皮肤Neurothekeoma 六例临床病理特征分析

张艳¹，景红¹，赵阳²

            （1.河南大学附属淮河医院病理科；2.开封市人民医院病理科， 河南 开封475000）

[摘要] 目的 对皮肤Neurothekeoma进行临床病理观察。方法  复习6例Neurothekeoma临床病理资料，并对部分病例补做免疫组化，观察肿瘤的组织病理学特点。结果 5例为年轻人（17-21岁，2男3女），1例为老年人（59岁，女性）。巨检：肿瘤界限清楚，无包膜，切面灰白色，实性，质韧。镜下：肿瘤呈多个小结节状、巢状及叶状结构，瘤细胞主要呈漩涡状、束状排列，背景可见多少不等的胶原纤维束及粘液样基质。所有病例免疫组化CD63、CD10、D2-40和Vimention均（+），CK、EMA、S-100、Calponin、Desmin、HMB45、SOX10及CD34均（-）。其中2例NSE（+），1例SMA（+）。结论  皮肤Neurothekeoma是一种少见的间叶源性肿瘤，组织学变化较大，部分细胞具有一定的异型性，容易误诊。手术完整切除后，肿瘤未见复发及转移。

 

[关键词]  皮肤肿瘤；Neurothekeoma； 病理学

Clinicopathological analysis of Neurothekeoma: a series of 6 cases

ZHANG Yan ¹，JING Hong¹，ZHAO Yang²

（1.Department of Pathology, The Affiliated Huaihe Hospital of Henan University；2.Department of Pathology,  Kaifeng people's Hospital； Kaifeng Henan 475000, China）

Abstract: Objective To study the clinical and pathologic features of dermal neurothekeoma. Methods  Six cases of dermal Neurothekeoma,from two hospital and 2006-2018,were analysed about clinical data,histopathology and immunohistochemistry  Results Five of the six cases of neurothekeoma occurred in the young people（17-21years，2 males; 3 females ），One case in old-aged people（59 years，female）.Tumors were all well-circumscribed butunencapsulated,with white-gray and solid cut surface,and firmed.Histologically，tumors had micronodular 、nested and lobular architectures，

 

基金项目：河南省重大科技专项（161100311400）

作者单位：¹河南大学附属淮河医院病理科 开封 475000

           ²开封市人民医院病理科       开封  475000

       

the tumor cells were mainly arranged in circular swirls and bundles, and a background

with variabley sclerotic collagen bundles and myxoid matrix or not. Immunohistochemically, tumor cells were diffuse positivity for CD63、CD10、 D2-40 and vimentin ,and NSE was expressedin2cases and SMA in 1case.while negative for CK、EMA、S-100、Calponin、HMB45、SOX10and CD34. Conclusions Neurothekeoma is a rare type of mesenchymal tumours with larger variation in morphology,was easily diagnosed erroneously. And after complete resection of the tumor ,no recurrence and metastasis.

Keywords：Dermal tumor; Neurothekeoma;Pathology

皮肤Neurothekeoma首次由Gallager 和 Helwig于1980年提出，是一种少见的软组织肿瘤，主要发生于年轻人头颈部及上肢，且女性较多见^[1-2]。根据背景粘液不同，Neurothekeoma分三型，即粘液型（粘液样基质>50%）、细胞型(粘液样基质<10%)及混合型（粘液样基质10%-50%）^［3-4］。肿瘤组织学形态变化较大，免疫组化表达不特异，加上发生率低，常常诊断困难^[5-6]。所以，我们收集了6例皮肤Neurothekeoma，观察其临床病理及免疫组化特点，并讨论其组织病理学鉴别诊断，以免误诊而给患者造成不必要的痛苦。

1  材料与方法

1.1 标本

收集、筛选开封河南大学淮河医院及开封市人民医院病理科2006年1月至2018年6月存档的皮肤肿瘤，并部分加标免疫组化，最后确诊皮肤Neurothekeoma共计6例，其中3例经四川大学华西医院病理科郭立新老师会诊。6例患者的年龄17-59岁，女性4例，男性2例，平均年龄25岁。2例位于鼻部，1例位于耳后，2例位于前臂，1例位于腹壁。病史1-2年，均无外伤或蚊虫叮咬史，肿瘤生长缓慢，无明显的临床症状，肉眼见孤立的结节或斑块状突起，不活动，颜色和正常皮肤相当或稍红，表面光滑、无破溃。6例患者均手术完整切除，随访12-48月，无复发及转移。

1.2 方法  

手术切除的组织均经中性甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋、切片，光镜检查。6例均行免疫组织化学染色，采用ＥnVision两步法。所有抗体包括S-100、Vimentin(V9)、CD63(NKI/C3)、CD10(56C6)、D2-40、CK(AE1/AE3)、EMA(E29)、NSE(MRQ-55)、HMB45、SOX10（EP268）、CD34(QBEnd/10)、SMA(1A4)、Calponin(CALP)、Desmin(EP15)及Ki67(MIB-1)购自福州迈新公司和DAKO公司。 

2 结果

2.1 眼观 肿块表面皮肤光滑，无破溃，肿块长径0.4-2.2cm，切面灰白色，实性，质韧，界限清楚，无包膜。其中1例切面可见较多粘液，均未见出血及坏死。

2.2镜检 根据肿瘤间质内粘液多少，我们将肿瘤归为两组：①普通型Neurothekeoma（4例），真皮及皮下浅层见多个大小、形状不一的结节，结节内细胞主要呈漩涡状排列，部分呈束状或巢状结构，细胞疏密不等。结节之间或结节内可见多少不等的胶原纤维束及粘液，粘液丰富区域细胞排列较杂乱、无规律。周围可见散在及灶片状淋巴细胞浸润。肿瘤细胞上皮样或梭形，胞浆丰富、嗜酸，界限不清，细胞核空泡状，部分细胞核稍增大，可见小的核仁，核分裂象偶见。其中1例间质内可见黑色素沉着（图1 A-C）。②细胞型Neurothekeoma（2例），肿瘤细胞丰富，背景没有粘液。其中 1例肿瘤呈小巢状或束状排列，其间可见大量增生的胶原纤维分隔，局部呈“鱼骨样”结构，并局灶累及皮下脂肪组织。肿瘤细胞主要为短梭形，细胞形态温和，核仁不明显，核分裂象不易找到。1例肿瘤呈叶状结构，边界清楚。细胞大部分上皮样，胞浆丰富、红染，部分细胞核增大，空泡状，可见核仁及核分裂象（3-4/10HPF），局灶可见病理性核分裂及破骨样巨细胞(箭头示)，肿瘤界限清楚（图2 A-D）。

6例肿瘤均未见坏死，未累及表皮。

2.3 免疫组化染色：6例CD63、CD10、D2-40、Vimentin均阳性，2例NSE阳性，1例SMA阳性，余S-100、CKpan、EMA、Calponin、Desmin、HMB45、SOX10及CD34均阴性，Ki67 1%-10%（图3 A-C）。

3  讨论   

Neurothekeoma组织起源仍不太清楚^[7]，最初认为其来源于施万细胞，是一种神经鞘粘液瘤 ^[1] 。随着免疫组化及基因检测的应用，发现Neurothekeoma完全不同于神经鞘粘液瘤，可能是一种纤维组织细胞瘤^［3,8-10］。而部分研究者并不认同这一观点，认为纤维组织细胞瘤缺少Neurothekeoma典型的组织结构，且二者免疫组化表达不一致^［11-12］。Neurothekeoma偶尔也发生于乳腺，口腔、脊髓内及颅内等^[13-14]，女性发病率大约是男性的2倍^［3-4］，局部外伤和雌激素水平增高可能是该肿瘤的诱发因素^［4］。

本组患者发病年龄17-59岁，平均年龄25岁。国内文献报道很少，仅汪亮亮等^［15］报道8例，男性3例，女性5例，年龄范围12-64岁，平均年龄31岁。国外文献报道较多，查阅Pubmed显示最多的三组即Fetsch等^［3］报道Neurothekeoma178例，Hornick和Stratton等^［8，11］分别报道细胞型Neurothekeoma133例、37例。综合报道显示该类肿瘤好发于头颈部及上肢，且30岁之前女性好发。肿瘤生长缓慢，临床多呈孤立的实性结节或斑块状突起，偶尔多发。肿块无包膜，不活动，表皮多无显著改变，无明显的临床症状，手术完整切除，未见复发及转移。

Neurothekeoma组织病理学具有相对特征^［3,8,11］：①肿瘤细胞呈梭形或上皮样，胞浆丰富、红染，界限不清，细胞核泡状，部分细胞具有轻度的异型性。②肿瘤多呈小结节状，结节内细胞呈漩涡状排列，部分呈巢状或束状，其间可见多少不等的胶原纤维分隔及粘液基质。③细胞型Neurothekeoma组织学形态变化大，可出现结节状、束状、叶状或条索状结构，部分可见破骨样巨细胞。④免疫组化表达相似。本组病例中，3例属于混合型Neurothekeoma，1例为粘液型Neurothekeoma。肿瘤结节周围可见淋巴细胞聚集，粘液丰富区域肿瘤细胞稀少，排列杂乱。其中1例局部可见黑色素沉着。这与文献报道的一致^［3,8］。另外2例属于细胞型Neurothekeoma，背景均未见粘液，细胞丰富，其中1例肿瘤局部呈“鱼骨样”结构，局灶累及皮下脂肪组织，细胞形态温和，核分裂象不易找到；1例细胞大部分为上皮样，部分细胞核增大，可见核仁及核分裂像（3-4/10HPF），并可见病理性核分裂及破骨样巨细胞。文献报道部分Neurothekeoma可有一些不典型组织学改变，包括肿瘤体积相对较大（可达6cm），累及周围脂肪、横纹肌组织，或神经周侵犯，细胞具有异型性：细胞核增大，核仁明显，核分裂象增多（>3/10HPF）及病理性核分裂,然而这些组织特点在临床上并未显示明显的侵袭性行为^{［11,16-20］}。本组病例中表皮均未见显著改变，但也有表皮破溃的文献报道^［21］。

   Neurothekeoma大量免疫组化研究发现^{［3,9,11,15,19,22-23］}，肿瘤细胞免疫标记不特异,但大部分恒定表达CD63、CD10及VIM， MiTF、D2-40、CD68部分阳性表达，神经内分泌NSE也少数阳性，但这些抗体都不具有特异性。CD63即黑色素瘤相关抗原，后研究证实该抗原在Neurothekeoma及其他纤维组织细胞性肿瘤中也阳性表达，故不能仅依靠CD63诊断Neurothekeoma^［15］，MiTF、CD10、D2-40也是如此，不具有特异性。但文献指出CD63、CD10及VIM阳性，S-100阴性，支持Neurothekeoma的诊断^［3,4,15］。然而，对于少数不表达CD63的Neurothekeoma，研究者强调组织学形态非常重要，同时合理选择利用免疫组化抗体，避免误诊^［23］。诊断中要与一些组织形态相似的其他皮肤肿瘤鉴别。①神经鞘粘液瘤：二者曾被认为是同一瘤谱，但随着免疫组化及基因检测的应用，确认两者属于不同的肿瘤类型。尽管二者在治疗及预后上无显著差异，工作中还是要加以区分。神经鞘粘液瘤多发于40岁左右，男女发病率相当，好发于指端，尤其手指。组织学上，界限清楚，呈多个小结节状，背景粘液丰富，细胞呈星芒状、梭形、指环样及上皮样。切除不完整时，局部复发率较高^［13,24］。免疫组化EMA、S-100染色有助于鉴别。②丛状纤维组织细胞瘤：也主要发生于儿童及青少年，好发于上肢末端。二者在组织形态及免疫组化上有重叠，标记物CD63，PGP9.5均可阳性^［8,25］。就二者的组织起源，部分资料显示丛状纤维组织细胞瘤可能是细胞型Neurothekeoma的一种深层形式^［12,26］。但也有文献指出二者是否构成一个瘤谱还有待于进一步研究^［15］。③色素细胞肿瘤：包括Spitz痣及恶性黑色素瘤，二者组织学上与Neurothekeoma都有重叠^［27］，免疫组化MiTF、CD63染色均呈阳性，但是Neurothekeoma不表达S-100、HMB45和MelanA^{［22,28-29］}。④上皮样纤维组织细胞瘤： 主要发生在成年人，下肢最多见。镜下细胞上皮样，胞浆丰富、嗜酸，但很少呈多个小结节或巢状排列，富含小血管。文献报道上皮样纤维组织细胞瘤表达间变性淋巴瘤激酶(ALK)，荧光原位杂交检测可显示ALK重排^［15,29］。⑤其他梭形细胞肿瘤：皮肤神经纤维瘤、神经鞘瘤、平滑肌瘤及纤维肉瘤等，免疫组化染色有助于鉴别。

综上所述，皮肤Neurothekeoma是一种少见的间叶源性肿瘤，免疫组化表达不特异，诊断上易与多种疾病混淆，要正确认识，避免误诊给患者带来不必要的痛苦。同时，由于部分病例存在细胞异型性及（或）组织学上的“侵袭性”，故建议手术完整切除并随访观察^［14,30］。

 

                                 感谢四川大学华西医院病理科郭立新老师的帮助！

 

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附图

 

图1肿瘤组织学形态（HE染色）

Figure1 Histologic morphology of tumor（HE staining）

(A) 肿瘤呈多个小结节状结构(x100)； (B) 肿瘤背景粘液较多(x100) ；(C) 局部呈巢状，背景可见较多增生的胶原纤维及黑色素沉着(x100)。

(A) Many micronodular architectures(x100)；(B)More myxoid matrix (x100)； (C) Local nests and more collagen fibers and melanin pigmentation(x100).               

                     

 

 

图2 肿瘤组织学形态（HE染色）

Figure 2 Histologic morphology of tumor（HE staining）

（A） 肿瘤呈巢状及束状结构,胶原纤维束增生明显（x 200）； (B) 局部呈“鱼骨样”结构（x 200）；  (C)肿瘤呈叶状结构，界限清楚，局部可见病理性核分裂象(箭头示) （x 200）；  (D) 肿瘤细胞呈上皮样，胞浆丰富，边界不清，细胞核空泡状，部分核仁明显，局部破骨样巨细胞(箭头示) （x 400）。

（A） Nested and fascicular structures, and with more collagen fiber bundles（x 200）；(B) Local “fishbone like” structure（x 200）；(C) A lobulated architecture with well-circumscribed，locally atypical mitotic figure was seen  (arrowhead) （x 200）；（D）Epithelioid tumor

Cells with abundant cytoplasm and ill-defined cell borders, Vacuolar nucleus and some nucleolus were distinct，and locally osteoclast-type giant cell was seen  (arrowhead) （x 400）.

 

 

图3 免疫组化染色(X200)

Figure 3 Immunohistochemistry staining (X200)

(A) NKI/C3阳性 ； (B) CD10阳性；(C) D2-40阳性。

(A) NKI/C3 Positive ；(B) CD10 Positive； (C) D2-40 Positive.