“内改外联”推进分级诊疗落地

史力群 张燕 刘永春 董祥龙 王永祥 潘云龙*

基金项目：江苏省医院协会医院管理创新研究课题JSYGY-1-2018-286

摘要：随着我国医药卫生体制改革的不断深入，政府对分级诊疗工作重视也程度越来越高，推进分级诊疗的落实，对公立医院改革影响重大。本文从分级诊疗给公立医院带来的挑战进行剖析，结合扬州某三甲医院具体案例，提出对内强化精细化管理理念、加强高新技术发展、运用DRGs重建绩效考核等助推医院转型发展，对外加强医联体建设，提升基层服务能力，为分级诊疗落地提供路径选择。

关键词：分级诊疗 医改 医联体 医院转型发展

1 分级诊疗背景下公立医院改革的必要性

2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）以及2016年《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）中提出以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，提高基层医疗卫生服务能力，将分级诊疗定位为深化医改的重点任务。全国卫生与健康大会已经进一步明确，当前我国医疗卫生的主要矛盾是人们日益增长的健康需求和医疗服务获得不平衡、不充分之间的矛盾^[1-2]。分级诊疗以健康为中心，重新定位医院功能，以人为本，将防病、治病、健康管理进行全过程干预，期望通过建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，形成合理、有序的就医格局，推动优质医疗资源下沉，促使公立医院与基层医疗机构相对均衡、合理发展，加大基层医疗机构服务的覆盖面和可及性，减少患者就医负担，有效解决“看病难、看病贵”问题^[3-4]。分级诊疗制度的推进，必然会给公立医院带来许多挑战：门诊量下降，住院病人减少，次均门诊和住院费用增长等。公立医院改革是深化医改的重点和难点，是缓解当前医疗健康领域矛盾的必然选择，分级诊疗落地之日，就是医改成功之时^[5-6]。

2 分级诊疗背景下公立医院改革的路径选择

三级医院要重新定位公立医院职能，不断调整医院发展战略，推进医院转型，瞄准重点，提升疑难危重救治能力，助推常见病、多发病基层首诊，达到公立医院、基层医院职能互补，患者受益的良好局面。医院管理者必须加强精细化管理，始终坚持公益性原则，不断强化医疗质量、运行效率，不断提升就医环境、就医体验，提高工作效率，降低医院运行成本 ^[7-8]。

2.1设立住院服务中心，优先保证疑难复杂病例及大手术病种收治，引导常见病、多发病及慢性病到基层诊治。2015年11月，医院在原入院处置中心的基础上，拓宽处置职能，成立住院服务中心。为有序做好待入院患者的住院安排、跨科收治、预约住院、入院前预处置等工作，同时要求按照《江苏省医院患者安全目标实施指南》，做好患者在入院处置过程中的安全管理，住院服务中心联合多部门制定并完善了一系列管理规定、工作流程以及应急预案。中心与各专科共同协商，制定了具有临床特色的同质化收治规则，明确各专科优先收治病种并严格执行。规则严格贯彻医院应对新医改、加强学科发展、提升专科技术的要求，满足“急、危、重”症患者优先入院，明确科室收治疑难危重的具体病种，从流程上引导常见病、多发患者就近至基层医院就诊。

2.2定期调整专科床位及手术台次，增加疑难危重病例及大手术病例收治。床位资源全信息化管控，打破专科控床的概念，实现床位资源、手术室资源统一调度，依据各专科提供给中心的收治规则，优先保障疑难危重病例及大手术病例收治。同时，患者基层首诊后，如符合住院指征，由基层单位开具双向转诊申请单，我院专家接收后，开具住院电子证，备注“医联体转诊患者”，入院服务中心优先将患者收治病区。从制度上引导患者基层首诊，促进分级诊疗。

2.3绩效分配引导内涵提升转型发展，倒逼临床科室收治急危重症、罕见病例。医院引入RBRVS，更准确地衡量医生手术操作上的复杂程度和风险，四级手术、微创、内镜手术绩效分配政策倾斜，高级职称医生开展一/二级手术实施无绩效奖励制度，倒逼科室增加工作技术含量，鼓励医务人员回归临床工作本质。同时手术科室年度目标责任书中明确规定三四级手术率、四级手术率、疑难危重比例的考核指标，定期公示，未达标科室在月度、季度考核中予以体现，年终对收治病种、疑难危重比例、三/四级手术率等指标进行全院展示，引导内涵提升转型发展。

2.4鼓励开展微创技术等新技术和新项目，增加医疗技术含量，提高疑难危重疾病诊治能力及疑难复杂手术解决能力。医院大力扶持新技术新项目开展，鼓励临床创新。以技术项目开展作为人才及专科建设的抓手，包括：等级医院标准中重点项目、专科标准中规定项目、专科发展中新兴项目、临床工作中适用项目、专科发展中特色项目等，按照国内领先、国内先进省内领先、省内先进分为特殊重大、重点和一般三个等级，分别给予30万、15万、5万元扶持资金，大力扶持技术项目开展，从内涵上转型，促进分级诊疗落地。

2.5专业的细化与融合（MDT）并行，着力发展救治中心。2012年起，医院对已具有一定规模的专科实行三级分科，进一步细化专科发展方向，引导“专业”人才“高尖”发展。2015年医院以病种为基础，成立了14个多学科诊疗中心，中心集体科会、中心集体交班查房、共同讨论内外科交接病人、疑难危重患者，随时会诊、共同开展技术攻关，为进一步提升提高疑难危重、罕见病诊治能力。2017年医院成立脑卒中、创伤、胸痛、孕产妇危急重症救治等四大中心，多学科参与，大力提升救治水平，助推医院转型发展。

3精准帮扶推进医联体建设，提升基层医疗服务能力

3.1以需求为导向，扎实做好医疗护理工作

医院作为医疗集团牵头单位，根据各基层医院需求，采取一院一策的对口专科帮扶方案。派驻医疗骨干和专家直接参与和指导医疗工作，派驻护理骨干和护理专家参与和指导护理规章制度建立、基础护理管理以及核心制度落实等工作。2018年医院普外科和心血管内科作为扬州市基层特色科室市级孵化中心科室，普外科对仪征市新集镇卫生院和仪征市大仪中心卫生院，创建特色科室进行孵化指导工作，技术扶持以胃肠镜检查、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜腹股沟疝修补术、腹腔镜阑尾切除术为主要抓手，形成“一院一策”的特色发展，心血管内科对杭集社区卫服务中心在冠心病、急性胸痛、心律失常、高血压、心力衰竭、结构性心脏病以及心肌病治疗予以全面指导，培养业务骨干，推广特色技术。

3.2以二级医院创建为抓手，促进医院综合管理能力

2018年为帮扶成员单位3家基层医院创建二级医院，医院组织专家团队帮助完善基层医院各项工作制度和各类人员职责；解读二级医院评审标准，开展医疗、护理、院感等专题培训，提高相关管理知识和水平。并组织模拟评审扩大专家组，分为七组，从医院管理、医院服务、质量与技术、护理管理、院感管理、药学管理、教学培训指导等方面，通过查阅资料、约谈人员、现场查看等方式，帮助三家成员单位进行全面梳理，找出问题与不足并给出解决方案与建议，督促整改落实，经过一年的努力，三家成员单位均创成二级医院，管理迈上新台阶。

3.3以培训为手段，提升服务能力水平

对基层医护人员开展多种形式培训：通过教学查房、病例讨论、专家门诊、会诊和手术指导，结合病例进行临床教学，提高对常见病和多发病的诊治能力；通过定期开展专业知识讲座，促进掌握医学基础理论知识；通过床边带教和技能操作训练，提高医疗护理操作水平；通过举办技能操作竞赛和演练，增加急救医疗的实战经验；通过邀请基层医务人员参加医院举办的各种学习班和专业学术活动，培养专科技术能力；通过免费进修培养，加强综合医学理论和实践演练。并于2018年8月医院为每家集团成员单位建立了学习室，并配置书柜，赠送特编的医联体培训教材、内科学、外科学、护理学、医患沟通、全套全科医师培训教材等书籍及心肺复苏、换药、吸痰、洗胃等20套模具的培训器材，增强学习氛围。2018年9月、10月，医院以“学法规、比业务、提技能、促服务”为主题，举行了集团内医疗、护理操作技能和“三基”知识竞赛，通过竞赛比武，以赛促学，以赛促改，进一步提升医务人员操作技能和理论水平。

3.4以专科为重点，建立紧密型合作

3.4.1成立联合病房、名医工作室。建立联合病房、名医工作室，突出医疗行业优秀人才引领作用，有助于推广新技术、新项目，培育打造基层特色科室，培养科室负责人和医疗技术骨干，带动基层单位专科诊治水平和科研能力提升，有效落实分级诊疗。5月24日我院与汤汪区域卫生中心骨科联合病区正式揭牌运行。医院安排1名骨科主任医师担任病区主任，定期安排医护及康复专家开展业务指导，同时开辟绿色通道，优先收治联合病区、联合门诊病人，筛选并下转需要后续康复治疗患者，截至2018年12月一个病区共转向转诊患者300人次，充分实现了优质资源上下贯通，切实带动了基层专科服务能力的提升。借鉴汤汪区域医疗中心合作共建骨科联合病房成功经验，结合成员单位需求，医院在10家农村区域医疗中心全部共建了10家联合病房和16个名医工作室。

3.4.2成立专科联盟。以技术为纽带，以共享为目标，以发展为核心，更优质地服务更多的患者作为目的，2018年9月医院牵头成立骨科、脑卒中联盟，首批骨科联盟成员单位49家、脑卒中联盟成员单位46家，两个联盟以临床研究、技术项目合作、读片会、进修学习、病例讨论、专题讲座等形式，实现联盟成员技术、科研、服务、管理水平共同提升，以此推进分级诊疗实施，更多更好地服务基层百姓。

3.5以信息为平台，建立快速医疗共享平台。

3.5.1远程影像会诊平台。为解决区域医疗中心医技人才短缺及技术发展需要，满足百姓就医需求，实现集团内部同质化诊疗， 2018年1月，医院与方巷区域医疗中心建立了影像远程会诊，通过远程会诊平台数据传输至我院影像科，由影像诊断医师阅片、发报告，为基层医生提供诊断依据，2018年共发出诊断报告3127份，有178人次外伤病人得到及时救治及转运，136人次筛查出有意义的肺结节，43人次筛查出肺癌，老百姓支付基层医院的费用享受三级医院的服务，极大提高获得感。

3.5.2急救快速共享平台。依托五大中心，建立了由牵头医院、市急救中心、基层医疗机构共同参与的院前急救快速平台。通过“胸痛院前急救”、“卒中院前急救”等微信工作群和手机移动协同救治系统，第一时间获取患者病情信息，为急危重症患者开启绿色通道，实现了院前、院内的无缝对接，为急诊患者打造出一条生命救治的快速通道，最大程度地护佑人民健康与安全。

3.5.3双向转诊平台。医院建立了脑卒中、外伤、急症救治的快速上转通道及恢复期患者下转通道。对上转的普通患者，在医联体基层单位可直接预约挂号，或通过专线预约电话和APP网络预约等多种方式进行预约；对上转的急危重症患者，开通转诊绿色通道，简化转诊流程，妥善安排患者抢救和住院；对恢复期下转患者，通过院内信息平台增加提醒功能，转诊后短信通知当地医院为患者提供后续治疗，或进行随访。

4.以共赢为目的，内改外联工作显成效

4.1 2018年，医院下派农村区域医疗中心的长期驻点医师32人、护理108人、管理112人及定期下派的高级医疗专家37人和护理专家7人，开展门诊诊疗14600余人次，住院查房8500余人次，住院会诊1600余人次，参与手术980余人次，开展三级手术180余例，开展新技术项目90余例，参与危重症患者抢救80余例，共进行护理理论培训343次，技能培训229次。

4.2基层医院特色专科得到发展，服务能力得到提高。2018年7家成员单位新创成市、省级基层医疗卫生机构特色科室，驻点医生和专家共帮扶开展新技术新项目77个，主要是各类腹腔镜下手术、骨科手术、妇科手术、眼科手术、内镜治疗等。让基层对常见病、多发病的首诊能力得到提升，诊治病种和范围相应扩大，各家基层医院都开展了一些过去不能开展的新技术和新项目，一些原来需上转的病人敢于留下来诊治，2018年成员单位门诊人次、住院人次、手术例数、业务收入与2017年同比平均增幅分别为10.9%、24.8%、17.5%、17.6%。

4.3基层医院管理能力得到提升。各家基层医院在人员素质、学习风气、绩效分配、医院感染管理、信息化建设等方面都有了较大的改善，由面上管理转变为细节管理，更注重质量和内涵管理，帮扶的三家基层医院2018年均顺利创成了二级医院。

4.4集团牵头医院实现转型发展。一是医院管理更加精细化，发展更加高质量。2018年出院病人平均住院日为7.80天，同比缩短0.46天，出院病人手术率为 49.72%，同比上升1.77个百分点。二是改变收治病种结构，增加医疗技术含量。三四级手术率61.27%，同比上升2.04个百分点；危重病人率为48.48%，同比上升1.36个百分点，体现了综合医院主要解决疑难危重病例和复杂病人的功能。

4.5切实推进分级诊疗落地。一是牵头医院2018年普通门诊同比减少17.23%，引导小病到基层就诊。二是下转病人数1103人次，较2017年增加11.02%.

扬州某院通过自身品牌和医疗、管理团队输出，帮扶基层医院服务能力提升，效果显著，也得到了政府、媒体、同行的广泛关注。当然，在工作的推进中，医疗服务价格收费未能同等调整，不能充分体现医务人员劳动价值；医保的政策不能有效引导转诊等问题仍存在，需进一步解决。

参考文献

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