骨折远端向内向后移位，近端向外向前移位。很大程度上提高了手术中复位的难度。虽然不少学者应用各种复位技巧，进行辅助复位，但研究结果显示都不利于患者早期康复,手术创伤仍然较大，所以手术中需要一种更微创及精确的的复位技巧来进行难复性股骨粗隆骨折的复位是我们当前要解决的主要问题。 只有精确的复位，固定可能稳定牢固。

本研究回顾分析了本院2016 年 3 月～ 2018 年 6月难复性股骨转子骨折29例患者, 采用经螺旋刀片切口撬拨联合侧向瞄准器支架抬升法进行复位,报告如下： 

1   资料与方法

1.1   一般资料   共29例，男 9 例，女 20 例；年龄平均 76.3（64～85）岁；左侧 18 例，右侧 11例。按照 AO/OTA 分型[3]，A1.3 型4例，A2.1 型9例，A2.3 型4例，A2.3 型12例；低能量跌伤 26 例，车祸伤 2 例，骑自行车或电瓶车摔伤 1 例。合并多系统疾病如糖尿病、褥疮、呼吸系统、心血管等疾病23例 （79.3%），同时合并 2 种或 2种以上疾病者 19 例（65.5%）。

1.2    方    法

1.2.1术前准备:完善相关检查, 常规摄腰椎正侧位片、骨盆正位片、同侧膝关节正侧位片及患髋CT，心脏彩超，双下肢彩超及头颅MRI平扫等，予下肢抬高垫,多头带皮牵引制动（牵引重量2KG）， 积极对症处理各种合并症 , 请相关科室如心内科、呼吸科、麻醉科及内分泌科等会诊，对基础疾病进行治疗。尤其是低蛋白血症（白蛋白低于30 g/L）及贫血(血红蛋白低于80 g/L)要予以纠正，手术前 1 天备血及术前 30 min 预防性滴注抗生素 （头孢唑啉针 2.0 ivgtt 术前30min）。

1.2.2手术方法：所有患者采用全身麻醉或腰麻，麻醉成功后，患者平卧于手术床上，双下肢固定于骨科牵引上，固定双下肢，患侧臀部垫三角垫，使骨盆向健侧倾斜15°，健肢予双屈髋、屈膝位外展位固定予以患肢外展、外旋位，纵向牵引后，再内旋、内收固定， C形臂X线透视正位片，颈干角基本恢复，但侧位片可见骨折近远端移位明显，近折端向上翘起，远端往后方移位。术区常规消毒铺巾。标记大转子顶点。于髂前上棘与股骨干长轴的延长线的交点为中心，作一切口长约3cm，钝性分离臀中肌至股骨大转子定点。定位髓内钉进针点，开口后插入髓内钉，主钉位置满意后，装上侧向瞄准器，经瞄准器插入螺旋刀片保护套筒,并做一长约2CM的切口，插入套筒，经套筒钻入导针使螺旋刀片定位于股骨颈宽度的下1/3处，用一骨膜剥离器沿此切口套筒的上缘进入，到达股骨颈前方(骨折端的近端)，（见图示1,2），在侧位片可见骨折近端向前方移位，远端向后方移位（见图示3），先用骨膜剥离器抬起，向下压骨折近端，注意动作要轻柔，切勿暴力操作（见图示4-8）。再用骨膜剥离器联合侧向瞄准器支架整体向上提升进一步达到精确及稳定的复位，C 型臂 X线机透视满意后，进行 PFNA 内固定操作.

(1)                                                                    (2)       

(3)                                                     (4)    

(5)                                                  (6)                                     

(7)                                           (8)                  

典型病例手术前后影像学资料(见图 9-14)。患者，女，79岁，右股骨转子粉碎性骨折伴有后方冠状面骨折 ,属31-A2.3 型。图9、10 术前 X 线片。图11、12术后即刻X 线片示骨折复位固定佳.图13、14术后 7.9个月右髋正侧位 X 线片示骨折愈合良好，内固定无切割、松动.

(9)                                      (10)                                         (11) 

(12)                                      (13)                                   (14) 

1.2.3 术后处理：生命体征监测 , 常规静滴一线抗生素24～48 h予以预防术后感染，术后 24 h 开始，每天皮下注射低分子肝素钙 针0.4 ml予以抗凝治疗，及下肢负压泵预防下肢血栓形成，对症处理合并症 , 术后因存在隐性失血，所以需要监测血常规，及时纠正贫血症 状，促进术后康复。 嘱患者积极排痰 , 定时翻身 , 术后 第一天患肢开始行趾、 踝关节的主动运动及股四头肌等长收缩训练。 术后第二天行CPM 机功能锻炼。 术后 1～2 周患肢主要行主动活动辅以被动活动。 术后 2 周后开始行患肢不负重扶双拐下地行走。 术后每月复查一次 X 线片，根据骨折的愈合情况，决定下地负重力量。待X线片显示有大量骨痂生长后方可患肢完全负重。本组29 例患者大多数有骨质疏松症，少数是骨量减少，均予以抗骨质疏松治疗。

2   结  果

本组手术时50-100min,平均(60±5.7)min，出血量50~100ml，平均(80±9.6)min，29例均获得5~26个月,平均（18.4±4.5）个月随访，骨折愈合时9～14周，平均（12.1±3.5）周,未发生螺旋刀片切割和松动，术后感染等并发症。采用 Harris评分标准评价髋关节功能，髋关节功能总体评分结果进行分级，总分 100 分，优 90～100 分，良80～89 分，可 70～79 分，70 分以下为差。末次随访予以Harris 功能评分：疼痛 37.4±3.5，功能 40.3±4.2，畸形 3.5±0.3，关节活动4.6±0.4，总分 85.8±5.6；优24例， 良3例，可 2 例，优良率93.1％。

3   讨  论

股骨转子骨折的病例中，老年骨质疏松患者居多，约占全身骨折的3%-4%,如果选择保守治疗，复位不满意，容易出现畸形愈合且长期卧床的并发症如压疮、坠积性肺炎、DVT、泌尿系统感染等明显上升，丛而髋部骨折的病死率也随之上升。因此，目前大家主张如无明显手术禁忌证，为了获得更好的疗效，应早期手术复位内固定治疗，进而使患者减轻疼痛及早期下床活动，以减少老年髋部骨折并发症的发生。随着医疗技术的提高、内植物不断改进以及手术水平的进步，老年股骨转子间骨折的总体疗效也有了明显提高。其手术方法较多，有人工髋关节置换术和内固定，内固定主要包括髓外固定与髓内固定两大类。髓内固定是一种相对稳定的内固定技术,以PFNA为代表,取得满意的疗效 ，具有出血少、创伤小、手术操作时短、骨折愈合率高等优点,但近年来，学者们关注到很多关键性问题， 其中包括难复性股骨转子间骨折的术中复位技巧问题，因这部分患者在骨科牵引床上，常规的牵引方法不能得到良好的复位，即使复位行当,当术中置入螺旋刀片时，有时也容易导致骨折端分离移位[7]，其中一种是骨折端的前侧冠状面都有骨折伴或不伴有后侧冠状面都有骨折，因髂股韧带的止点在小转子的前内侧，它的牵拉会使近骨折端向前旋转移位，这类骨折移位表现为股骨折远端向后向内移位，近端头颈向前向外移位 [4]。所以其复位要求往往较高，骨折闭合复位不佳是PFNA治疗股骨粗隆骨折产生骨折移位，进而导致股骨头切割及髋内翻的主要原因,故以往常采用断端切开复位内固定，对软组织创伤大，破坏骨折端血运，出血多，而许多学者[5]采用小切口辅助复位技术尝试治疗难复性股骨转子骨折，术中仍需要在骨折端切开长约5 cm切口，借助持骨器夹持及点式复位钳复位骨折断端，这种复位技术同样等同于切开复位。有些学者[6]在治疗此类股骨转子间骨折时，采用骨膜剥离器进行辅助复位，虽然其研究结果显示，复位效果与临床疗效比较满意，但是这种技术需在股骨近端前侧另作一切口。同样都不利于患者早期康复。

因此，在处理较难复位的患者时，在本研究中采用骨膜剥离器经螺旋刀片切口联合侧向瞄准器支架撬拨法辅助复位。此方法有以下优点：此方法有以下优点：1、不另行切口或切口延长，减少创伤及出血，符合现代的微创理念。2、联合侧向瞄准器支架整体向上提升过程中一方面下沉的骨折远端在向上对位，实施如骨折手法复位理念，远骨折端对位近骨折端。3、撬拨在骨折远端并紧贴于鞘管(螺旋刀片)的骨膜剥离器对骨折近端向下对位直至齐平，鞘管与骨膜剥离器紧密相贴维持固定，从而进一步达到精确及持续稳定的复位，避免或减少操作过程中骨折端再次发生移位而增加的操作步骤及手术时间，从而进一步减少骨折端的创伤，保护断端的血运，促使骨折愈合。在本研究中，在使用牵引床后仍出现股骨端以远向后下沉，股骨颈向前成角，经多次复位仍未能达到理想的复位效果的难复性股骨转子骨折。用侧向瞄准器插入髓内钉后，用骨膜剥离器经螺旋刀片切口撬拨联合侧向瞄准器支架抬升法闭合整复分离移位骨折端。经C 型臂机透视后骨折复位良好后，则钻入导针，打入螺旋刀片予以 PFNA 固定股骨转子骨折。 末次随访予以Harris 功能评分标准评分优良率为93.1％，临床治疗效果满意。

综上所述，在难复性股骨转子骨折治疗中，经常规的复位方法骨折整复不满意时，不要盲目的行内固定物固定，可考虑经螺旋刀片常规切口微创置入骨膜剥离器联合侧向瞄准器支架整体向前提升以骨折远端对近端的原则辅助复位骨折端，复位满意后再行 PFNA 内固定，此种方法简单易学且创伤小，不用辅助小切口，出血少，临床疗效满意。

参考文献

[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ac- etabular fractures：treatment by mold arthroplasty． An end result study using a new method of result evaluation[J].Bone Joint Surg Am，1969,51(4):737－755

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[3]王亦璁． 骨与关节损伤［M].4 版． 北京人民卫生出版社，2007: 1183．

[4] 赵鹏，等.难复性股骨转子骨折的影像学特点及手术疗效[J]中国骨伤,2016,29(8),693-696

 [5] 王俭，叶招明等伴有后方冠状面骨折的 A2.3 型股骨转子骨折的临床特点和治疗[J]中国骨伤,2016,29(8),697-701

[6] 王智勇，陈柯，田可为，等. 撬拨顶压技术在股骨近端骨折复位内固定术中的应用[J]. 中国中医骨伤科杂志，2015,23(6)：44-46.

[7]牛强卫． 防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折［J］.临床骨科杂志，2017,20( 2):195-196.