张素清名老中医治疗糖尿病性心脏病的经验

樊秋娥¹ 梁君昭 ² 李强²马振²王宁辉³ 王裕云⁴

1、西安市交大一附院长安区医院，陕西西安710100。2、西安市中医医院，陕西西安710021。

3、西安市长安区大兆社区卫生院，陕西西安710100。 4、西安市第八人民医院，陕西西安710061。

@ 通讯作者：梁君昭 西安市中医医院（710021）

摘要：通过跟随梁君昭老师学习，与他共同收集整理他的老师张素清名老中医的经验，对张老诊治糖尿病性心脏病的资料，临床病例、进行分析归纳，整理总结。张素清名老中医认为此病的病机是“气阴两虚，心血瘀阻”，她擅长应用“益气养阴，活血通络”进行治疗，临床取得显著疗效。

关键词：糖尿病性心脏病；临床研究；名老中医经验。

项目来源：1、省级课题为“名老中医张素清辨治心系疾病精准用药研究”。

2、陕西省名中医梁君昭传承工作室建设项目。

张素清为国家级名老中医，国家级名老中医张素清工作室指导老师，陕西省名中医，陕西省有突出贡献的专家。享受国务院特殊津贴，陕西中医药大学中医内科教授，研究生导师，陕西省名老中医药专家学术经验继承工作室指导老师。他对心系疾病的诊治积累了丰富的经验尤其对糖尿病性心脏病有独特的认识，她认为糖尿病性心脏病的病机主要为：气阴两虚，心血瘀阻。笔者能够与梁君昭老师团队共同整理张老的经验感到无比的荣幸，现将张老以“益气养阴，活血通络”治疗糖尿病性心脏病的经验总结如下：

1、病因病机辨证

糖尿病性心脏病：是指糖尿病患者所并发或伴发的心脏疾病，它是在糖、脂肪、蛋白质、碳水化合物及水电解质等代谢紊乱的基础上，以心脏、大血管、微血管、神经系统、心肌等损害为主要表现的一种病症。糖尿病性心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病性心肌病、糖尿病自主神经病变。发病时可诱发心律失常、心力衰竭、心源性休克、心功能不全、心脏肥大等疾病。

中医学中本无“糖尿病”“冠心病”之病名。现代医学根据其临床症状、体症，分别归属于“消渴”“胸痹”之范畴，两者多发生于中老年人。冠心病属于中医“胸痹”的范畴，病变部位主要在心，病机为心脉不通。“消渴”和“胸痹”两者虽然属于不同类型的疾病，但二者关系密切。综合有关“消渴”及“胸痹”的文献研究发现，“消渴”病机有转化为“胸痹”的规律，两病之间存在共同的病机特点及规律。张老指出：糖尿病性心脏病是消渴迁延日久，累及于心，心气阴亏虚，气虚运血无力致血瘀，阻滞脉络；或情志不遂，肝火亢盛，风火扰心；或肾阴不足，心火亢盛，心肾不交，或疾病日久心阴阳损伤或脾肾阳虚，或肺通调失职，水湿内停，脉络受阻；甚或阴损及阳，阴阳离决，危及生命；久病入络致瘀，瘀血痹阻心脉贯穿本病的始终^[1]。

2、辨主证和兼证及本虚标实

主证：以“消渴”为主，尤其是表现为多饮、多尿、多食和体重减轻等“三多一少”为主要症状的代谢紊乱的症候群。兼证：据五脏受累程度，其表现有所不同，如《灵枢经·本脏》篇有“心脆则善病消瘅热中，肺脆则苦病消瘅易伤······肝脆则善病消瘅易伤······脾脆则善病消瘅易伤······肾脆则善病消瘅易伤”的记载^[2]。以“胸痹”为主的心脏病症状 ：①心慌气短；②胸痛或心绞痛；③无力、疲劳、失眠或嗜睡；④休息时心动过速；⑤无痛性心肌梗死；⑥直立性低血压；⑦猝死。特别提示：急性期发作辨证或治疗时均依“急则治标缓则之本”，的大原则进行辨证或论治。因为心脏属于 “五大脏之一”在人体内具有重要功能所决定。病情稳定时以主证和兼证全面辨证，糖尿病性心脏病的辨证必须辨虚实夹杂的证型，因为它会给治疗提供依据。本虚：气阴两虚为本，在发病的早期可见到津伤化燥，血虚失润，如出现：五心烦热、咽干口燥、心悸少寐、眼干头晕、气短乏力、倦怠、消瘦，舌红少苔，脉细数。在疾病的中晚期还会出现自汗盗汗、畏风发热、面色愰白，唇舌淡紫、苔薄少津，脉虚无力，一派阴阳两虚的症候。标实：瘀血阻滞为表实之症。在阴虚和气虚的基础上，阴虚生内热，炼液生瘀血、气虚推动无力便生痰湿，所以瘀血或痰湿既是病理产物，又是消渴导致胸痹的中心环节。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦滑或细数或脉结代。

3、合理辨证，独特施治

张老在糖尿病性心脏病的辨证中，当辨清主证及兼证，实证及虚证时，他认为主证多见于气阴双亏^[3]，兼证多见于瘀血内阻，所以治疗以“益气养阴，活血通络”为治疗大法。防犯“虚虚实实之戒”^[4]，但不能局限于此大法，应该在此基础上根据不同的兼证如：心肾亏虚，心肝亏虚，心胃亏虚等，采取心肾同治，心肝同治，心胃同治给予不同的加减用药来灵活治疗，使虚者补之，结者散之，不通者调之来达到“急着治标，缓者之本”使消渴兼胸痹之症渐而康复。

4、验案举例

患者刘某某，女，61岁，退休。就诊时间：2008. 08 .20。患者以“阵发性胸闷、心慌2年，加重1周”为主诉。现病史：患者1998年确诊为“2型糖尿病”，曾间断口服二甲双胍片、格列齐特缓释片，于2004年因血糖控制不良改为皮下注射甘舒霖30R控制血糖，现血糖平稳。患者高血压病史20余年，长期口服非洛地平片，血压波动在125-140/75-85mmHg。2006年情绪不佳及劳累后出现胸闷、心慌、气短，休息后症状缓解。今年7月于外院行冠状动脉造影示：CXII开口处狭窄50%。入院时症见：阵发性胸闷、心慌、气短，轻度口干喜饮，乏力倦怠，视力模糊，偶有头晕，睡眠一般，夜尿2次，大便干燥。查体：血压120/80mmHg,听诊：律齐，心率72次/分，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌暗红，有瘀斑，苔白，脉沉细。辅助检查：十二导联心电图：T波改变。空腹血糖：8.0mmoI/L,餐后2小时10.8mmoI/L。中医诊断：胸痹，证候：气阴两虚，心血瘀阻。西医诊断：糖尿病合并冠心病。治法：益气养阴活血通。处方：柴胡12g、郁金12g、太子参15g、麦冬12g、五味子12g、芦根12石斛12g、丹参12g、红花12g、桑寄生12g、怀牛膝12g、鸡内金12g、砂仁10g^（后下）夏枯草12g、玄参12g。7剂，水煎取汁400ml,分早晚温服，日1剂。复诊，按病情加减用药：口干喜饮，咽燥，去芦根、桑寄生、怀牛膝、加生石膏15g,知母10g,天花粉15g  ；胸闷、胸痛明显，去芦根、石斛。玄参，加元胡索12-15g ，全瓜蒌12g,佛手12g,身困倦怠、思卧，去夏枯草、玄参，加山药15g,苍白术各12g,石菖蒲12g,头晕、少寐，去芦根、石斛加天麻12g,钩藤12g,泽泻12g,煅牡蛎20g;微寒肢冷，手足欠温，去芦根、石斛，夏枯草，玄参，加巴戟天12  仙茅12，桂枝6-9  。随症加减化裁连续用药约1个月，患者临床症状明显好转，口干喜饮，乏力倦怠症状消失，阵发性胸闷、心慌较少发作，偶有头晕，睡眠改善，二便调畅。继续随症加减治疗1年余，患者血糖稳定，空腹血糖5-7mmoI/L,餐后2小时血糖7-11mmoI/L糖化血红蛋白7.1%；十二导联心电图示：部分T波异常改变。2010年5月行心脏CT检查示：右冠2段管壁不规则增厚，管腔狭窄约10%-20%；左主干显示正常；前降支中段管壁增厚欠规则，第1、2对角支及间隔支未见异常；回旋支起始软斑，管腔狭窄约20%-30%，13段管壁欠规则，顿缘支未见异常。

5、结 语：

张老认为糖尿病性心脏病中医辨证为：消渴病、胸痹，证属：气阴两虚，脉络瘀阻。依据多年的临床经验给以“益气养阴，行气活血”疗效显著。张老指出：气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故多用柴胡、郁金为主药，与生麦散的变方共为君药，起到益气养阴，疏肝行气的功效；另配伍芦根，石斛养阴生津，丹参、红花均为心、肝经，活血化瘀，通调经脉，此4味共为臣药；桑寄生、怀牛膝滋补肝肾，与丹参、红花为伍兼活血祛瘀，通经活络之功；鸡内金、砂仁运脾健胃，行气化湿；夏枯草、玄参清泄肝火，共为佐使。诸药配伍，标本兼治，故获良效^[5]。从现代药理学来看：柴胡：降高血脂，高胆固醇。郁金：可降低主动脉，冠状动脉及分支动脉内膜粥样硬化斑块形成及脂质沉积的作用。太子参、麦冬具有：提高心肌收缩力增加冠脉血流量及心输出量，抗心律失常，消除心律不齐。五味子：可改善心脏功能，调节血压。芦根、石斛：可降血糖，降血压，降血脂，增强胰岛素活性。丹参、红花均可扩张冠脉，缓解血管痉挛，增加冠脉血流量。桑寄生、怀牛膝：扩张血管，降压，利尿。鸡内金、砂仁：可加强胃动力帮助消化，提高免疫力。夏枯草、玄参可扩张冠脉，降血压，降血脂，改善血液流变学。此方不管从中医的辨证论治还是西医的药理都能起到降血糖，改善心肌供血的作用。

参考文献

[1]. 苏建，梁君昭.梁君昭教授从痰瘀治疗胸痹心痛病经验[J].中西医结合心血管病杂志，2017，15（12）:1531-1532.

[2]. 杨国春，张素清.张素清主任医师三焦分治消渴病经验[J].陕西中医杂志，2013，34（9）:12081-1209.

[3]. 赵瑜飞，张素清治心系病临证经验[J].中国中医药报，2016，05,30，,04版学术与临床:1-2.

[4]. 梁君昭，赵琨，刘文江，郝伟，马振，杨国春[J].中国中医急症，2012，21,（7）:1070-1071.

[5]. 杨国春，马振，张素清，张素清应用补通结合法治疗糖尿病性心脏病经验[J].陕西中医杂志，2011，32（1）:71-72.